沈天宇，柏 剛，陳 瑞，向治成，祝 昊，尚 暉

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院 a.脊柱外科；b.超聲科，湖北 十堰 442000)

腰椎管狹窄癥是一種由于椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔狹窄而導(dǎo)致神經(jīng)根和(或)馬尾神經(jīng)受到刺激或壓迫引起一系列臨床癥狀的疾病，主要由腰椎退行性改變引起，發(fā)病率隨著年齡的增加而增加[1]。神經(jīng)源性跛行是指站立或行走時(shí)臀部、大腿或小腿疼痛、痙攣，是退變性腰椎管狹窄癥的典型臨床特征，可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能減弱和生活質(zhì)量下降[2-3]。有研究表明，腰椎管狹窄癥的總體發(fā)病率為29%，而在60歲以上的人群中發(fā)病率為47%[4]。輕、中度腰椎管狹窄患者通過保守治療癥狀可得到不同程度的緩解，而對(duì)于重度狹窄患者，尤其是經(jīng)過3～6個(gè)月保守治療癥狀無明顯緩解甚至加重的患者，則需進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)[5-6]。退變性腰椎管狹窄癥的手術(shù)方法包括椎管減壓術(shù)、腰椎融合術(shù)和腰椎棘突間撐開器植入術(shù)，近年來由于外科技術(shù)的發(fā)展，脊柱微創(chuàng)逐漸成為脊柱外科的主流理念，其中脊柱內(nèi)鏡技術(shù)逐漸興起，已成為目前研究的熱點(diǎn)，包括經(jīng)皮內(nèi)鏡、顯微內(nèi)鏡、雙門內(nèi)鏡[7-8]。顯微內(nèi)鏡技術(shù)(MED)與單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)(UBE)被廣泛應(yīng)用于退變性腰椎管狹窄癥的治療，但作為一種新興技術(shù)，UBE的臨床效果、預(yù)后和安全性尚存較大爭(zhēng)議，近幾年全球?qū)W者通過臨床對(duì)照試驗(yàn)比較了兩者的臨床療效差異，但目前仍缺乏系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。因此本文全面收集了相關(guān)文獻(xiàn)，通過Meta分析比較兩種手術(shù)方法的有效性和安全性，旨在為臨床實(shí)踐提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 分別檢索 Pubmed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、萬方數(shù)據(jù)庫、CNKI、維普、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM)等數(shù)據(jù)庫中治療退變性腰椎管狹窄癥的相關(guān)中英文文獻(xiàn)，收集關(guān)于UBE與MED治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床對(duì)照研究，檢索時(shí)限為自建庫起至2021年6月。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞：“單側(cè)雙通道內(nèi)鏡”、“顯微內(nèi)鏡技術(shù)”、“椎間盤鏡”、“退變性”、“腰椎管狹窄癥”；英文數(shù)據(jù)庫檢索詞：“biportal endoscopic spinal surgery”，“unilateral biportal endoscopy”，“biportal endoscopic spinal surgery”，“microscopic decompression surgery”，“spinal stenosis”，“UBE”，“MED”，“BESS”，所有檢索均采用主題詞加自由詞的檢索方式。其他途徑獲得的文獻(xiàn)包括臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心已注冊(cè)的臨床試驗(yàn)項(xiàng)目。先通過文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，再通過閱讀全文確定納入的文獻(xiàn)，對(duì)于無法獲取全文和研究數(shù)據(jù)部分缺失的文獻(xiàn)與作者聯(lián)系，盡量增加納入的文獻(xiàn)數(shù)量。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①國內(nèi)外公開發(fā)行的期刊收納的臨床對(duì)照研究文獻(xiàn)，且數(shù)據(jù)資料完整；②文獻(xiàn)報(bào)道研究對(duì)象為單節(jié)段腰椎管狹窄癥的患者，癥狀、體征和影像學(xué)檢查相符，診斷明確，且經(jīng)過規(guī)范的保守治療后癥狀未見明顯改善；③干預(yù)措施為UBE與MED相互對(duì)照；④觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腰腿痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)分、術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù) (ODI)、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后硬膜擴(kuò)張程度等。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者伴有腰椎滑脫、腰椎側(cè)凸、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱腫瘤、骨折或神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；②既往有同一節(jié)段腰椎手術(shù)史；③重要數(shù)據(jù)缺失且無法通過聯(lián)系作者獲得、干預(yù)措施不一致；④非臨床研究、重復(fù)研究。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩名研究人員獨(dú)立閱讀所有檢索到的文獻(xiàn)，根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選與數(shù)據(jù)提取，如果存在爭(zhēng)議，再通過協(xié)商或交由第3名研究員閱讀全文后仲裁決定[9]。納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[10]進(jìn)行：①隨機(jī)分配方法是否正確；②分配隱藏方法是否正確；③研究者及受試者實(shí)施盲法情況；④結(jié)果評(píng)價(jià)盲法情況；⑤是否報(bào)道失訪及退出試驗(yàn)人數(shù)、原因及處理；⑥發(fā)表偏倚分析；⑦其他偏倚。納入的非RCT研究質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的NOS (the Newcastle-Ottawa Scale)量表進(jìn)行。所有文獻(xiàn)評(píng)價(jià)過程中隱藏作者姓名、單位、期刊名稱等相關(guān)信息，對(duì)于評(píng)分不一致的文獻(xiàn)，交由第3名研究員進(jìn)行評(píng)估，并通過討論達(dá)成一致。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用RevMan 5.4軟件和Stata 15.1軟件對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)均方差(SMD)表示，計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)表示，應(yīng)用95%置信區(qū)間(CI)表示各效應(yīng)量。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)研究結(jié)果的異質(zhì)性，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為α=0.1。若P≥0.1，I2≤50%，則說明研究間存在同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。若P<0.1，I2>50%，說明研究間存在異質(zhì)性的可能性較高，采用敏感性分析判斷異質(zhì)性來源，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行亞組分析，若仍不能確定異質(zhì)性的來源，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)于發(fā)表偏倚，采用Egger’s檢驗(yàn)、Begg’s檢驗(yàn)和漏斗圖對(duì)各個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，P>0.05可判定存在發(fā)表偏倚的可能性小。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果與質(zhì)量分析 初篩獲得179篇文獻(xiàn)，經(jīng)過閱讀標(biāo)題、摘要、全文，最終納入10篇相關(guān)文獻(xiàn)[11-20]，英文文獻(xiàn)9篇，中文文獻(xiàn)1篇(圖1)。其中RCT 3篇[12, 17, 20]，隊(duì)列研究7篇[11, 13-16, 18-19]，納入的UBE組407例，MED組473例。所有文獻(xiàn)均獲得完整全文，無數(shù)據(jù)缺失、報(bào)告結(jié)果、其他偏倚來源，見表1及圖2。

圖1 篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的主要特征

圖2 納入RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1手術(shù)時(shí)間 8篇文獻(xiàn)報(bào)告了手術(shù)時(shí)間，由于Aygun等[12]的相關(guān)研究數(shù)據(jù)整合提取困難，最終共7篇[14-20]文獻(xiàn)納入分析，共納入患者614例，其中UBE組273例，MED組341例。異質(zhì)性檢驗(yàn)(P<0.01，I2=94%)顯示兩組間異質(zhì)性較高，采用敏感性分析探究其異質(zhì)性的來源：首先依次排除單個(gè)納入文獻(xiàn)，將剩余文獻(xiàn)再進(jìn)行合并，結(jié)果顯示其異質(zhì)性仍較高。其次將其改變?yōu)殡S機(jī)效應(yīng)模型，異質(zhì)性仍高。再根據(jù)文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間進(jìn)行亞組分析，將納入文獻(xiàn)以2019年為界限把文獻(xiàn)分為兩組，目的是排除手術(shù)設(shè)備的影響，分析各組異質(zhì)性并進(jìn)行合并，結(jié)果顯示異質(zhì)性較高(P<0.01，I2=94%)，再將文獻(xiàn)以研究設(shè)計(jì)類型分為RCT組和非RCT組，以排除研究類型的影響，合并后結(jié)果顯示異質(zhì)性仍較高(P<0.01，I2=95%)，最終采用隨機(jī)效應(yīng)模型，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.11，95%CI(-7.64, 3.41)，P=0.45]。見圖3。

圖3 兩組手術(shù)時(shí)間比較

2.2.2失血量 4篇文獻(xiàn)報(bào)告了術(shù)中失血量，由于Aygun等[12]的相關(guān)研究數(shù)據(jù)整合提取困難，最終共3篇文獻(xiàn)納入分析[11, 17-18]，共納入患者169例，其中UBE組84例，MED組85例。各研究間異質(zhì)性較高(P<0.1，I2=98%)，采用上述方法探究異質(zhì)性來源，異質(zhì)性仍較高，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-26.43，95%CI(-55.15, 2.29)，P=0.07]。見圖4。

圖4 兩組術(shù)中失血量比較

2.2.3末次腰痛VAS評(píng)分 6篇文獻(xiàn)報(bào)告了末次隨訪時(shí)腰痛VAS評(píng)分[13-16, 19-20]，共納入557例患者，UBE組246例，MED組311例。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.73，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.18，95%CI(-0.31，-0.05)，P=0.006]，提示UBE組末次腰痛VAS評(píng)分較低，即對(duì)腰痛的改善優(yōu)于MED組。見圖5。

圖5 兩組末次腰痛VAS評(píng)分比較

2.2.4末次腿痛VAS評(píng)分 6篇文獻(xiàn)報(bào)告了末次隨訪時(shí)腿痛VAS評(píng)分[13-16, 19-20]，共納入患者557例，UBE組246例，MED組311例。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.41，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.15，95%CI(-0.27，-0.04)，P=0.008]，提示UBE組末次隨訪時(shí)腿痛VAS評(píng)分較低，UBE對(duì)于腿痛的改善優(yōu)于MED。見圖6。

圖6 兩組末次腿痛VAS評(píng)分比較

2.2.5末次隨訪ODI評(píng)分 7篇文獻(xiàn)報(bào)告了末次隨訪時(shí)的ODI評(píng)分[11, 14-16, 18-20]，共納入患者599例，其中UBE組263例，MED組336例。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.69，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.34，95%CI(-1.04, 0.36)，P=0.34]，說明UBE組與MED組末次ODI相似。見圖7。

圖7 兩組末次ODI評(píng)分比較

2.2.6并發(fā)癥發(fā)生率 共10篇文獻(xiàn)報(bào)告了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[11-20]，共納入880例患者，UBE組407例，MED組473例。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.94，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.54，95%CI(0.31，0.94)，P=0.03]，說明UBE組并發(fā)癥發(fā)生率小于MED組。見圖8。

圖8 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2.7術(shù)后硬膜擴(kuò)張 共3篇文獻(xiàn)報(bào)告了術(shù)后硬膜擴(kuò)張[14-15, 18]，共納入患者218例，UBE組113例，MED組105例。各研究間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.42，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.27，95%CI(-19.30, 16.77)，P=0.89]，即UBE組和MED組術(shù)后硬膜擴(kuò)張相似。見圖9。

圖9 兩組術(shù)后硬膜擴(kuò)張比較

2.3發(fā)表偏倚 此次共納入10項(xiàng)研究，以術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為例分析發(fā)表偏倚?？梢娐┒穲D分布基本對(duì)稱，Egger’s檢驗(yàn)結(jié)果P=0.480(>0.1)；進(jìn)一步Begg’s檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.876(>0.1)，提示本研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小(圖10)。

圖10 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

退變性腰椎管狹窄癥的手術(shù)方式隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展逐漸傾向于微創(chuàng)的方式，MED作為傳統(tǒng)手術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)的結(jié)合，其優(yōu)勢(shì)在于操作本質(zhì)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同，但相較于開放手術(shù)顯著縮小了手術(shù)切口，減少了出血量，同時(shí)由于其減少了肌肉和韌帶的破壞，最大程度地保留了脊柱的完整結(jié)構(gòu)，故對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響較小，患者術(shù)后腰背部疼痛減少，恢復(fù)更快[21-23]。而雙門內(nèi)鏡技術(shù)，亦稱為單邊雙通道內(nèi)鏡技術(shù)或UBE技術(shù)，作為一種出現(xiàn)較早，興起較晚的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，近幾年才逐漸走進(jìn)國內(nèi)外脊柱外科醫(yī)生的視野。UBE具有觀察通道和操作通道兩個(gè)獨(dú)立通道，觀察通道常使用0°或30°關(guān)節(jié)鏡，操作通道可使用常規(guī)手術(shù)器械，具有操作靈活、視野開闊、對(duì)側(cè)減壓徹底等特點(diǎn)[11, 24-26]。但作為一種新興技術(shù)，UBE的有效性和安全性尚待考證，目前國內(nèi)外學(xué)者已發(fā)表許多關(guān)于UBE的臨床對(duì)照試驗(yàn)，但缺乏系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。此次研究全面、系統(tǒng)的收集了國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，并篩選出高質(zhì)量文獻(xiàn)，應(yīng)用Meta分析方法合并分析數(shù)據(jù)，以期為臨床決策提供更可靠的參考。

本文共納入10篇文獻(xiàn)，包括9篇英文文獻(xiàn)、1篇中文文獻(xiàn)，其中還包括3篇高質(zhì)量RCT，均為單節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥患者。本次薈萃分析結(jié)果表明：兩種手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后ODI評(píng)分和術(shù)后硬膜擴(kuò)張程度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種手術(shù)方式都具有出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)減壓徹底的優(yōu)點(diǎn)，與Wang等[27]的研究結(jié)果一致。在并發(fā)癥發(fā)生率方面MED優(yōu)于UBE，Kim等[28]認(rèn)為很多因素都可能導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，如操作技術(shù)生疏、水壓過大、術(shù)中止血不徹底等。在術(shù)后VAS評(píng)分改善方面UBE優(yōu)于MED，6篇文獻(xiàn)提到術(shù)后VAS評(píng)分改善情況且無異質(zhì)性，提示UBE在術(shù)后VAS評(píng)分改善效果上優(yōu)于MED，此外Hong等[29]認(rèn)為UBE的水通道建立以及熟練度對(duì)手術(shù)效果及并發(fā)癥的發(fā)生有重要影響。

本研究的局限性主要有：①UBE作為一種新興技術(shù)，目前相關(guān)文獻(xiàn)較少，導(dǎo)致此次Meta分析納入的RCT樣本量較小，可能會(huì)降低Meta分析結(jié)果的可信度；②部分指標(biāo)雖然使用了隨機(jī)效應(yīng)模型來平衡各研究間異質(zhì)性，但仍會(huì)對(duì)結(jié)論準(zhǔn)確性產(chǎn)生一定影響；③納入文獻(xiàn)的隨訪時(shí)間為6～31個(gè)月不等，使本次研究評(píng)價(jià)末次隨訪指標(biāo)可能出現(xiàn)差異；④本文描述的兩種技術(shù)可能包含多種術(shù)式，未加以區(qū)分，可能會(huì)增加文章偏倚。期待未來出現(xiàn)更多具有標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)指標(biāo)的RCT，在多中心、大樣本的分析下得出更可靠的結(jié)論。