彭穗英，王曉蘭，周曉明，馮蓓蓓，王偉銘，劉恩桐

（1.中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院，廣東廣州 510655；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣東廣州 510370；3.深圳恒生醫(yī)院，廣東廣州 518115）

巨腦回畸形是一種由胚胎發(fā)育期神經(jīng)元分化移行異常引起大腦皮質(zhì)構(gòu)成障礙的先天性疾病[1]，該病患兒常在運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言及認(rèn)知方面表現(xiàn)出不同程度的發(fā)育遲滯[2]。目前研究認(rèn)為引起神經(jīng)元移行異常的原因主要為基因遺傳及突變，已發(fā)現(xiàn)的常見(jiàn)異常位點(diǎn)包括常染色體17p13.3 處的LIS1 基因及性染色體Xq22.3-q23 處的DCX 基因[3]。近親結(jié)婚為巨腦回畸形患者家族史的一個(gè)顯著特點(diǎn)[4]，也有研究指出產(chǎn)前使用止痛劑、抗生素、甲狀腺素、麻黃堿等藥物及妊娠早期陰道出血、頻繁上呼吸道及泌尿系感染、低血壓、X 光接觸史等均有可能增加巨腦回畸形發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)[2]。由于巨腦回畸形發(fā)病率較低，目前對(duì)該病的研究主要集中在病因及發(fā)病機(jī)制探索方面[5-6]，而對(duì)有助于提高患者生存質(zhì)量的康復(fù)治療鮮見(jiàn)報(bào)道。我科對(duì)1名巨腦回患兒進(jìn)行了綜合康復(fù)治療并取得滿意效果，現(xiàn)將有關(guān)資料加以總結(jié)。

1 臨床資料

呂某，女性，2 歲10 月，因“言語(yǔ)、行走不能2年余”入院?；純撼錾?個(gè)月會(huì)抬頭，12個(gè)月時(shí)在兩手支持下能坐，20 個(gè)月在家屬扶助下站立1～2s，至今仍不能行走；患兒喜坐，可俯爬，爬行模式為腹部著地的匍匐爬行。18 個(gè)月會(huì)發(fā)“媽”?；純耗赣H孕期身體健康，否認(rèn)感冒、服藥及毒物接觸史?；純涸谠?3 周出生、產(chǎn)程順利，出生時(shí)阿普加評(píng)分正常，出生體重2.9kg，身長(zhǎng)不詳。出生后母乳喂養(yǎng)，患兒8個(gè)月起逐漸添加各類(lèi)輔食，現(xiàn)飲食結(jié)構(gòu)已同成人?；純簾o(wú)抽搐發(fā)作史。父母體健，無(wú)傳染病及毒物接觸史，無(wú)家族性遺傳疾病，父母非近親結(jié)婚，非單親家庭。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，哭聲響亮，僅可發(fā)“ba”、“ma”等單音節(jié)；注意力不集中，檢查欠配合；脊柱生理彎曲存在，運(yùn)動(dòng)無(wú)受限，四肢肌張力正常，雙上肢肌力5 級(jí)，雙下肢肌力4+級(jí)，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸畸形，左膝關(guān)節(jié)PROM 5°～130°，右膝關(guān)節(jié)PROM 5°～125°。近端肌力，遠(yuǎn)端肌力不配合檢查。腱反射正常，病理反射未引出；拼鑲嵌板、搭積木、畫(huà)線、認(rèn)圖形等項(xiàng)目模仿操作差。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱磁共振檢查提示：雙側(cè)大腦皮質(zhì)彌漫性增厚，腦溝變淺，腦回減少，符合巨腦回畸形[7]，見(jiàn)圖1。

圖1 患兒頭顱磁共振圖像（T1、T2及T2-Flair像）

2 治療方法

2.1 評(píng)估方法

2.1.1 吞咽言語(yǔ)能力（1）攝食吞咽功能檢查：流質(zhì)食物，飲水量30mL 時(shí)有口角流出，無(wú)嗆咳。小兒喂食軟食物，避免硬的固體食物，需進(jìn)食特殊類(lèi)型食物。（2）Frenchay 構(gòu)音障礙評(píng)定：反射——流涎D級(jí)；構(gòu)音器官——下頜靜止?fàn)顟B(tài)下D級(jí)，唇靜止?fàn)顟B(tài)下D 級(jí)，舌、軟腭等不配合檢查；構(gòu)音檢查——發(fā)聲，語(yǔ)音不配合檢查。

2.1.2 語(yǔ)言能力s-s語(yǔ)言發(fā)育遲緩評(píng)價(jià)法[8]評(píng)價(jià)言語(yǔ)能力。

2.1.3 神經(jīng)發(fā)育檢查Gesell 嬰幼兒發(fā)育量表[9]評(píng)估整體神經(jīng)發(fā)育評(píng)估。

2.1.4 運(yùn)動(dòng)能力 采用粗大運(yùn)動(dòng)能力測(cè)定（GMFM-88）量表[10]評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力。

2.1.5 功能診斷 吞咽障礙、構(gòu)音障礙、精神發(fā)育遲滯。

2.2 治療經(jīng)過(guò) 采用綜合康復(fù)訓(xùn)練治療，包括運(yùn)動(dòng)與作業(yè)康復(fù)訓(xùn)練、吞咽、言語(yǔ)治療、藥物治療、中醫(yī)針刺，連續(xù)治療6周。

2.2.1 運(yùn)動(dòng)與作業(yè)康復(fù)訓(xùn)練（1）依據(jù)神經(jīng)發(fā)育療法[11-12]，利用Bobath 球進(jìn)行骨盆帶的前后傾控制，限制異常運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)，提供正確的感覺(jué)輸入，每天1次，每次30min。（2）墊上活動(dòng)及高椅坐位訓(xùn)練上肢手功能[13]，包括不同高度取接物品、堆積木游戲等，每天1次，每次20min。（3）坐站轉(zhuǎn)移，扶持站立訓(xùn)練，平衡杠內(nèi)扶持及手推車(chē)步行訓(xùn)練，每天1次，每次20min。（4）運(yùn)用數(shù)字OT 評(píng)估與訓(xùn)練系統(tǒng)（型號(hào)FlexTable，F(xiàn)T201，中國(guó)出產(chǎn)，廣州市章和電氣設(shè)備有限公司），該平臺(tái)使用多點(diǎn)觸控技術(shù)，提供融合視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等多感官的上肢運(yùn)動(dòng)控制互動(dòng)訓(xùn)練，患兒在扶站狀態(tài)下進(jìn)行每天30min的認(rèn)知訓(xùn)練。

2.2.2 吞咽、言語(yǔ)治療（1）吞咽治療：神經(jīng)肌肉電刺激，多感官刺激；（2）語(yǔ)言訓(xùn)練：①事物基礎(chǔ)概念、語(yǔ)言等認(rèn)知訓(xùn)練、實(shí)物及彩圖、重復(fù)練習(xí)；②手勢(shì)語(yǔ)訓(xùn)練、事物及狀況的手勢(shì)模仿[14]；③自言自語(yǔ)、自我對(duì)話；④溝通行為誘發(fā)，溝通情景、游戲訓(xùn)練法。

2.2.3 藥物治療 采用促智藥物奧拉西坦口服，每日兩次，每次0.8g[15]。

2.2.4 中醫(yī)針刺 取穴于頭部——州圓，上肢——靈骨、大白，下肢——失音，每天1 次，每次留針30min。

3 治療效果

3.1 運(yùn)動(dòng)能力 治療后患兒坐位平衡好，在較強(qiáng)外力推動(dòng)下仍能保持平衡。自主翻身動(dòng)作迅速、流暢，爬行模式為四點(diǎn)跪位爬行，可獨(dú)自從坐位站起，獨(dú)自站立可持續(xù)20～30s，扶持站立可持續(xù)3min。雙下肢肌力上升到5 級(jí)，下肢體佩戴支具后可糾正膝關(guān)節(jié)過(guò)伸現(xiàn)象，在牽手或扶墻情況下行走約8m。訓(xùn)練前GMFM 粗大運(yùn)動(dòng)量表得分為臥位及翻身84.31%、坐位68.33%、爬行與跪位47.62%、站立7.70%，行走跑步及跳躍0.00%；訓(xùn)練后相應(yīng)得分為臥位及翻身98.04%、坐位90.00%、爬行與跪位71.43%、站立25.64%，行走跑步及跳躍22.20%，見(jiàn)表1。

表1 綜合康復(fù)治療前后GMFM得分比較

3.2 吞咽、語(yǔ)言能力 訓(xùn)練后患兒語(yǔ)言及手勢(shì)語(yǔ)提示可理解部分事物名稱(chēng)，她可清楚發(fā)“媽媽、爸爸、汪汪、要”等1～2 音節(jié)詞語(yǔ)，自發(fā)無(wú)意義音節(jié)增多；能用點(diǎn)頭，搖頭及指物等手勢(shì)語(yǔ)表達(dá)需要。訓(xùn)練前語(yǔ)言發(fā)育s-s 法為符號(hào)形式-指示內(nèi)容的關(guān)系處于階段2-1 事物功能性操作、2-2 事物的匹配和2-3事物的選擇均未能通過(guò)?；A(chǔ)性過(guò)程檢查處于1歲前年齡水平，交流態(tài)度一般。Frenchay 構(gòu)音障礙評(píng)定：構(gòu)音器官檢查分級(jí)，流涎D 級(jí)，下頜靜止?fàn)顟B(tài)D 級(jí)，唇靜止?fàn)顟B(tài)D 級(jí)。訓(xùn)練后s-s 法發(fā)育階段上升至3-1 手勢(shì)符號(hào)階段（符號(hào)形式-指示內(nèi)容的關(guān)系的階段分5 階段，第1 階段-對(duì)事物，事態(tài)理解困難；第2階段-事物的基礎(chǔ)概念；第3階段-事物的符號(hào)；第4 階段-詞句，主要句子成分；第5 階段-詞句，語(yǔ)法規(guī)則），基礎(chǔ)性過(guò)程（操作性課題）上升至1 歲5 個(gè)月部分年齡水平；交流態(tài)度好。其他檢查：Frenchay 構(gòu)音障礙評(píng)定，流涎分級(jí)從D 級(jí)上升到C 級(jí)，唇分級(jí)從D 級(jí)上升B 級(jí)，下頜分級(jí)從D 級(jí)上升B 級(jí)（Frenchay 評(píng)分：分ABCDE 五級(jí)，A 級(jí)指正常，B級(jí)以下異常）聽(tīng)力檢查正常。

3.3 認(rèn)知能力 訓(xùn)練前患兒注意力不集中，拼鑲嵌板、搭積木、畫(huà)線、認(rèn)圖形等項(xiàng)目模仿操作差，訓(xùn)練后患兒注意力可保持30s 至1min，拼鑲嵌板、搭積木、畫(huà)線基本能模仿完成，能識(shí)記圓形，三角形。訓(xùn)練前Gesell 神經(jīng)發(fā)育商數(shù)（DQ）為適應(yīng)行為20.13、大運(yùn)動(dòng)行為17.73、精細(xì)運(yùn)動(dòng)23.33、語(yǔ)言行為23.33、個(gè)人社交行為18.96；訓(xùn)練后相應(yīng)發(fā)育商數(shù)為適應(yīng)行為35.86、大運(yùn)動(dòng)行為32.94、精細(xì)運(yùn)動(dòng)45.16、語(yǔ)言行為27.45、個(gè)人社交行為36.54，見(jiàn)表2。

表2 綜合康復(fù)治療前后Gesell發(fā)育商數(shù)比較

4 討論

巨腦回畸形是一種胚胎發(fā)育期神經(jīng)元分化移行異常引起大腦皮質(zhì)構(gòu)成障礙的先天性疾病[1]。胚胎期，神經(jīng)元在化學(xué)信號(hào)引導(dǎo)下由腦室周?chē)蛲庵饾u遷移并形成大腦皮質(zhì)。正常分化的皮質(zhì)應(yīng)包含6 層細(xì)胞結(jié)構(gòu)，而巨腦回畸形患者神經(jīng)元遷移不完全，往往僅包含4 層細(xì)胞結(jié)構(gòu)，在大體病理上則表現(xiàn)為腦回減少、腦溝變淺，大腦皮質(zhì)呈“光滑”狀[3]。巨腦回畸形患兒常表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言及認(rèn)知發(fā)育遲滯，對(duì)患兒的生活造成巨大影響[2]，與我科對(duì)患兒在運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知方面的評(píng)估結(jié)果一致，均表現(xiàn)出極重度發(fā)育遲滯（Gesell評(píng)分DQ＜25），其中大運(yùn)動(dòng)中的站立、行走、跑步跳躍能力及語(yǔ)言能力缺失尤為突出（GMFM 對(duì)應(yīng)得分為7.70%、0.00%）。而由于巨腦回畸形發(fā)病率較低且重型患兒難以生活至成年[16]，臨床對(duì)該病康復(fù)治療方案及療效的觀察尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，希望本病例總結(jié)能對(duì)該方面有所補(bǔ)充，為該病臨床研究提供更多證據(jù)。

人類(lèi)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在一生中均處于動(dòng)態(tài)變化之中，通過(guò)學(xué)習(xí)與訓(xùn)練，神經(jīng)元之間可以建立新的、更廣泛的連接通路[17]。而神經(jīng)元等由神經(jīng)干細(xì)胞分化而成，有研究表明運(yùn)動(dòng)、行為學(xué)訓(xùn)練可以促進(jìn)移植的神經(jīng)干細(xì)胞遷移、分化，并提高移植細(xì)胞在腦梗死大鼠腦內(nèi)的存活率，促進(jìn)神經(jīng)功能障礙的康復(fù)，對(duì)神經(jīng)行為學(xué)改善也有一定的促進(jìn)作用[18-19]。另一項(xiàng)研究表明，使用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法訓(xùn)練（主要為增加運(yùn)動(dòng)控制能力）對(duì)腦缺血損傷猴的神經(jīng)功能障礙改善顯著，能夠促進(jìn)腦血流量增加，一定程度下促進(jìn)神經(jīng)再生，而且對(duì)其意識(shí)形態(tài)、自我控制能力、平衡能力等癥狀體征改善明顯[20]。我科對(duì)患兒采取的對(duì)癥強(qiáng)化訓(xùn)練，制定了包含運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言及認(rèn)知訓(xùn)練在內(nèi)的綜合康復(fù)訓(xùn)練方案，與上述運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練目的方法類(lèi)似。其結(jié)果顯示患兒的運(yùn)動(dòng)能力提高明顯，且其運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)相較于相似殘障程度的腦癱患兒恢復(fù)快；流涎癥狀明顯改善，認(rèn)知能力有一定程度改善，非語(yǔ)言表達(dá)能力明顯進(jìn)步，而語(yǔ)言功能改善不明顯?；純哼\(yùn)動(dòng)能力的改變與前述研究的結(jié)果類(lèi)似，因此推測(cè)其可能是由于巨腦回畸形這個(gè)疾病主要是神經(jīng)細(xì)胞遷移異常，神經(jīng)元細(xì)胞仍具有較強(qiáng)的再發(fā)育及再分化能力，而腦性癱瘓則多為神經(jīng)元缺血死亡所致，因此在短期使用對(duì)癥的強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后可使患兒一定程度下增加神經(jīng)元細(xì)胞的增殖分化，增加腦血容量，改善其自我控制、平衡能力等。該推測(cè)可借助腦功能磁共振成像及彌散張量成像技術(shù)加以驗(yàn)證[21]，并需要長(zhǎng)時(shí)間的病例對(duì)照觀察，這將是下一步的研究方向。而對(duì)于其語(yǔ)言、認(rèn)知能力的改變，可能與控制該種能力的神經(jīng)通路的復(fù)雜性相關(guān)。運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)通路構(gòu)成較為簡(jiǎn)單，容易通過(guò)訓(xùn)練改善通路連接。而語(yǔ)言神經(jīng)通路構(gòu)成較為復(fù)雜，短期訓(xùn)練難以明顯改善通路連接。而且語(yǔ)言為人類(lèi)特有的抽象高級(jí)神經(jīng)功能，其學(xué)習(xí)難度很大，故需要更為漫長(zhǎng)的訓(xùn)練過(guò)程。

近年來(lái)，人們發(fā)現(xiàn)經(jīng)絡(luò)與微循環(huán)存在著密切的關(guān)系，經(jīng)絡(luò)是中醫(yī)理論的精髓，微循環(huán)的結(jié)構(gòu)與經(jīng)絡(luò)循行存在相似之處，微循環(huán)的血流灌注量能夠反映經(jīng)絡(luò)的循經(jīng)感傳現(xiàn)象[22]。針刺療法可通過(guò)多環(huán)節(jié)、多途徑、多層次調(diào)節(jié)機(jī)體微循環(huán)狀態(tài)，且有著效果持久、調(diào)節(jié)全身、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。在生理狀態(tài)下，針灸可調(diào)整機(jī)體達(dá)到最佳的微循環(huán)生理狀態(tài)；病理狀態(tài)下，針灸可有效改善微循環(huán)障礙，使機(jī)體趨于平衡狀態(tài)。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，針刺可通過(guò)調(diào)節(jié)腦缺血區(qū)的灌注及腦微血管自律運(yùn)動(dòng)，改善腦部的微循環(huán)狀態(tài)。李麗等[23]研究發(fā)現(xiàn)，頭排針治療前后，腦梗死患者頸動(dòng)脈的血流速度及血流量均有顯著升高，認(rèn)為頭排針治療能在短期內(nèi)增加頸動(dòng)脈血流量，提高為腦循環(huán)供給的總能量，改善微循環(huán)指標(biāo)，但頸動(dòng)脈系統(tǒng)總能效率（振蕩總能與總能量的比率）在治療后無(wú)顯著變化。同時(shí)，這種良性調(diào)節(jié)作用會(huì)體現(xiàn)在不同腧穴上。

本研究也給患兒使用了促智藥物奧拉西坦，并進(jìn)行了促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育針刺治療。奧拉西坦作為臨床上常用的促智藥物之一，其對(duì)于血管源性癡呆、腦性癱瘓均有較好的治療效果[24]。其作用機(jī)制為激活腺苷酸激酶和作用門(mén)冬氨酸受體，升高大腦皮質(zhì)和海馬部分乙酰膽堿轉(zhuǎn)運(yùn)，提高膽堿攝取親和力和促進(jìn)大腦對(duì)葡萄糖、氧氣的代謝，從而保護(hù)和修復(fù)神經(jīng)元，改善記憶、思維和學(xué)習(xí)能力[25]。尚有研究證實(shí)，奧拉西坦能夠促進(jìn)大腦皮層聯(lián)絡(luò)纖維束重塑，從而實(shí)現(xiàn)功能恢復(fù)[26]。同時(shí)，該藥毒副作用小，適用于兒童[25]。此病在中醫(yī)學(xué)上屬于腦病范疇，針灸在治療腦病及修復(fù)神經(jīng)上具有確切的療效。董氏奇穴針?lè)ㄔ谥委熀驼{(diào)神腦病上具有明顯的優(yōu)勢(shì)，因此采用董氏奇穴針刺州圓、靈骨、大白、失音。州圓位于頭頂，主治神經(jīng)失靈，具有醒腦開(kāi)竅的功效；靈骨和大白相配，主治肺脾；失音主喉，開(kāi)眼通竅。因幼兒肺脾本嬌弱，通過(guò)針刺靈骨、大白促進(jìn)患兒的肺脾功能的恢復(fù)，同時(shí)針刺州圓、失音促進(jìn)腦神經(jīng)的修復(fù)和發(fā)育。

除對(duì)患兒進(jìn)行了積極康復(fù)治療外，也密切觀察患兒的日常生活行為，以期發(fā)現(xiàn)患兒是否在某方面有特別表現(xiàn)，如能加以培養(yǎng)則有利于患兒日后參與社會(huì)生活。在治療過(guò)程中，患兒對(duì)顏色搭配顯示出特長(zhǎng)，能很好地選擇自己的衣物（通過(guò)表情及簡(jiǎn)單詞語(yǔ)表達(dá)對(duì)服裝的喜惡），故建議家長(zhǎng)培養(yǎng)患兒的相關(guān)藝術(shù)特長(zhǎng)，例如繪畫(huà)。此外，在對(duì)患兒的整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)運(yùn)用正向激勵(lì)法。當(dāng)患兒正確完成某項(xiàng)指令或較以前取得進(jìn)步時(shí)，將給予微笑、擁抱、輕撫，并以維生素糖果作為獎(jiǎng)勵(lì)；同時(shí)特別注意防止患兒發(fā)生碰撞、跌倒，以避免其對(duì)訓(xùn)練過(guò)程產(chǎn)生恐懼，這對(duì)于確?；純号浜现委熅哂兄匾饬x。在長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)患兒的治療時(shí)期會(huì)影響療效。在兒童發(fā)育早期（3 歲前）進(jìn)行干預(yù)將明顯降低語(yǔ)言障礙的短期和長(zhǎng)期的不良影響，但該病例尚未對(duì)此進(jìn)行長(zhǎng)期觀察記錄分析；并且由于本病的特殊性、罕見(jiàn)性、治療周期與倫理問(wèn)題，本研究未能避免患兒的生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)綜合康復(fù)療法療效評(píng)估的影響。

雖然目前除了本研究所采用的綜合康復(fù)治療方法之外，尚有許多新興治療技術(shù)如神經(jīng)干細(xì)胞移植、基因沉默及過(guò)表達(dá)等被用于巨腦回畸形的動(dòng)物模型研究中[27-28]，但由于以上技術(shù)的復(fù)雜性和效果的不確定性，尚未被正式用于臨床治療中。而本研究的綜合康復(fù)療法的療效為此病的臨床治療提供了一個(gè)良好的選擇。因此，積極康復(fù)治療在一段時(shí)期內(nèi)仍將是改善巨腦回患者各方面能力的首選方法。