彭奇彪

（長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙 410000）

急性肺栓塞是一種臨床常見的呼吸系統(tǒng)危重癥，該病病因較為明確，栓子進(jìn)入患者肺循環(huán)后阻塞肺部動(dòng)脈及其分支，引發(fā)呼吸困難、氣促、胸痛等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡[1]。臨床上多采用低分子肝素鈉治療急性肺栓塞，該藥能抑制凝血酶作用、輔助溶血栓，常與阿司匹林、利伐沙班、華法林等抗凝藥物序貫使用，在治療初期給予患者靜脈注射給藥，待其病情穩(wěn)定后，改為口服藥物治療[2]。華法林屬于香豆素類抗凝劑，能對(duì)抗維生素K，抑制凝血因子合成；利伐沙班在臨床上應(yīng)用較為廣泛，該藥能選擇性阻斷Xa因子凝血途徑，預(yù)防深靜脈血栓及肺栓塞形成[3]。但這兩種藥物在對(duì)炎性因子及凝血功能的影響上仍存在一定爭(zhēng)議，基于此，本研究通過對(duì)76例患者進(jìn)行治療，旨在探討其對(duì)臨床療效、炎性因子、凝血功能指標(biāo)、不良反應(yīng)發(fā)生率的影響，結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月～2020年8月我院收治的76例急性肺栓塞患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組與對(duì)照組各38例。觀察組男17例，女21例，年齡23～76（58.93±6.72）歲，發(fā)病時(shí)間8～16（11.15±1.37）h，肺動(dòng)脈收縮壓32～73（53.26±7.81）mm Hg，其中呼吸困難28例、低熱19例、胸腔積液21例、胸痛26例；合并冠心病16例、糖尿病20例、下肢動(dòng)脈閉 塞2例；對(duì) 照 組 男18例，女20例，年 齡24～77（58.87±6.76）歲，發(fā)病時(shí)間7～17（11.19±1.38）h，肺動(dòng)脈收縮壓31～75（53.29±7.85）mm Hg，其中呼吸困難26例、低熱20例、胸腔積液22例、胸痛28例、合并冠心病14例、糖尿病21例、下肢動(dòng)脈閉塞3例。兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(shí)（2015）》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀為呼吸困難、胸痛、暈厥和（或）咯血等，出現(xiàn)心率加快（＞90次/min）、呼吸頻率增加（＞20次/min）、血壓下降、紫紺等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部X射線、CT肺動(dòng)脈造影確診為急性肺栓塞；②患者年齡18～80歲；③研究開展前未接受相關(guān)抗凝治療；④知情且對(duì)本研究無異議，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者；②合并惡性腫瘤者；③合并精神疾病、認(rèn)知功能障礙者；④合并肺部感染、血液系統(tǒng)疾病、肺動(dòng)脈高壓者；⑤對(duì)本研究所用藥物過敏或存在禁忌癥者。

1.5 方法 觀察組序貫低分子肝素聯(lián)合利伐沙班治療，低分子肝素鈉注射液（南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公 司，國 藥 準(zhǔn) 字H19990217，規(guī) 格：0.5mL：2500AXaIU）皮下注射6000IU，1次/12h，患者國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞2后2d停用低分子肝素，改為利伐沙班片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180075，規(guī)格：10mg×5片）口服20mg/次，1次/d，持續(xù)服用利伐沙班片3個(gè)月。對(duì)照組給予低分子肝素序貫華法林治療，低分子肝素用量同觀察組，INR＞2后2d停用低分子肝素，改為華法林鈉片（上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100673，規(guī)格：3mg×100片）口服2.5mg/次，1次/d，持續(xù)服用華法林鈉片3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)①臨床療效：按照《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[5]制定臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，患者癥狀基本消失，肺動(dòng)脈收縮壓下降＞30mm Hg，判定為顯效；癥狀明顯改善，肺動(dòng)脈收縮壓下降10～30mm Hg，判定為有效；癥狀及肺動(dòng)脈收縮壓無明顯改善，判定為無效。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。②炎性因子：抽取患者空腹靜脈血5mL，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-10（IL-10）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。③抽取患者空腹靜脈血5mL，使用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）水平。④不良反應(yīng)發(fā)生率：比較兩組惡心嘔吐、牙齦出血、消化道出血發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 觀察組總有效率為92.11%，對(duì)照組總有效率為71.05%；兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（?，ˉR，P）

2.2 炎性因子比較 治療前，兩組患者的IL-10、CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的IL-10、CRP水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后的IL-10、CRP水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后炎性因子比較（±s）

表2 兩組患者治療前后炎性因子比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

?

2.3 凝血功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的PT、APTT、FIB指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的PT、APTT指標(biāo)均較治療前延長(zhǎng)（P＜0.05），F(xiàn)IB水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組治療后的PT、APTT指標(biāo)顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），F(xiàn)IB水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

?

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較（?，P）

3 討論

急性肺栓塞在臨床上較為常見，其誘因較多，游離脂肪、氣泡、羊水等物質(zhì)均可導(dǎo)致急性肺栓塞，患者肺動(dòng)脈被內(nèi)源性或外源性栓子堵塞，導(dǎo)致其肺循環(huán)、呼吸功能出現(xiàn)障礙，出現(xiàn)呼吸困難、氣促、發(fā)熱、胸痛等癥狀。該病死亡率較高，若不及時(shí)采取抗凝及溶栓治療，可引發(fā)休克、低血壓等并發(fā)癥[6]。

目前，臨床多常用低分子肝素鈉序貫治療，低分子肝素鈉屬于肝素低分子衍生物，該藥可抑制凝血活性因子Xa及凝血酶，進(jìn)而發(fā)揮持續(xù)抗凝作用、減少血栓形成，能夠使急性肺栓塞患者臨床癥狀得到有效緩解。低分子肝素鈉出血風(fēng)險(xiǎn)較小、起效快，但部分患者使用后出現(xiàn)血小板減少現(xiàn)象。序貫治療可根據(jù)患者具體病情采取靜脈注射與口服藥物轉(zhuǎn)換的治療方式，其能減少輸液相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生、縮短患者住院時(shí)間。而華法林屬于香豆素類抗凝劑，能對(duì)抗維生素K，抑制凝血因子合成，進(jìn)而改善急性肺栓塞患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，加快其肺功能恢復(fù)，且該藥價(jià)格便宜、作用時(shí)間長(zhǎng)，但起效慢、不良反應(yīng)多[7]。將低分子肝素鈉序貫華法林使用，可增強(qiáng)抗凝效果，延長(zhǎng)作用時(shí)間，但仍存在療效不理想的問題。

利伐沙班是一種新型抗凝藥，屬于Xa因子抑制劑，該藥能通過外源性及內(nèi)源性途徑活化X因子，并選擇性阻斷Xa因子的活性位點(diǎn)，達(dá)成抗凝、促FIB溶解作用，還能抑制血小板釋放及聚集，預(yù)防血栓形成[8]。利伐沙班口服后吸收較快，且不受就餐時(shí)間影響，該藥主要通過腎臟及糞便途徑排出，不易產(chǎn)生藥物積蓄作用，能有效提高用藥安全性[9]。利伐沙班具有吸收快、起效快、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，但使用不當(dāng)時(shí)可導(dǎo)致出血、胎兒畸形。將利伐沙班與低分子肝素鈉序貫使用，能增大抗凝作用，改善急性肺栓塞患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂，使其肺動(dòng)脈內(nèi)血栓得到有效清除，進(jìn)而提高急性肺栓塞患者肺組織血流灌注，改善肺栓塞癥狀[10]。從本研究結(jié)果可知，在治療總有效率上，觀察組明顯高于對(duì)照組，這表明低分子肝素鈉序貫利伐沙班的臨床療效比華法林更好，可幫助患者改善臨床癥狀、恢復(fù)肺循環(huán)。

IL-10可參與炎癥及免疫抑制，促進(jìn)B細(xì)胞增殖分化，其對(duì)白細(xì)胞介素-2等細(xì)胞因子的合成有顯著抑制作用，急性肺栓塞患者肺組織中存在缺血、缺氧現(xiàn)象，可導(dǎo)致IL-10大量合成及分泌，出現(xiàn)水平異常偏高現(xiàn)象；急性肺栓塞患者部分肺組織壞死，機(jī)體為清除壞死、凋亡的組織細(xì)胞，會(huì)大量釋放CRP，導(dǎo)致其水平含量升高[11]。本研究結(jié)果中，在IL-10、CRP水平上，觀察組明顯低于對(duì)照組，究其原因是由于低分子肝素鈉序貫利伐沙班能消除患者肺動(dòng)脈栓塞，加快肺組織血流速度，進(jìn)而改善局部微循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)。PT、APTT均為評(píng)估患者凝血功能的重要指標(biāo)，其時(shí)間越長(zhǎng)，則患者血液凝固所需時(shí)間越久；FIB是一種凝血因子，主要由肝細(xì)胞合成，該物質(zhì)可促使血液凝結(jié)成塊[12]。從本研究結(jié)果可知，觀察組PT、APTT明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，F(xiàn)IB水平明顯低于對(duì)照組，究其原因是由于低分子肝素鈉序貫利伐沙班具有較好抗凝作用，能延長(zhǎng)患者凝血時(shí)間，抑制血栓形成。此外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，究其原因是由于低分子肝素鈉序貫利伐沙班代謝速度較快，即使經(jīng)過多次給藥也不易出現(xiàn)藥物積蓄現(xiàn)象，可有效避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，在急性肺栓塞患者的治療過程中，低分子肝素鈉序貫利伐沙班治療的臨床療效明顯高于華法林，可調(diào)節(jié)患者炎性因子水平，改善凝血功能，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣，但本研究所用樣本量相對(duì)較少、研究時(shí)間較短，在以后的研究中將采用大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)進(jìn)行研究。