吳路路，王瑞亞，蘇 林，馮 靜

(1.河北北方學(xué)院 研究生院, 河北 張家口 075000; 2.河北醫(yī)科大學(xué) 研究生院，河北 石家莊 050011；3.河北省人民醫(yī)院 產(chǎn)科，河北 石家莊 050051)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指孕前未診斷為糖尿病的女性在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)糖代謝異常，是妊娠期最常見的代謝并發(fā)癥[1]。GDM不僅可導(dǎo)致各種不良妊娠結(jié)局，甚至可增加孕婦發(fā)展為2型糖尿病與遠期心血管疾病的風(fēng)險。研究表明GDM合并巨大兒的發(fā)生率為25%～42%[2]，巨大兒可導(dǎo)致產(chǎn)道裂傷、難產(chǎn)、新生兒低血糖、膀胱子宮破裂等妊娠危險事件。胰島素抵抗(insulin resistance, IR)是導(dǎo)致糖脂代謝紊亂的重要病理機制，在GDM發(fā)展中起重要作用。研究表明甘油三酯葡萄糖(triglyceride gluscose, TyG)指數(shù)作為一種可以反映機體IR程度的指標(biāo)，對于機體胰島素敏感性具有一定的預(yù)測價值[3]。本研究采用回顧性研究，分析孕前TyG指數(shù)、孕期增重與對GDM患者分娩巨大兒的預(yù)測價值，以期為早期識別GDM高危患者、降低巨大兒發(fā)生率，改善妊娠不良結(jié)局提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2020年06月1日-2022年01月31日就診于河北省人民醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩且確診為GDM的孕產(chǎn)婦共476例為研究對象。將新生兒出生體重≥4 000 g定義為巨大兒[4]，根據(jù)新生兒體重，分為巨大兒組(124例)和非巨大兒組(352例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕前及產(chǎn)檢資料完整；②單胎妊娠且分娩者；③符合美國糖尿病學(xué)會2022年推薦的GDM相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非單胎妊娠；②妊娠前已確診1型或2型糖尿病者；③3個月內(nèi)服用過影響血糖血脂代謝類藥物；④甲狀腺功能亢進患者、惡性腫瘤患者及嚴重肝腎功能不全者。

1.2相關(guān)臨床資料收集 收集GDM患者入院相關(guān)臨床資料，包括年齡、分娩孕周、孕前BMI、孕期增重、初孕、初產(chǎn)、舒張壓、收縮壓、靜息心率、孕期空腹血糖(FPG)最高值、糖化血紅蛋白、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，以妊娠前最近一次(3個月內(nèi))健康查體時所測定TG、FPG，并按照公式TyG index=LN[TG×FPG]/2[6]，計算孕前TyG指數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較 本研究共納入GDM患者476例，其中124例GDM患者分娩巨大兒。根據(jù)GDM患者是否分娩巨大兒將其分為巨大兒組(124例，26.1%)和非巨大兒組(352例，73.9%)。巨大兒組患者年齡、孕期增重及孕前TyG指數(shù)均高于非巨大兒組(P<0.05)。巨大兒組初孕及初產(chǎn)比例均低于非巨大兒組(P<0.05)。兩組在分娩孕周、孕前BMI、收縮壓、舒張壓、靜息心率、孕期空腹血糖最高值、糖化血紅蛋白、TC、TG、LDL-C、HDL-C差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2GDM患者分娩巨大兒的多因素Logistic回歸分析 以GDM患者是否分娩巨大兒作為因變量，以年齡、孕期增重、初孕、初產(chǎn)及孕前TyG指數(shù)為自變量，納入模型的因素均不存在多重共線性，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，孕期增重、孕前TyG指數(shù)是GDM患者分娩巨大兒的獨立影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3孕前TyG指數(shù)、孕期增重對GDM患者分娩巨大兒的預(yù)測價值 ROC曲線對GDM患者分娩巨大兒的預(yù)測價值分析結(jié)果顯示：孕前TyG指數(shù)(AUC：0.720，95%CI：0.672～0.768，P<0.01)，2.349作為孕前TyG指數(shù)最佳臨界值，敏感性為75.8%，特異性為59.1%。孕期增重(AUC：0.613，95%CI：0.554～0.672，P<0.01)，15.90作為孕期增重最佳臨界值，敏感性為33.1%，特異性為84.4%。兩者聯(lián)合預(yù)測因子(AUC：0.746，95%CI：0.699～0.794，P<0.01)更高，敏感性為91.9%，特異性為45.2%，對于GDM患者分娩巨大兒具有較好的預(yù)測價值。見圖1，表3。

圖1 孕期增重及孕前TyG指數(shù)預(yù)測GDM患者分娩巨大兒的ROC曲線

表3 孕前TyG指數(shù)、孕期增重及聯(lián)合預(yù)測因子與GDM患者分娩巨大兒的ROC分析結(jié)果

3 討 論

隨著人們生活水平提高，由于生育年齡延遲和肥胖等因素，GDM患病率一直呈上升趨勢。GDM患者同時合并先兆子癇、剖宮產(chǎn)和2型糖尿病的風(fēng)險明顯增加，分娩巨大兒及分娩時難產(chǎn)風(fēng)險增加[7]。此外，巨大兒可導(dǎo)致產(chǎn)道裂傷、難產(chǎn)、新生兒低血糖、膀胱子宮破裂等妊娠危險事件，且可影響新生兒各系統(tǒng)，進而影響其生長發(fā)育，增加肥胖、2型糖尿病等相關(guān)系統(tǒng)疾病發(fā)病率[8]。目前研究表明IR是導(dǎo)致GDM的原因，妊娠中期晚期IR升高與早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局相關(guān)，孕前BMI和孕期體重增加是發(fā)生IR的獨立危險因素[9]。研究顯示，孕前肥胖與剖宮產(chǎn)及巨大兒相關(guān)[7]。Li等[10]研究發(fā)現(xiàn)，IR與巨大兒和大胎齡兒的發(fā)生顯著相關(guān)，GDM引起的IR在胎兒過度生長中具有重要作用。GDM相關(guān)不良妊娠結(jié)局與母體高血糖和胎兒高胰島素血癥有關(guān)。IR可使胎兒的β細胞增生，加速β細胞刺激-分泌耦合機制的成熟，使胎兒胰腺產(chǎn)生高水平的胰島素，以應(yīng)對由葡萄糖過多流經(jīng)胎盤引起的胎兒高血糖癥，胎兒胰島素作為一種生長激素，促進胎兒生長和肥胖，高胰島素血癥和高血糖這兩種狀態(tài)的結(jié)合，引起胎兒脂肪和蛋白質(zhì)儲存增加，從而導(dǎo)致巨大兒的形成[11]。隨著妊娠前半期時妊娠反應(yīng)消失，母體所需能量不斷增加，飲食攝入量增多，若未注意飲食控制而使孕期體重增長過多，可導(dǎo)致胎兒骨質(zhì)超速生長，肝臟體積增大，皮下脂肪顯著增多，進一步導(dǎo)致巨大兒發(fā)生[12]。

正常血糖-高胰島素鉗夾試驗被認為是評估胰島素敏感性的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于方法繁瑣，且成本昂貴，無法應(yīng)用于臨床，TyG指數(shù)較胰島素抵抗穩(wěn)態(tài)模型(HOMA-IR)更有價值，可更準(zhǔn)確的預(yù)測IR，可用于評估代謝綜合征，研究表明孕前TyG指數(shù)升高與GDM患病風(fēng)險相關(guān)，可以用于早期識別GDM患者[13]。伊朗一項前瞻性研究，通過對954名妊娠婦女進行前瞻性隨訪直至產(chǎn)后，發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)對于伊朗女性患GDM和巨大兒發(fā)生具有良好的預(yù)測價值。一項薈萃分析顯示，TyG指數(shù)可獨立預(yù)測亞洲女性患GDM風(fēng)險[14]。據(jù)筆者所知，這是第一次有關(guān)妊娠前TyG與GDM患者分娩巨大兒相關(guān)性的報道，這為預(yù)防GDM患者分娩巨大兒進行早期干預(yù)提供了依據(jù)。本研究通過分析476例GDM患者孕前TyG指數(shù)及相關(guān)住院臨床資料，發(fā)現(xiàn)孕期增重、孕前TyG指數(shù)是GDM患者分娩巨大兒的獨立危險因素，根據(jù)ROC分析結(jié)果，孕前TyG指數(shù)聯(lián)合孕期增重具有更大的曲線下面積，表明其對于GDM患者分娩巨大兒具有較好的預(yù)測能力?？涸频萚15]研究顯示我國西北地區(qū)孕前低體重、正常體重、超重及肥胖孕婦的平均孕期體重增長均較高，建議孕期體重增長范圍分別控制在13～18 kg、13～18 kg及9～14 kg，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，孕前TyG指數(shù)聯(lián)合孕期增重對于GDM患者分娩巨大兒具有較好的預(yù)測價值，可用于早期篩選GDM患者，以減少巨大兒發(fā)生率，改善妊娠不良結(jié)局。TyG指數(shù)易得且計算簡便，具有較高的臨床實用性，二者聯(lián)合對于GDM患者分娩巨大兒早期快速評估提供了新方法。由于本研究存在樣本量有限、僅為單中心回顧性研究等局限性，還需前瞻性多中心臨床研究進一步研究。