非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)目前已成為全球眾多國(guó)家最常見(jiàn)的慢性疾病，在我國(guó)已上升為第一大慢性肝病

。Bedogni等

首次報(bào)告了NAFLD的全球患病率為24%～25%。我國(guó)約為20%

。在臨床實(shí)踐中，根據(jù)NAFLD患者表現(xiàn)出的不同的癥狀、體征可將其分成不同的中醫(yī)證型。而NAFLD的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制中，鐵的代謝紊亂與其發(fā)病密切相關(guān)。血清鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)不僅是鐵代謝的重要指標(biāo)，也是肝臟受損的指標(biāo)。肝臟脂肪變性程度與NAFLD病情輕重密切相關(guān)，目前利用Fibroscan檢測(cè)肝細(xì)胞脂肪含量的敏感性高于B超診斷。因此，研究NAFLD患者中醫(yī)證型與SF、TRF、受控衰減參數(shù)(CAP)之間的關(guān)系，可以從鐵代謝及肝臟脂肪變性兩個(gè)方面為闡釋本病中醫(yī)病因病機(jī)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廈門市中醫(yī)院肝病中心2018年9月至2020年3月期間門診或住院部診斷為NAFLD的患者共120例。其中男95例(79.2%)，女25例(20.8%)；青年(18～44歲)97例(80.8%)，中年(45～59歲)20例(16.7%)，老年(≥60周歲)3例(2.5%)。肝郁脾虛證43例(35.8%)，痰濁內(nèi)阻證33例(27.5%)，濕熱蘊(yùn)結(jié)證34例(28.3%)，痰瘀互結(jié)證10例(8.3%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)脂肪性肝病專家委員會(huì)聯(lián)合制定的《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》

。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照2017年《非酒精性脂肪性肝病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》，分為肝郁脾虛證、痰濁內(nèi)阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證4種證型

。分別由2名副主任醫(yī)師根據(jù)患者癥狀、舌脈象，四診合參，進(jìn)行辨證分型，若辨證結(jié)果一致則確定證型，當(dāng)辨證存在不同時(shí)，再由1名主任醫(yī)師介入討論，3位醫(yī)師討論后確定證型。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②知情同意，且自愿參與本課題；③符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽紅素異?；蚋伟┗颊撸虎诤喜⒀合到y(tǒng)疾病、帕金森病、遺傳性鐵蛋白缺乏癥、慢性感染、慢性消化疾病等其他疾病出現(xiàn)鐵代謝指標(biāo)異常者；③合并甲狀腺疾病、垂體前葉功能減退癥、慢性腎上腺皮質(zhì)疾病、痛風(fēng)等內(nèi)分泌代謝異常者；④反復(fù)輸血或近4周內(nèi)接受鐵劑治療或減肥藥、降脂、降糖、降轉(zhuǎn)氨酶治療者；⑤合并病毒性肝炎及人免疫缺陷病毒感染等；⑥經(jīng)期、妊娠或哺乳期者；⑦無(wú)法配合診治者。存在以上任何一項(xiàng)即排除。

社會(huì)化協(xié)同過(guò)濾算法是充分利用用戶間的信任關(guān)系來(lái)改善協(xié)同過(guò)濾面臨的數(shù)據(jù)稀疏和冷啟動(dòng)問(wèn)題.然而無(wú)論是用戶的評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)還是信任關(guān)系數(shù)據(jù)，都存在隱私泄露的風(fēng)險(xiǎn).加強(qiáng)隱私保護(hù)是推薦系統(tǒng)改善服務(wù)質(zhì)量的目標(biāo)之一[25].針對(duì)目前流行的社會(huì)化關(guān)系的協(xié)同過(guò)濾算法TrustSVD，本文提出將定義嚴(yán)格、可證明的差分隱私保護(hù)引入其中.針對(duì)提出的新策略DPTrustSVD，文中從理論上分析了其隱私保護(hù)的性能，并在真實(shí)數(shù)據(jù)集上檢驗(yàn)了其在社會(huì)化協(xié)同過(guò)濾應(yīng)用中的預(yù)測(cè)表現(xiàn)，結(jié)果表明，本文提出的新策略與無(wú)隱私保護(hù)的TrustSVD具有相近的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率，與做類似保護(hù)的DPSVD算法相比獲得了更優(yōu)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率.

2.1 各組患者BMI、肝功能、血脂、SF、TRF及CAP水平見(jiàn)表1。

藝術(shù)修養(yǎng)是“對(duì)于各種藝術(shù)形態(tài)的認(rèn)知、分析、判斷、情意與創(chuàng)作，這些藝術(shù)形態(tài)包含設(shè)計(jì)美感的人類活動(dòng)及其產(chǎn)品”以及“個(gè)人對(duì)于藝術(shù)的解析、判斷與表現(xiàn)能力的綜合體?！盵2]藝術(shù)修養(yǎng)體現(xiàn)在思想、知識(shí)、情感、藝術(shù)等四個(gè)方面。

NAFLD是代謝相關(guān)性疾病，不僅可以導(dǎo)致肝病進(jìn)展甚至死亡，并且與肝外其他疾病的高發(fā)密切相關(guān)。一些中藥已被證明在治療高脂血癥和脂肪肝方面有效

，而中醫(yī)證型是中醫(yī)治療的基礎(chǔ)。因此，中醫(yī)證型是中醫(yī)學(xué)研究的關(guān)鍵所在。

陳橋驛先生埋首書海寫成的《水經(jīng)注地名匯編》是一個(gè)開(kāi)創(chuàng)性的浩大工程，他說(shuō)“衷心希望以這樣一個(gè)初步的開(kāi)端拋磚引玉，促使《水經(jīng)注》地名研究的發(fā)展?！盵4]

2 結(jié)果

1.4 觀察指標(biāo) 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)、堿性磷酸酶(ALP)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC) 、血尿酸(UA)、SF、TRF、CAP。肝功能、血脂、血尿酸以Abbtt laboralories公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)ARCHECT c1600)，運(yùn)用Abbtt laboralories生物試劑盒進(jìn)行測(cè)定；SF通過(guò)化學(xué)發(fā)光法由雅培化學(xué)發(fā)光儀i2000測(cè)定；TRF采用免疫學(xué)方法，由BNⅡ9(西門子)全自動(dòng)蛋白分析儀測(cè)定；CAP 空腹情況下采用法國(guó)EchoSens公司生產(chǎn)的肝纖維化無(wú)創(chuàng)掃描儀(Fibroscan)502機(jī)型檢測(cè)。

2.2 各組患者性別、年齡分布 見(jiàn)表2。

(一)社會(huì)熱點(diǎn)事件。由于某一事件成為人們關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)，因而人們制造出許多與之相關(guān)的詞語(yǔ)并在網(wǎng)絡(luò)交流中廣泛運(yùn)用。如：

2.3 NAFLD中醫(yī)證型影響因素分析 多元Logistic回歸分析顯示，本研究模型擬合信息提示模型有效(χ

=77.480，

<0.001)。SF(

=0.005)、CAP(

=0.022)、性別(

=0.008)在4個(gè)證型中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入性別、BMI、ALT、AST、γ-GT、TG、CAP、SF水平構(gòu)建多因素Logistic回歸方程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)以肝郁脾虛證為對(duì)照，CAP、SF均是其與痰濁內(nèi)阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素，γ-GT是其與痰瘀互結(jié)證比較具有統(tǒng)計(jì)意義的影響因素。見(jiàn)表3、表4。

3 討論

中醫(yī)學(xué)將NAFLD歸為“肝癖”“肝痞”“脅痛”“積聚”“痰癥”等范疇，病因病機(jī)概括如下：素體胃陽(yáng)偏盛、飲食不節(jié)、過(guò)食肥甘致胃中熱與水谷積滯，濕熱內(nèi)蘊(yùn)；肥胖多痰或生冷過(guò)度、痰濕積聚于內(nèi)。脾胃痰濕積聚，肝氣疏泄無(wú)力、脾失健運(yùn)，日久成瘀，痰瘀交結(jié)，最終使得肝臟脈絡(luò)痹阻不通,本病總的病機(jī)可以概括為濕、 痰、瘀。NAFLD西醫(yī)發(fā)病機(jī)制中，鐵代謝紊亂與其密切相關(guān)，NAFLD患者均存在鐵超載現(xiàn)象。鐵超載可引發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化，進(jìn)一步損傷肝細(xì)胞，加重脂肪肝

，SF水平與肝臟脂肪含量呈正相關(guān)

，測(cè)定SF水平可以初步估計(jì)體內(nèi)鐵超載程度。同時(shí)，肝細(xì)胞損傷時(shí)，沉積在細(xì)胞內(nèi)的鐵可能從受損的肝細(xì)胞中釋放入血，同時(shí)影響了TRF水平

。因此，NAFLD患者鐵負(fù)荷情況和中醫(yī)的痰濕、痰瘀產(chǎn)生的過(guò)程有類似之處，兩者之間理論上存在相關(guān)性。

本研究顯示，NAFLD患者以肝郁脾虛證居多，痰瘀互結(jié)證最少。男性患者在濕熱蘊(yùn)結(jié)證的比例高于女性，女性患者在痰瘀互結(jié)證的比例高于男性。男子氣血旺盛屬陽(yáng)，陽(yáng)剛多熱，濕邪最易與熱相合，常有濕熱蘊(yùn)結(jié)之證。女子屬陰主血，因生理和孕、哺過(guò)程耗氣傷血，氣機(jī)阻滯，多虛多瘀。不同中醫(yī)證型患者的ALT、AST、γ-GT、TG水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者轉(zhuǎn)氨酶及γ-GT水平最高，提示濕熱蘊(yùn)結(jié)證肝臟炎癥程度高于其他證型，與以往研究一致

。痰濁內(nèi)阻證的TG水平高于肝郁脾虛證，從而證明了痰濁內(nèi)阻證血脂代謝紊亂程度重。

SF、CAP與NAFLD患者中醫(yī)證型存在相關(guān)性，兩者是中醫(yī)證型的影響因素。不同中醫(yī)證型中SF水平、肝脂肪變性程度不同。肝郁脾虛證的SF、CAP水平分別低于痰濁內(nèi)阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證。提示肝郁脾虛證可能是NAFLD病情最初階段，此證肝臟脂肪變性程度也最輕，與林立等

探討NAFLD中醫(yī)證型與肝活檢相關(guān)性研究一致：肝郁脾虛證的NAS積分均低于痰濕內(nèi)阻證、痰瘀互結(jié)證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證。多分類Logistic回歸分析提示以肝郁脾虛證為參照，SF、CAP水平升高為痰濁內(nèi)阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證的影響因素，γ-GT是診斷為痰瘀互結(jié)證的危險(xiǎn)因素。

本研究初步證實(shí)中醫(yī)證型和SF、CAP存在一定相關(guān)性，在一定程度上闡釋了中醫(yī)證型的科學(xué)內(nèi)涵，為中西醫(yī)結(jié)合治療NAFLD提供了臨床依據(jù)。中醫(yī)證候反映的是機(jī)體在某一階段的病因、病機(jī)及病位等整體狀態(tài)。臨床上選用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，都只是單一從某個(gè)角度評(píng)估病情變化，因此很難根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)中醫(yī)證型進(jìn)行精準(zhǔn)區(qū)分，這一點(diǎn)與本次研究結(jié)果相符。本臨床試驗(yàn)屬于觀察性、橫斷面研究，根據(jù)臨床實(shí)際情況入組，各證型入組病例和NAFLD發(fā)病的中醫(yī)證型情況基本相符，今后可進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步提高結(jié)論精確性，這也提示了現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)于辨證分型的客觀化研究，依舊需要更多臨床的實(shí)踐和探索。

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