田琨宇，戴儉宇，宋芷琪，周柳新

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，遼寧沈陽 110847）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）是一種侵犯中軸關(guān)節(jié)并使其受累的自身免疫性疾病，以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點的慢性炎癥為主要癥狀。隨著病情的發(fā)展，將加重脊柱強直程度并出現(xiàn)纖維化組織[1]，進(jìn)而導(dǎo)致不同程度的骨骼、肌肉、眼、肺等病變[2]。AS的發(fā)病率為0.09%～0.3%，男性發(fā)病率偏高，且大約80%的患者會在30歲之前出現(xiàn)首發(fā)癥狀[3]。目前西醫(yī)治療雖在控制AS炎癥方面療效顯著，但其不良反應(yīng)較大，且不能緩解關(guān)節(jié)損傷的進(jìn)展[4]，因此探尋可靠的補充替代療法是極為重要的。

針灸療法具有療效顯著、適應(yīng)癥廣等優(yōu)點，在治療AS方面有著豐富的經(jīng)驗。隨著循證醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展，目前國內(nèi)外對于針灸治療AS已開展了大量的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），但療效證據(jù)參差不齊，一定程度上影響了研究者的決策。基于以上現(xiàn)狀，本研究使用系統(tǒng)評價再次評價，對當(dāng)前針灸治療AS系統(tǒng)評價的方法學(xué)與證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評價，從而提供更高質(zhì)量的證據(jù)，以達(dá)到優(yōu)化臨床治療計劃的目的。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究類型：針灸治療AS的RCT的系統(tǒng)評價，文獻(xiàn)語種限定為中文或英文。（2）研究對象：被明確診斷為AS的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照在1984年修訂的美國紐約AS分類標(biāo)準(zhǔn)[5]?；颊咝詣e、年齡、病程、國籍不予限制。（3）干預(yù)措施：治療組選取針灸治療或針灸聯(lián)合常規(guī)治療方法，包括針刺、艾灸、針刀、溫針、蜂針、穴位埋線等針灸療法；對照組選擇的治療方法均為非針灸療法，如使用中藥、西藥或中成藥的藥物療法、安慰療法、康復(fù)治療等。（4）主要結(jié)局指標(biāo)：有效率、BATH強直性脊柱炎病情活動指標(biāo)（BASDAI）、BATH強直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）、視覺模擬評分法（VAS）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）文獻(xiàn)發(fā)表重復(fù)；（2）系統(tǒng)評價納入半隨機對照試驗；（3）系統(tǒng)評價中無Meta分析的結(jié)果；（4）對照組干預(yù)措施包括針灸療法的文獻(xiàn)；（5）系統(tǒng)評價的計劃書。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（WanFang Data）、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science自建庫至2021年5月1日關(guān)于針灸治療AS的系統(tǒng)評價，并在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)圖書館進(jìn)行手動檢索文獻(xiàn)。中文檢索詞包括強直性脊柱炎、針灸、灸、針刺、艾灸、溫針、針刀、蜂針、穴位埋線、Meta分析、系統(tǒng)評價等；英文檢索詞包括"ankylosing spondylitis"、"Acupuncture"、"Moxibustion"、"Acupuncturemoxibustion"、"Acupuncture therapy"、"Warm acupuncture"、"Needle warming moxibustion"、"Needle knife"、"Bee-sting therapy"、"Acupoint catgut embedding"、＂Meta-analysis＂、＂Systematic review＂等。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的檢索特點，均使用主題詞與自由詞結(jié)合的模式進(jìn)行檢索，以確保搜索的完整性。中英文檢索策略相近，分別以CNKI與PubMed為例，PubMed檢索策略詳見圖1，CNKI檢索策略如下：TI=（“強直性脊柱炎”）AND SU=（“針灸”+“灸”+“針刺”+“艾灸”+“電針”+“溫針”+“耳針”+“腹針”+“針刀”+“蜂針”+“穴位埋線”+“穴位注射”+“穴位敷貼”）AND SU=（“Meta分析”+“系統(tǒng)評價”+“系統(tǒng)綜述”+“薈萃分析”）。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

首先進(jìn)行去重處理，將檢索出的文獻(xiàn)導(dǎo)入Note-Express文獻(xiàn)檢索與管理系統(tǒng)進(jìn)行操作，得到的文獻(xiàn)由兩名研究員獨立閱讀其篇名、關(guān)鍵詞、摘要，并剔除無關(guān)文獻(xiàn)。其次，將獲得的文獻(xiàn)下載并通讀全文，按納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，以完成初次篩選。各自初篩完成后，兩名研究員進(jìn)行納入結(jié)果比對，若遇意見分歧將交由第三名研究者進(jìn)行判定與裁決，以確定最終納入文獻(xiàn)。兩名研究員獨立按納排標(biāo)準(zhǔn)提取納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括標(biāo)題、作者姓名、發(fā)表年份、干預(yù)措施、納入文獻(xiàn)量及樣本量、方法學(xué)質(zhì)量評價工具、結(jié)局指標(biāo)等，完成后進(jìn)行交互核驗，若有爭議將交由第三名研究者仲裁。

1.4 評價方法

1.4.1 方法學(xué)質(zhì)量評價 研究人員根據(jù)AMSTAR2量表[6,7]的16個條目評價納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量。通過納入文獻(xiàn)符合條目標(biāo)準(zhǔn)程度的高低，將每項條目評價為“是”、“部分是”、“否”。利用關(guān)鍵條目2、4、7、9、11、13、15與其余非關(guān)鍵條目進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，將結(jié)果分為“高”、“中”、“低”、“極低”四個質(zhì)量檔次，具體判定方法如下：非關(guān)鍵條目不符合數(shù)≤1，且無不符合關(guān)鍵條目，則評價為“高”；非關(guān)鍵條目不符合數(shù)＞1，且無不符合關(guān)鍵條目，則評價為“中”；關(guān)鍵條目不符合數(shù)=1，則評價為“低”；關(guān)鍵條目不符合數(shù)＞1，則評價為“極低”。

1.4.2 證據(jù)質(zhì)量評價 研究人員運用GRADE系統(tǒng)[8]評價結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量及可靠程度，其質(zhì)量的高低取決于納入研究的局限性、不一致性、不直接性、不精確性、發(fā)表偏倚共5項降級因素。通過嚴(yán)格判定，將降級情況導(dǎo)入GRADEpro軟件進(jìn)行分級，最終將證據(jù)質(zhì)量分為高（不降級）、中（降1級）、低（降2級）和極低（降3級）四類。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初次檢索共得到文獻(xiàn)99篇，依納入排出標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終獲得7篇[9-15]符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

本研究納入的7篇文獻(xiàn)中，中文文獻(xiàn)5篇[9-13]，英文文獻(xiàn)2篇[14,15]，2篇[9,10]為學(xué)位論文，其余為期刊論文，發(fā)表時間為2014年～2020年。7篇系統(tǒng)評價中，每項研究所納入的文獻(xiàn)量為8～26篇，總樣本量為7567例；在干預(yù)措施方面，治療組采取針灸療法、針灸療法聯(lián)合藥物作為干預(yù)措施，對照組的干預(yù)措施為非針灸療法的藥物治療；在方法學(xué)質(zhì)量評價方面，1篇文獻(xiàn)[10]采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估和改良Jadad評價量表進(jìn)行評價；4篇文獻(xiàn)[9,12,14,15]采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估；1篇文獻(xiàn)[11]采用改良Jadad評價量表進(jìn)行評價；1篇文獻(xiàn)[13]采用Jadad評價量表進(jìn)行評價。納入文獻(xiàn)基本特征詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價

運用AMSTAR2量表進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，結(jié)果顯示：7篇納入文獻(xiàn)均未在系統(tǒng)評價實施前制定研究方案；僅1篇[9]提供了排除文獻(xiàn)清單，判定為低質(zhì)量；其余納入文獻(xiàn)至少存在兩個關(guān)鍵條目不符合標(biāo)準(zhǔn)，故判定為極低質(zhì)量。方法學(xué)質(zhì)量評價詳見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的AMSTAR2量表評價結(jié)果

2.4 納入文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量分級

運用GRADE系統(tǒng)對納入的7篇文獻(xiàn)的主要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級評價，共得到22個結(jié)局指標(biāo)。其中，3個結(jié)局指標(biāo)被評價為中等質(zhì)量，11個為低質(zhì)量結(jié)局指標(biāo)，8個為極低質(zhì)量結(jié)局指標(biāo)，無高質(zhì)量結(jié)局指標(biāo)。證據(jù)質(zhì)量分級情況詳見表3。

表3 納入文獻(xiàn)的GRADE證據(jù)質(zhì)量分級表

2.4.1 有效率6篇文獻(xiàn)[10-15]對有效率進(jìn)行系統(tǒng)評價，研究結(jié)果治療組均優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。（1）針?biāo)幝?lián)合VS西藥：1篇文獻(xiàn)[10]按照此干預(yù)措施將研究分為三個亞組：針刺聯(lián)合西藥VS西藥[OR=4.61，95%CI（2.36，9.03），P＜0.00001]；針刺聯(lián)合中 藥VS西 藥[OR=4.35，95%CI（2.71，6.97），P＜0.00001]；針刺聯(lián)合中藥與西藥VS西藥[OR=3.63，95%CI（1.91，6.90），P＜0.0001]，證據(jù)等級分別為低、中、低。（2）針刀聯(lián)合西藥VS西藥：2篇文獻(xiàn)[11,12]研究結(jié)果為[OR=3.12，95%CI（1.85，5.28），P＜0.001；MD=7.08，95%CI（3.34，15.00），P＜0.00001]，證據(jù)等級分別為低、低。（3）艾灸聯(lián)合西藥VS西藥：2篇文獻(xiàn)[13,14]研究結(jié)果為[RR=1.19，95%CI（1.07，1.32），P＜0.05；OR=4.21，95%CI（2.91，6.10），P＜0.001]，證據(jù)等級分別為極低、低。（4）艾灸VS西藥：3篇文獻(xiàn)[13-15]研究結(jié)果為[RR=1.29，95%Cl（1.08，1.54），P＜0.05；OR=2.43,95%CI（1.62，3.65），P＜0.001；RR=1.14，95%CI（1.07，1.21），P＜0.0001]，證據(jù)等級分別為低、中、低。

2.4.2 BASDAI 4篇文 獻(xiàn)[9,11,12,15]對BASDAI進(jìn)行 系統(tǒng)評價。（1）針灸療法VS西藥：1篇文獻(xiàn)[9]研究結(jié)果治療組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.83，95%CI（-2.88，-0.78），P=0.0006]，證據(jù)等級為極低。（2）針灸療法聯(lián)合西藥VS西藥：1篇文獻(xiàn)[9]研究結(jié)果治療組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-2.18，95%CI（-2.63，-1.73），P＜0.00001]，證據(jù)等級為低。（3）針刀聯(lián)合西藥VS西藥：1篇文獻(xiàn)[11]研究結(jié)果治療組不優(yōu)于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-0.81，95%CI（-2.03，0.42），P=0.200]，證據(jù)等級為極低；1篇文獻(xiàn)[12]研究結(jié)果治療組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.93，95%CI（-1.28，-0.57），P＜0.00001]，證據(jù)等級為極低。（4）艾灸VS西藥：1篇文獻(xiàn)[12]研究結(jié)果治療組不優(yōu)于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.12，95%CI（-0.53，0.76），P=0.72]，證據(jù)等級為極低。

2.4.3 BASFI 4篇文獻(xiàn)[9,11-13]對BASFI進(jìn)行系統(tǒng)評價。（1）針灸療法VS西藥：1篇文獻(xiàn)[9]研究結(jié)果治療組不優(yōu)于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.47，95%CI（-1.35，0.42），P=0.30]，證據(jù)等級為極低。（2）針灸療法聯(lián)合西藥VS西藥：1篇文獻(xiàn)[9]研究結(jié)果治療組不優(yōu)于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.64，95%CI（-1.57，0.30），P=0.18]，證據(jù)等級為極低。（3）針刀聯(lián)合西藥VS西藥：1篇文獻(xiàn)[11]研究結(jié)果治療組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-0.15，95%CI（-1.68，-0.62），P＜0.001]，證據(jù)等級為低。1篇文獻(xiàn)[12]研究結(jié)果治療組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.92,95%CI（-1.27，-0.56），P＜0.0001]，證據(jù)等級為極低。（4）艾灸聯(lián)合西藥VS西藥：1篇文獻(xiàn)[13]治療組不優(yōu)于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.76，95%CI（-1.91，-0.39，P＞0.05]，證據(jù)質(zhì)量為極低。

2.4.4 VAS評分2篇文獻(xiàn)[12,15]采用VAS評分進(jìn)行系統(tǒng)評價，研究結(jié)果治療組均優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。（1）針刀聯(lián)合西藥VS西藥：1篇文獻(xiàn)[12]研 究 結(jié) 果 為[MD=-1.55，95%CI（-1.97，-1.13），P＜0.0001]，證據(jù)等級為低。（2）艾灸VS西藥：1篇文獻(xiàn)[15]研 究 結(jié) 果 為[MD=-0.82，95%CI（-1.08，-0.56，P＜0.00001]，證據(jù)等級為中。

3 討論

系統(tǒng)評價作為循證醫(yī)學(xué)中獲得高質(zhì)量證據(jù)的來源，其對臨床決策起到了重要的意義[16]。但是，系統(tǒng)評價并非完全可靠[17,18]，究其本因多來源于納入文獻(xiàn)的質(zhì)量與研究者的評價不一，導(dǎo)致系統(tǒng)評價的結(jié)果參差不齊，進(jìn)而影響了臨床決策。系統(tǒng)評價再評價[19,20]為臨床提供了高質(zhì)量證據(jù)，全面地收集同一疾病有關(guān)診斷、病因、治療、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等方面的系統(tǒng)評價，進(jìn)一步對數(shù)據(jù)進(jìn)行整合并再次進(jìn)行評價，從而增強臨床的實用性。

AS屬于中醫(yī)“腎痹”范疇，中醫(yī)認(rèn)為AS的發(fā)病與足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、督脈相關(guān)，由風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀阻滯經(jīng)絡(luò)而導(dǎo)致[21]，故施祛風(fēng)散寒、除濕清熱、化痰祛瘀、溫通經(jīng)絡(luò)之法治療。本病目前沒有根治的方法，即便是手術(shù)也僅僅是改善功能[21]。從目前的臨床文獻(xiàn)來看，中醫(yī)治療AS獨具優(yōu)勢，以針灸療法療效最為突出，大大提高了臨床治療有效率[23]，主要體現(xiàn)在臨床有效率、VAS等結(jié)局指標(biāo)的改善方面。但由于納入的系統(tǒng)評價質(zhì)量不一，方法學(xué)質(zhì)量與證據(jù)質(zhì)量不理想，仍需要更高質(zhì)量的RCT進(jìn)行療效驗證。

3.1 針灸治療AS系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量有待于提高

本研究應(yīng)用AMSTAR2方法學(xué)質(zhì)量評價工具對進(jìn)行評價，結(jié)果顯示，僅1篇[9]為低質(zhì)量，其余文獻(xiàn)均為極低質(zhì)量。所有研究均未提前注冊或公開發(fā)表前期研究方案，僅1篇[9]提供了排除文獻(xiàn)清單，4篇文獻(xiàn)[11-14]并未采用全面的檢索策略，4篇文獻(xiàn)[10-13]未報告潛在的利益沖突來源，以上4點可能會影響系統(tǒng)評價納入篩選的嚴(yán)謹(jǐn)性與規(guī)范性；所有研究均未說明納入研究的類型，從而影響納入標(biāo)準(zhǔn)的合理性；2篇文獻(xiàn)[11,13]未考慮納入研究的偏倚風(fēng)險對系統(tǒng)評價結(jié)果的潛在影響，4篇文獻(xiàn)[10-13]未考慮納入研究的偏倚風(fēng)險，3篇文獻(xiàn)[10,12,14]未對發(fā)表偏倚進(jìn)行充分調(diào)查，以上3點提示針灸治療AS的系統(tǒng)評價對于偏倚風(fēng)險的重視程度不高，影響系統(tǒng)評價的客觀性。

3.2 針灸治療AS系統(tǒng)評價的證據(jù)質(zhì)量強度不足

本研究運用GRADE系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級，研究結(jié)果表明：在22個主要結(jié)局指標(biāo)中，大部分證據(jù)質(zhì)量評價為低級與極低級，僅少部分為中級，且無高級結(jié)局指標(biāo)，本現(xiàn)象提示其真實效應(yīng)與系統(tǒng)評價結(jié)果存在較大出入。導(dǎo)致本研究結(jié)局指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量降級的主要因素體現(xiàn)在隱蔽分組、盲法、完整報告結(jié)果數(shù)據(jù)方面，出現(xiàn)較為嚴(yán)重的偏倚風(fēng)險，使研究具有局限性；次要因素為研究的不一致性、不精確性與發(fā)表偏倚，納入研究樣本量較少、異質(zhì)性較大等方面對研究結(jié)果的真實可靠性影響較大。

3.3 本研究的局限性

本研究僅納入中文或英文相關(guān)文獻(xiàn)，具有語言限制，這可能會造成檢索不全面，出現(xiàn)選擇性偏倚。研究人員嚴(yán)格按照AMSTAR2量表條目與GRADE系統(tǒng)對方法學(xué)質(zhì)量與證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評價，在評價時可能存在主觀性，造成偏倚的出現(xiàn)。

因此，筆者建議研究者在研究開展前，需提前制定好系統(tǒng)評價的研究方案，嚴(yán)格按照AMSTAR2量表與GRADE系統(tǒng)指南規(guī)范研究方案的設(shè)計與注冊等方面，為臨床工作者、患者提供更有利的、更準(zhǔn)確的決策。