彭秋婷，葉鑫璇，王安森

（深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院，廣東深圳 518000）

任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練是一種無創(chuàng)性、新型的訓(xùn)練模式，可使患者由被動(dòng)性訓(xùn)練轉(zhuǎn)為主動(dòng)性訓(xùn)練，提升患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)能力及其積極性，在臨床改善患者肢體能力的過程中，起到了極大的作用[1]。近年任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練常應(yīng)用于腦卒中、腦外傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的肢體訓(xùn)練中，取得了較為顯著的療效，進(jìn)行手部訓(xùn)練提升手實(shí)用能力主要是從訓(xùn)練手部觸覺展開，通過手對(duì)物體的性質(zhì)及位置進(jìn)行感覺，進(jìn)而調(diào)節(jié)其與環(huán)境的關(guān)系。上肢周圍神經(jīng)損傷發(fā)生一般由上肢周圍神經(jīng)干或其他分支受到外力所致，常見損傷神經(jīng)有尺神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、臂叢神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷等。導(dǎo)致上肢周圍神經(jīng)損傷的原因主要包括缺血性損傷、壓迫性損傷、燒傷、切割傷、手術(shù)誤傷、注射性損傷、中毒感染等因素。針對(duì)上肢周圍神經(jīng)損傷，臨床常采用物理因子治療、中醫(yī)傳統(tǒng)治療、運(yùn)動(dòng)療法、感覺訓(xùn)練、作業(yè)療法、支具矯正等。治療及訓(xùn)練過程中，臨床常采用單純肌電生物反饋進(jìn)行干預(yù)，但在此過程中，無法針對(duì)性的訓(xùn)練患者日常動(dòng)作，同時(shí)使其抓握實(shí)物的能力及感覺功能被忽視，因此，療效受限，患者肢體能力恢復(fù)周期長(zhǎng)，效果不夠顯著[2]。因此本研究主要討論了任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)上肢周圍神經(jīng)損傷患者的手功能及肌電圖的影響，詳細(xì)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年12月-2020年12月收治的122例因上肢周圍神經(jīng)損傷而誘發(fā)的手功能障礙患者，行計(jì)算機(jī)分組，對(duì)照組（n=61）、試驗(yàn)組（n=61）。試驗(yàn)組男26例、女35例，平均年齡29～76（46.56±2.26）歲，平均病程4～6（4.56±0.52）個(gè)月。對(duì)照組男33例、女28例，平均年齡30～77（47.32±2.15）歲，平均病程3～6（4.62±0.54）月。損傷神經(jīng)包括橈神經(jīng)及正中神經(jīng)，試驗(yàn)組、對(duì)照組橈神經(jīng)損傷分別10例、11例，正中神經(jīng)損傷分別7例、6例。兩組患者基線資料無明顯差異（P＞0.05），基線資料見表1。

表1 兩組患者基線資料（n=61）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①影像學(xué)檢查確診為上肢周圍神經(jīng)損傷（肌肉組織萎縮并被纖維組織所代替的病理性改變）；②均存在不同程度上肢周圍神經(jīng)損傷手功能障礙[3]（具備3項(xiàng)及以上：麻木、觸電樣、乏力、肌肉萎縮、灼燒樣疼痛、腱反應(yīng)減弱或消失、感覺減退、感覺過敏）；③病程均≥3個(gè)月；④存在腱反應(yīng)減弱或消失、觸電樣、乏力、麻木、灼燒、肌肉萎縮等兩項(xiàng)以上癥狀；⑤均存在外傷史或壓迫史。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①伴隨多器官神經(jīng)損傷者；②存在認(rèn)知障礙者；③完好性神經(jīng)損傷者；④心臟起搏器安裝治療者。

1.4治療方法兩組患者均實(shí)施常規(guī)治療及訓(xùn)練，每日需口服甲鈷胺，每次服用0.5mg，每日3次，訓(xùn)練主要以關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練為主，具體：緩慢、輕柔的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，2次/d，關(guān)節(jié)活動(dòng)10～20遍/次；固定位置肌肉的等長(zhǎng)收縮，2～3次/d，5～10min；進(jìn)行局部關(guān)節(jié)的按摩。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上增加運(yùn)動(dòng)任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，具體如下：進(jìn)行運(yùn)動(dòng)任務(wù)設(shè)定之前，需針對(duì)患者的情況進(jìn)行了解，將設(shè)定的任務(wù)由易到難指導(dǎo)患者展開。首先，為減低手部神經(jīng)的應(yīng)激反應(yīng)，在訓(xùn)練之前，可利用軟硬適中的毛刷刺激橈神經(jīng)及正中神經(jīng)，可按照由近及遠(yuǎn)、睜眼-閉眼、健肢-患肢的方式進(jìn)行由弱-強(qiáng)的刺激，時(shí)間以5-10min為宜；其次，根據(jù)視頻展開手指操練習(xí)，在此階段中，使患者手指關(guān)節(jié)得到最大的屈曲及牽伸，同時(shí)進(jìn)行肢體協(xié)調(diào)練習(xí)，可通過梳頭發(fā)、手握杯子、喝水等練習(xí)，保持每個(gè)動(dòng)作3-5s，休息3-5s后，重復(fù)動(dòng)作，時(shí)間控制在8min左右；最后，針對(duì)患者的實(shí)際情況制定針對(duì)性、個(gè)性化任務(wù)，確定患者的神經(jīng)損傷范圍為患者制定主動(dòng)、被動(dòng)的任務(wù)模式，由簡(jiǎn)到繁、由輕到重，逐漸增加運(yùn)動(dòng)的難度性，時(shí)間控制在20min左右。兩組患者均連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 手功能評(píng)估，主要通過《手功能評(píng)定法》針對(duì)手實(shí)用功能進(jìn)行等級(jí)評(píng)定，主要分為6級(jí)，1級(jí)（微弱）：0-25分，2級(jí)（很差）：26-50分，3級(jí)（差）：51-75分，4級(jí)（部分）：76-89分，5級(jí)（完全）：90-98分，6級(jí)（最大）：99分，手功能改善率=（4級(jí)+5級(jí)+6級(jí)）例數(shù)/總例數(shù)×100%[4]。

1.5.2 橈神經(jīng)、正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度、波幅、潛伏期 采用正中神經(jīng)肌電（EMG）[品牌：MEDCOM，型號(hào)：NeuroExam M-800，廠家：珠海市邁康科技有限公司]于腕部及肘部放置刺激電極，同時(shí)測(cè)定并記錄患者正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）、EMG波幅（AMP）、EMG潛伏期（LAT）；于橈神經(jīng)溝處放置刺激電極，記錄MCV、AMP、LAT。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 28.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，自身前后對(duì)照均值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。兩樣本等級(jí)資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手功能改善情況 治療前，兩組患者手功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，試驗(yàn)組手功能改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 對(duì)比兩組患者的手功能改善情況[n=61，(%)]

2.2 對(duì)比兩組患者治療前后橈神經(jīng)EMG受損情況橈神經(jīng)EMG顯示，兩組治療后MCV、AMP均顯著高于治療前，且試驗(yàn)組MCV顯著高于對(duì)照組，LAT治療后較治療前顯著降低（P＜0.05），見表3。

表3 對(duì)比兩組患者治療前后橈神經(jīng)EMG受損情況（±s）

表3 對(duì)比兩組患者治療前后橈神經(jīng)EMG受損情況（±s）

注：與治療前對(duì)比，①P＜0.05；與對(duì)照組相比，②P＜0.05

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2.3 對(duì)比兩組患者治療前后正中神經(jīng)EMG受損情況

正中神經(jīng)EMG顯示，兩組治療后MCV、AMP均顯著高于治療前，且試驗(yàn)組AMP顯著高于對(duì)照組，LAT治療后較治療前顯著降低（P＜0.05），見表4。

表4 對(duì)比兩組患者治療前后正中神經(jīng)EMG受損情況（±s）

表4 對(duì)比兩組患者治療前后正中神經(jīng)EMG受損情況（±s）

注：與治療前對(duì)比，①P＜0.05；與對(duì)照組相比，②P＜0.05

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3 討論

上肢周圍神經(jīng)損傷會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)感覺減退或異常、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，使神經(jīng)肌肉興奮度顯著降低，同時(shí)其存在一定潛伏期，抑制周圍神經(jīng)再生，限制主動(dòng)活動(dòng)范圍，進(jìn)而導(dǎo)致手功能障礙。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練中，患者需按照任務(wù)目標(biāo)完成有意義的訓(xùn)練活動(dòng)，進(jìn)而提升肢體能力，此項(xiàng)任務(wù)目標(biāo)較為明確，針對(duì)性較強(qiáng)，對(duì)患者的康復(fù)具有極大的促進(jìn)作用。相關(guān)運(yùn)動(dòng)學(xué)理論認(rèn)為，上肢周圍神經(jīng)損傷后，通過再訓(xùn)練、再學(xué)習(xí)，對(duì)其大腦進(jìn)行刺激，是一種促進(jìn)功能恢復(fù)的重要方式。訓(xùn)練以及治療的重點(diǎn)是任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的關(guān)鍵，患者需要通過特殊的任務(wù)完成導(dǎo)向性目標(biāo)，通過功能性動(dòng)作完成由簡(jiǎn)及繁、重復(fù)、多樣性、密集的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而使肢體能力得到最大的改善[5]。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練在功能恢復(fù)上體現(xiàn)出極大的應(yīng)用價(jià)值，也因此逐漸應(yīng)用于上肢周圍神經(jīng)損傷導(dǎo)致的手功能障礙的恢復(fù)訓(xùn)練中[6]。大量研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)療法或訓(xùn)練可進(jìn)一步激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增加中樞對(duì)外周的控制力，重塑腦功能，在增強(qiáng)肌力的基礎(chǔ)上，使患者運(yùn)動(dòng)能力協(xié)調(diào)性及外周骨骼肌含量得到顯著提升，使其上肢周圍神經(jīng)損傷得到改善。

本研究中，兩組患者治療前，手實(shí)用功能無顯著差異，經(jīng)治療后，試驗(yàn)組手功能改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。針對(duì)患者的實(shí)際情況設(shè)定了貼近生活的訓(xùn)練任務(wù)，如梳頭發(fā)、手握杯子、喝水等動(dòng)作，提升患者的肢體協(xié)調(diào)能力，將任務(wù)與生活實(shí)際相結(jié)合，能夠提升訓(xùn)練的針對(duì)性、有效性、功能性及目的性，將此任務(wù)循序漸進(jìn)，并不斷重復(fù)，建立正反饋，有效的提升了患者的手實(shí)用能力，進(jìn)而使其能力評(píng)定級(jí)別顯著提升[7-8]。上肢周圍神經(jīng)損傷，手障礙患者及神經(jīng)傳導(dǎo)速度會(huì)受到極大抑制，MCV、AMP、LAT則用于評(píng)定周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)速度[9]。本研究中，橈神經(jīng)、正中神經(jīng)EMG顯示，兩組治療后MCV、AMP均顯著高于治療前，且試驗(yàn)組橈神經(jīng)MCV顯著高于對(duì)照組，試驗(yàn)組正中神經(jīng)AMP顯著高于對(duì)照組，兩組LAT治療后較治療前顯著降低。饒美林[10]等學(xué)者經(jīng)研究證明，導(dǎo)向性訓(xùn)練可在激活機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，完成腦功能的重塑，進(jìn)而使神經(jīng)及肌肉功能得到調(diào)節(jié)，同時(shí)提升肌力，改善手功能。由此說明，通過任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練能夠進(jìn)一步提升手部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)主動(dòng)活動(dòng)范圍，使受損神經(jīng)肌肉受到刺激，進(jìn)而使其興奮度提升，受損神經(jīng)在受到刺激后，再生力提升，潛伏期縮短。有效改善其手實(shí)用能力，其訓(xùn)練機(jī)制可能與感覺刺激主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)、牽伸訓(xùn)練的結(jié)合具有顯著相關(guān)性，通過此種貼近生活的觸覺刺激及牽伸運(yùn)動(dòng)的配合，能夠使僵硬、黏連的軟組織得到緩解，增加感覺信息的交換，促進(jìn)上肢周圍神經(jīng)損傷的恢復(fù)與再生，使其手實(shí)用功能得到極大改善[11]。

綜上所述，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)上肢周圍神經(jīng)損傷具有顯著的治療效果，使神經(jīng)EMG得到改善及調(diào)節(jié)，促進(jìn)神經(jīng)損傷的恢復(fù)，臨床應(yīng)用價(jià)值高。