顧 皓，謝蘊慧，石國鳳

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州貴陽 550002）

腦卒中（stroke）又稱中風(fēng)和腦血管意外，作為一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是導(dǎo)致我國成年人致殘和致死的首位原因[1]。《中國腦卒中防治報告2019》中指出腦卒中具有“五高”的特點，即發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高及經(jīng)濟負擔(dān)高[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和我國醫(yī)療技術(shù)的日益完善，腦卒中救治水平提高，出現(xiàn)了死亡率下降、致殘率上升的現(xiàn)象，研究報道，腦卒中后幸存者致殘率可高達80%[3]。腦卒中后肩痛（post-stroke shoulder pain,PSSP）是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，肩痛最早可發(fā)生在卒中后2周，通常發(fā)生在卒中后2～3個月，發(fā)病率為5%～84%不等[4]。肩痛的發(fā)生不僅會增加患者的痛苦，影響患者的康復(fù)訓(xùn)練以及上肢功能的恢復(fù)[5]，阻礙患者日常生活能力（activities of daily living,ADL），同時疼痛也可抑制患者肌肉活動，增加患者主動運動的難度，這種惡性循環(huán)阻礙了患肩功能的恢復(fù)，降低了患者的生活質(zhì)量[3]。肩關(guān)節(jié)作為全身活動范圍最大的一個關(guān)節(jié)，很容易受到損傷，但良好的肩關(guān)節(jié)活動能力及周圍組織結(jié)構(gòu)、功能的完整，是上肢功能性活動和身體正常協(xié)調(diào)運動的基礎(chǔ)，在上肢功能中占有重要地位[6]。因此準確的評估和及早的處理PSSP可以使患者獲得更好的康復(fù)體驗，提高患者康復(fù)意愿，改善卒中后患者總體預(yù)后能力。

神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electric stimulation,NES）是指任何利用低頻脈沖電流刺激神經(jīng)或肌肉引起肌肉收縮，達到提高肌肉功能或治療神經(jīng)肌肉疾患的一種臨床治療方法，包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electric nerve stimulation,TENS）和功能性電刺激（functional electric stimulation,FES）[7]。目前電刺激療法在國內(nèi)得到了較廣泛的應(yīng)用，如：肢體癱瘓的功能訓(xùn)練、疼痛的預(yù)防和治療等方面。本研究通過meta分析評價經(jīng)皮電刺激這一非侵入性物理治療方法改善腦卒中后肩痛的臨床療效，旨在為經(jīng)皮電刺激療法治療腦卒中后肩痛提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準①研究類型：經(jīng)皮電刺激療法（而非侵入性）治療卒中后肩痛的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）或半隨機對照試驗（quasi-randomized controlled trial,qRCT）試驗，檢索文獻不限語種。②研究對象：符合腦卒中中醫(yī)與西醫(yī)診斷標準，且經(jīng)頭顱CT、MIR確診為腦梗死或腦缺血者，并伴有患側(cè)肩部疼痛者[8-10]。③干預(yù)措施：對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，如：關(guān)節(jié)松動術(shù)、良肢位擺放、運動療法、針灸等，或在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用安慰劑治療，如：患者連接上電刺激設(shè)備，但不打開設(shè)備開關(guān)，患者未受到電刺激等；治療組采用單純經(jīng)皮電刺激療法或在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用經(jīng)皮電刺激療法為主。④結(jié)局指標：主要結(jié)局指標采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評估肩痛程度；次要結(jié)局指標采用上肢運動功能評分（Fugl-Meyer assessment,FMA）、Barthel指數(shù)評定量表（barthel index,BI）和肩關(guān)節(jié)被動活動度（passive range of motion,PROM）來進行評定。

1.2 文獻排除標準 非RCT試驗，如：綜述、動物實驗、個案報道等；研究數(shù)據(jù)不完整，無法獲取充分的原始數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)錯誤；重復(fù)發(fā)表的文獻；干預(yù)措施為侵入性電刺激療法；無明確的診斷標準以及可用的結(jié)局指標。

1.3 數(shù)據(jù)來源 計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library Central、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻、維普、萬方共8個數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為建庫至2021年5月之前，檢索范圍為已公開發(fā)表的經(jīng)皮電刺激治療腦卒中后肩痛患者的隨機對照臨床試驗。

1.4 文獻檢索策略 中文檢索詞組合為“腦卒中OR卒中OR腦血管意外OR中風(fēng)OR腦出血OR偏癱OR腦栓塞OR腦缺血OR腦血管障礙”AND“肩痛OR卒中后肩痛OR偏癱肩痛OR后遺癥”AND“經(jīng)皮電刺激OR神經(jīng)肌肉電刺激OR經(jīng)皮神經(jīng)電刺激OR功能性電刺激OR電刺激”。英文檢索詞組合為“Stroke OR cerebrovascular accident OR CVA OR apoplexy OR apoplectic OR brain vascular accident OR cerebrovascular stroke OR hemiplegia OR monoplegia OR cere-brovascular accident OR Cerebrovascular Apoplexy OR Cerebrovascular Disorder OR Cerebral Vascular Disorder”AND“shoulder pain OR Pains,shoulder；”AND“TENS OR NES OR NMES OR FES OR ES OR Transcutaneous Electric nerve Stimulation OR Transdermal Electrical Stimulation OR Neuromuscular Electric Stimulation OR Functional Electric Stimulation OR Electrical stimulation”。檢索策略均采用主題詞+自由詞的方式，同時為保證檢索結(jié)果的完整性，進一步檢索納入文獻的參考文獻。

1.5 文獻篩選與資料的提取 根據(jù)已制定的檢索策略檢索相關(guān)文獻，將檢索的文獻題錄導(dǎo)入EndNoteX7軟件查重并刪除重復(fù)文獻；指定2名獨立的研究人員按照納入與排除標準剔除不符合的文獻；最后，通過下載并閱讀全文進行進一步的篩查，得到最終納入評價的文獻，提取相關(guān)文獻研究數(shù)據(jù)。如對同一文獻出現(xiàn)不同意見時，通過討論決定。由本研究組2位成員對納入文獻進行資料提取，采用Microsoft Excel 2010制作數(shù)據(jù)提取表，內(nèi)容包括：作者、年份、樣本量、性別、平均年齡、干預(yù)措施、治療頻率、治療強度、干預(yù)時間、結(jié)局指標。

1.6 質(zhì)量評價 采用Cochrane Handbook 5.1.0的質(zhì)量評價標準對所有納入的文獻進行偏倚風(fēng)險評估和質(zhì)量評價，主要內(nèi)容包括：隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法實施、結(jié)果數(shù)據(jù)完整、是否選擇性報告研究結(jié)果以及其他偏倚6各方面，對以上6個方面均采用“低風(fēng)險”“高風(fēng)險”“不清楚”（缺乏足夠信息做出相應(yīng)判斷時）來進行評價，若存在疑問或意見分歧則進行小組討論，以獲得最終結(jié)果，根據(jù)判定結(jié)果運用Review Manager 5.3軟件制作納入文獻的偏倚風(fēng)險圖。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Revman5.3軟件對納入文獻進行異質(zhì)性檢驗和meta分析。本研究數(shù)據(jù)類型均為計量資料，當(dāng)同一干預(yù)措施的測量方法或單位相同時，采用加權(quán)均數(shù)差值（weighted mean difference,WMD）作為分析統(tǒng)計量，若測量方法及單位不同時，采用標準化均數(shù)差（standardized mean differende,SMD）作為分析統(tǒng)計量，并給出95%置信區(qū)間（confidence interval,CI）進行效應(yīng)量分析。采用卡方檢驗和I2檢驗來判斷研究之間是否存在異質(zhì)性，如I2＜50%，則表明納入研究之間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行meta分析；如I2＞50%，則表明各研究之間異質(zhì)性較大，可進行異質(zhì)性來源的分析，本研究采用逐篇排除文獻法進行敏感性分析以尋找異質(zhì)性的來源，對于此類研究采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析或僅采用描述性分析[8]。當(dāng)納入文獻超過10篇時，通過制作漏斗圖的方法定性評估是否存在發(fā)表偏倚，P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 依據(jù)前期制定的檢索策略，初步檢索到文獻875篇，利用Endnote X7軟件去除重復(fù)文獻354篇，閱讀文獻標題與摘要后去除文獻446篇，閱讀全文后去除不符合納入標準的文獻68篇，最終納入7篇文獻[12-18]，具體檢索及篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征 本研究最終納入的7篇文獻中，2篇學(xué)位論文[14-15]，其中中文文獻6篇[12,14-15,16-18]，其他語言1篇[13]；總樣本量491例，其中干預(yù)組257例，對照組234例；干預(yù)組均采用經(jīng)皮電刺激對卒中后肩痛患者進行干預(yù)，對照組采用常規(guī)康復(fù)治療或安慰劑治療，其中，3篇采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激作為對照[12-13,17]；2篇采用功能性電刺激作為對照[14,18]；1篇采用低頻電刺激作為對照[16]；1篇為三臂試驗[15]，包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激組和肌肉電刺激組，本研究將這2個干預(yù)組相關(guān)數(shù)據(jù)進行合并統(tǒng)計分析，5篇文獻采用了VAS視覺模擬評分法進行疼痛的測量[12-13,16-18]，1篇文獻采用的簡式McGill疼痛問卷表進行評分[14]，1篇采用的NRS數(shù)字評分法進行測量[15]；5篇文獻應(yīng)用Fugl-Meyer量表評估患者上肢運動功能情況[12,14-15,16-17]；3篇文獻應(yīng)用Barthel指數(shù)評定量表評估患者日常生活活動能力[13,15,16]；1篇文獻應(yīng)用改良Barthel指數(shù)評定量表評估患者日常生活活動能力[14]；3篇文獻測定患者肩關(guān)節(jié)被動活動度（PROM）[13-15]；1篇文獻測定患者肩關(guān)節(jié)主動活動度（AROM）[15]；3篇文獻采用臨床療效來判定治療效果[14,17-18]；1篇文獻采用了卒中特殊生活質(zhì)量量表（SSQOLS）[15]；1篇文獻采用了MMT肩關(guān)節(jié)外展肌群肌力量表[14]；1篇文獻采用了Brunnstrom分級評估[13]。見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3納入文獻的質(zhì)量評價 本研究通過前期檢索，嚴格篩查，最終納入了7篇文獻，文獻數(shù)據(jù)完整，且均屬于隨機分組，其中有2篇文獻明確交代采用隨機數(shù)字表法進行分組[14,17]；在分配隱藏方案方面，有1篇文獻明確提及采用信封隱藏[14]；僅2篇文獻采用單盲法[13-14]，可能是由于電刺激這一項操作在臨床操作過程中實施盲法較為困難；2篇文獻報道了脫落情況[14-15]，但都未進行意向性分析。每項研究在前期都均對患者的疾病類型、年齡、性別、發(fā)病時間等基本資料進行了比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見圖2、圖3。

圖2 偏倚風(fēng)險分布圖

圖3 文獻偏倚風(fēng)險圖

2.4 meta分析結(jié)果

2.4.1 肩痛改善情況 在納入的7篇文獻中，有5篇文獻均報道了VAS測量卒中后肩痛的情況[12-13,16-18]，各研究之間存在異質(zhì)性（I2=85%，P＜0.0001），采用隨機效應(yīng)模型。其干預(yù)組的VAS疼痛評分顯著低于對 照 組（MD=-1.24，95%CI[-1.35，-1.13]，P＜0.00001），提示電刺激可明顯減輕卒中后患者肩痛，見圖4。

圖4 電刺激對卒中后肩痛患者VAS評分的森林圖

3.4.2 上肢運動功能改善情況 在納入的7篇文獻中，有5篇文獻均報道了應(yīng)用Fugl-Meyer量表評估患者上肢運動功能情況[12,14-17]，各研究之間存在異質(zhì)性（I2=92%，P＜0.00001），采用隨機效應(yīng)模型。其干預(yù)組的FMA評分明顯高于對照組（MD=5.49，95%CI[1.33，9.65]，P=0.010），提示電刺激可明顯改善卒中后肩痛患者的上肢運動功能情況，見圖5。

圖5 電刺激對卒中后肩痛患者FMA評分的森林圖

2.4.3 日常生活能力改善情況 在納入的7篇文獻中，有3篇文獻均報道了應(yīng)用Barthel指數(shù)評定量表評估患者日常生活活動能力[13,15-16]，各研究之間無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.51），采用固定效應(yīng)模型。其干預(yù)組的Barthel指數(shù)評分顯著高于對照組（MD=7.21，95%CI[5.75，8.67]，P＜0.00001），提示電刺激可明顯提高卒中后肩痛患者的日常生活活動能力。見圖6。

圖6 電刺激對卒中后肩痛患者BI評分的森林圖

2.4.4 肩關(guān)節(jié)被動活動度改善情況（1）肩關(guān)節(jié)外旋：在納入的7篇文獻中，有3篇文獻均報道了肩關(guān)節(jié)被動活外旋的情況[13-15],各研究之間存在異質(zhì)性（I2=85%，P=0.001），采用隨機效應(yīng)模型。其干預(yù)組的外旋角度顯著大于對照組（MD=16.41，95%CI[4.27，28.54]，P=0.008），提示電刺激可明顯增加卒中后肩痛患者肩關(guān)節(jié)被動活動外旋角度。見圖7。

圖7 電刺激對卒中后肩痛患者肩關(guān)節(jié)被動活動外旋角度的森林圖

（2）肩關(guān)節(jié)外展：在納入的7篇文獻中，有3篇文獻均報道了肩關(guān)節(jié)被動活動外展的情況[13-15],各研究之間存在異質(zhì)性（I2=94%，P＜0.00001），采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，對于肩關(guān)節(jié)被動活動外展角度的增加，電刺激療法與常規(guī)康復(fù)療法之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=18.43，95%CI[-5.26，42.13]，P=0.13），提示電刺激療法與常規(guī)康復(fù)療法對肩關(guān)節(jié)外展角度的療效相當(dāng)。見圖8。

圖8 電刺激對卒中后肩痛患者肩關(guān)節(jié)被動活動外展角度的森林圖

2.4.5 敏感性分析 為進一步驗證本meta分析結(jié)果的可靠性和穩(wěn)定性，故對主要結(jié)局指標VAS進行了敏感性分析。本研究通過逐一剔除文獻后，對剩余研究進行重新合并效應(yīng)量，發(fā)現(xiàn)與未排除之前，最終結(jié)果沒有發(fā)生明顯改變，說明其敏感性較低，進一步驗證了本研究結(jié)果的可信度。見表2。

表2 VAS敏感性分析

2.4.6 漏斗圖分析 本研究共納入7篇文獻，文獻數(shù)目較少，不足10篇，則不進行漏斗圖的制作，不進行發(fā)表性偏倚的分析。

3 討論

3.1 納入研究的質(zhì)量總結(jié)Meta分析可綜合多個研究的結(jié)果進行分析，提供一個量化的平均效果，提高研究的科學(xué)性和循證依據(jù)，讓研究結(jié)果更具說服力[19]。但本研究納入的文獻數(shù)量有限，在研究過程中缺失隨機分配、盲法、意向性分析等實施或描述，導(dǎo)致高質(zhì)量隨機對照試驗納入較少，后期仍需開展更多大樣本、多中心的高質(zhì)量臨床隨機對照試驗，提高原始研究的質(zhì)量，再通過meta分析這一方法來客觀科學(xué)的反應(yīng)臨床問題，揭示疾病治療的發(fā)生規(guī)律。

3.2 電刺激改善卒中后肩痛的效果分析 良好的肩關(guān)節(jié)功能是上肢正?；顒右约吧眢w正常協(xié)調(diào)運動的重要基礎(chǔ)，在上肢功能及日常生活能力方面占有重要作用[20]。研究表明，肩關(guān)節(jié)功能的喪失可導(dǎo)致上肢功能喪失60%[21]，可見其在上肢功能中的重要地位。由此可見，積極預(yù)防和改善卒中后患者的肩痛，及時給予有效正確的處理，可改善患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動范圍，改善上肢功能活動能力，提高患者的康復(fù)意愿和康復(fù)效果，改善卒中后患者總體預(yù)后能力，提高患者的生存質(zhì)量，進一步提高患者回歸社會的能力。因此及時有效的解決卒中后患者肩痛問題具有重要的臨床意義。電刺激療法是指利用低頻脈沖電流通過電極貼片刺激患者局部肌肉和神經(jīng)，達到止痛的目的。目前應(yīng)用在卒中后肩痛的電刺激療法主要包括神經(jīng)肌肉電刺激，且經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和功能性電刺激在方法上均屬于神經(jīng)肌肉電刺激療法范圍內(nèi)，因此本研究旨在通過meta分析研究神經(jīng)肌肉電刺激、經(jīng)皮電刺激、功能性電刺激等非侵入性電刺激療法在卒中后肩痛的緩解、肩關(guān)節(jié)活動度的改變、上肢運動功能以及日常生活能力方面的作用。Price等[22]在2001年的系統(tǒng)評價僅納入4項研究，最后結(jié)果表明電刺激對卒中后肩痛的減輕沒有顯著影響，可能是由于在那個時間段相關(guān)研究較少，導(dǎo)致沒有足夠的數(shù)據(jù)來證明電刺激的有效性。Qiu,H等[23]通過納入6項電刺激干預(yù)卒中后肩痛的研究進行meta分析，結(jié)果顯示電刺激可減輕疼痛，并且可提高患者日常生活活動能力，但其納入的6項研究并未統(tǒng)一考慮電刺激是否為非侵入性的操作。在臨床上，有創(chuàng)操作不能廣泛適用卒中后人群，且非侵入性操作安全性更高，患者接受度廣依從性較好。本研究納入的7篇文獻，干預(yù)組均在對照組的基礎(chǔ)上使用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，神經(jīng)肌肉電刺激、功能性電刺激、低頻電刺激等非侵入性電刺激，均屬于操作較為簡便，副作用較小，患者承受度較高的無創(chuàng)性醫(yī)療手段，僅在通過接觸皮膚的情況下，將特定的低頻脈沖電流輸入人體；本研究Meta分析結(jié)果顯示：經(jīng)皮電刺激可改善卒中后患者肩痛，其VAS值在干預(yù)后可顯著下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。其止痛機制可能與“電刺激可控制體內(nèi)疼痛閘門的關(guān)閉”以及“電刺激可促進內(nèi)源性阿片肽的產(chǎn)生”有關(guān)[24-25]。當(dāng)患者肩痛情況減輕，其肩關(guān)節(jié)活動度、上肢運動功能以及日常生活能力也均得到了提高，符合本研究的結(jié)果。

3.3 局限性 本研究納入文獻的結(jié)局指標合并分析發(fā)現(xiàn)VAS、FMA、肩關(guān)節(jié)外旋、外展角度等存在異質(zhì)性，考慮到產(chǎn)生異質(zhì)性的原因可能與電刺激種類有關(guān)，對納入的研究按照不同電刺激種類進行亞組分析，VAS、FMA等仍然存在異質(zhì)性。究其原因，除了疼痛是一種較為復(fù)雜的主觀感覺之外，這可能也與VAS評分是一種主觀評價指標有關(guān)，患者的個人感受、理解能力及反饋程度均具有較大的差異，容易受到外界環(huán)境的影響，由此影響結(jié)果的測量，因此是否向患者解釋正確使用VAS的方法以及研究過程中是否采用盲法對此結(jié)局指標影響較大。同時，在疼痛的測量方面，不同的研究采用的疼痛評價工具也不相同[11-12]，導(dǎo)致數(shù)據(jù)無法進行合并，也從側(cè)面反映出目前尚缺乏統(tǒng)一的疼痛測量標準。其他不足：①本研究納入的文獻僅只考慮經(jīng)皮電刺激這一因素，概述電刺激這一大類的作用，沒有仔細區(qū)別電刺激種類、刺激部位、刺激時間等因素，這也可能是導(dǎo)致VAS具有異質(zhì)性的原因；②部分納入文獻樣本量較小[10]，這也可能使得結(jié)果不夠準確；③部分文獻質(zhì)量有待提高，需注意分組的隨機性，分配方案的隱藏以及盲法的實施；④僅檢索了國內(nèi)外主要的8個數(shù)據(jù)庫，資源有限，可能存在發(fā)表偏倚。

綜上所述，當(dāng)前的證據(jù)表明，電刺激可明顯改善卒中后患者的肩痛，進而提高上肢運動功能，促進日常生活能力的恢復(fù)。但由于納入研究的質(zhì)量和數(shù)量均有待提高，所以還需有更高質(zhì)量的研究來論證，從而為臨床提供更加科學(xué)且可靠的治療依據(jù)。