在鮮花開滿原野的5月，王伯祥老師(王老)在他工作奉獻一生的湖北省中醫(yī)院駕鶴仙去。我本科與碩士均就讀于湖北中醫(yī)學院(現(xiàn)湖北中醫(yī)藥大學)，那時王老即已聞名遐邇，碩士期間我們成立現(xiàn)代中醫(yī)研究會，曾專門請王老講座授課。畢業(yè)后，有幸留校于附屬醫(yī)院工作，耳聞目濡間更是領(lǐng)略了大師風范。爾后，到上海攻讀博士與工作，雖然離開武漢、與王老的物理距離遠了，但心理距離卻更近了些：無論學術(shù)會議、合作交流，還是滬漢兩地旅途停歇，常有相聚，工作生活常有海闊天空聊起。王老一生建樹豐碩，1986年作為首任所長在附屬醫(yī)院成立“湖北中醫(yī)學院藏象肝病研究所”。為何不叫“中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合肝病”、而冠之以典雅的“藏象”？傳統(tǒng)“藏象”如何與現(xiàn)代“肝病”相向并行？大師遠去，傷懷中不自回憶，找出王老相關(guān)論著復習，尤其是研究所前輩王啟梁老師與師兄聶廣教授文章記敘，并此前所學專家論著

，雖然于此問題仍是一知半解，但仍不揣淺陋，將中醫(yī)藏象在現(xiàn)代肝病診治體會整理如下，以見教于大方，并權(quán)當致老師前輩的一份心得回答。

1 藏象學說是中醫(yī)理論核心，其概念內(nèi)涵不斷演化發(fā)展，中醫(yī)肝藏象可以用于西醫(yī)肝疾病

“藏象”一詞首見于《素問·六節(jié)藏象論》。明代張介賓言：“象，形象也，藏居于內(nèi)，行之于外，故曰藏象”。意即臟腑經(jīng)絡氣血津液等結(jié)構(gòu)物質(zhì)藏居于內(nèi)，但生理活動與疾病病變等表現(xiàn)于外，反映了機體內(nèi)外之間、人體與大自然之間的廣泛聯(lián)系。用諸臨床，一方面可用于診斷，另一方面可分析病理聯(lián)系，并根據(jù)臟腑病變部位與性質(zhì)指導治療用藥(見圖1)。

凡兩千多年來，中醫(yī)著述汗牛充棟，各家代有學術(shù)爭鳴，什么是中醫(yī)理論核心？40年多前初進湖北中醫(yī)學院時，就聽授課老師非常自豪地介紹本校第二屆西醫(yī)離職學習中醫(yī)班的宏文——《從臟腑學說來看祖國醫(yī)學的理論體系》，該文不僅在《中醫(yī)雜志》刊出

，也在人民日報登載，一時名聲大噪。該文明確指出，臟腑學說可以概括經(jīng)絡與氣血津液，是中醫(yī)理論核心，而陰陽五行學說則主要是說理工具。稍后上海中醫(yī)學院內(nèi)經(jīng)教研組在同年第10期中醫(yī)雜志上發(fā)表商榷長文

，認為中醫(yī)理論核心是藏象經(jīng)絡學說。藏象涵蓋臟腑，臟腑乃藏象之內(nèi)在核心，藏象學說作為理論核心更為確切。王老1958年～1974年先后2次參加西學中班，應參與了第二屆學習班討論，而后將研究室研究所均以“藏象肝病”命名，自然是認同了藏象學說的中醫(yī)理論核心地位。

一支筆、一個本子、一臺望遠鏡這是王寶生瞭望工作的標配，每天一早王寶生就得圍繞整個瞭望臺巡視一圈，及時向徂徠山林場匯報情況。

治療6個月時，觀察組治療依從患者52例（96.29%），對照組38例（82.61%）；治療12個月時，觀察組治療依從患者 50例（92.59%），對照組35例（76.08%）；均差異有統(tǒng)計學意義（P=0.039）。

中醫(yī)學有許多辨證方法，如病因(六淫)辨證、病性(氣血津液)辨證、病位(臟腑經(jīng)絡)辨證、八綱辨證等，繁多的辨證方法可引起證型多樣不一、信息冗余等，而藏象包括內(nèi)在臟腑經(jīng)絡氣血物質(zhì)與外在表現(xiàn)，可以病位+病性為主概括其他辨證方法。證候有證素組成，中醫(yī)肝藏象辨證可著重從以下2個方面辨識并調(diào)理。一方面肝藏象內(nèi)部的陰陽平衡。肝藏血，主疏泄，性喜條達，內(nèi)寄相火，主升主動，體陰而用陽；肝內(nèi)部陰陽失衡時，體之變在血(瘀、里)、在虛(精虧)、在寒(氣陽不足)，用之變在氣(滯、表)、在實(濕熱)、在熱(火郁)，治療上需注意“養(yǎng)肝與疏肝，瀉實與補虛，在氣與在血”的關(guān)系，以協(xié)調(diào)肝內(nèi)部陰陽平衡。如養(yǎng)陰補血以充肝“體”(沙參、生地、麥冬、枸杞、棗仁、黃精等)，理氣疏肝以達肝“用”(茜草、旋復花、當歸、柴胡、川楝等)。

計算機網(wǎng)絡工程信息化管理，在一定程度上，就是對信息和人員的管理，所以培養(yǎng)工作人員的信息化意識，使之能夠熟練的掌握信息化的內(nèi)容，提高其對網(wǎng)絡技術(shù)的應用水平，可以從根本上實現(xiàn)信息化管理，保證信息化管理的有效施行。企業(yè)中應定期對從業(yè)人員進行網(wǎng)絡技術(shù)以及信息技術(shù)的培訓，結(jié)合行業(yè)的發(fā)展動向，學習計算機軟件的應用，學習信息化管理知識，培養(yǎng)一支綜合素質(zhì)較高的信息化人才隊伍。

2 病證結(jié)合、據(jù)期分證，內(nèi)辨陰陽、外聯(lián)五臟是目前肝藏象應用于現(xiàn)代肝病診治的重要范式

另一方面肝臟象與他臟的協(xié)調(diào)平衡。肝與其他臟的生克乘侮關(guān)系主要體現(xiàn)在：①肝木克脾土，肝失疏泄，脾失運化，故需“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，注重疏肝健脾，如四君子湯、柴胡疏肝散加減。②肝腎同源，滋腎水以生肝木。在慢性肝炎肝硬化階段，肝腎虧虛明顯，治療上常補腎陰以養(yǎng)肝陰，滋水涵木。流行病學亦發(fā)現(xiàn)，肝腎虧虛、濕熱未盡是慢性乙型肝炎持續(xù)進展的關(guān)鍵病機，故補腎為主、清化為輔，是治療慢性乙型肝炎肝硬化的重要治療方法

。

例如，以乙型肝炎肝硬化關(guān)聯(lián)中醫(yī)證型，發(fā)現(xiàn)該西醫(yī)疾病的中醫(yī)證型呈階段性變化：在慢性炎性階段，多為肝膽濕熱與肝郁脾虛證，發(fā)展至肝硬化代償期多以氣陰不足、瘀血阻絡為主。而且，所有肝硬化患者具有共性證候特征—氣虛血瘀。我們對329例原發(fā)性膽汁性膽管炎患者的中醫(yī)四診信息進行聚類分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各個期的共性或基本證型為脾氣虧虛證，而Ⅰ期和Ⅱ期多見肝氣郁結(jié)證，Ⅲ期多見肝腎陰虛證，Ⅳ期以肝血虛證多見。對PBC Ⅳ期患者在健脾補腎方基礎(chǔ)上加用丹參、赤芍、雞血藤等養(yǎng)血活血之品，形成“膽淤方”，臨床癥狀與生化改善明顯

。聶廣教授主持的乙型肝炎慢加急性肝衰竭全國行業(yè)指南的中醫(yī)證候根據(jù)疾病4個分期，而分為4大類證型

。這種從分型辨證到分期辨證的方法雖然有待完善，但可以執(zhí)簡馭繁，并減少分型的隨意性。

通過田野作業(yè)理解和解讀民眾生活文化與意義世界，是當代民俗學的學術(shù)追求之一。研究者與敘述者(被研究者)共同完成該研究過程。同時，通過學術(shù)話語的靈活運用，研究者將敘述者的生活及敘事轉(zhuǎn)譯成為民俗志或民族志文本。因此，民俗學的實踐主體應由敘述者與研究者共同構(gòu)成，亦即在民俗研究中，研究者與敘述者是互為主體的平等協(xié)商關(guān)系，是民俗志或民族志作品的共同制作人，可以說，“我們都是故事生產(chǎn)過程中的一個重要環(huán)節(jié)”[注]黃盈盈：《作為方法的故事社會學——從性故事的講述看“敘述”的陷阱與可能》，《開放時代》2018年第5期。。

如何對疾病進行中醫(yī)辨證？一是應找到基本證型，其為貫穿疾病始終的主要矛盾，也即該疾病患者的共性特征。一病一主方，該主方所對應的證候即為基本證型。另需了解主要證型，即為患者不同階段、不同程度的特殊證候表現(xiàn)。傳統(tǒng)辨證主要根據(jù)癥狀與舌脈表現(xiàn)，但主要證型具有疾病早中晚階段性或輕中重程度性的屬性，見圖2。中醫(yī)黃疸可根據(jù)輕重程度分證，但目前肝衰竭等嚴重肝病或已疾病單列或與分期相關(guān)，因而多可以據(jù)期分證。

然而，中醫(yī)西醫(yī)是兩種不同的理論體系，中西肝病或有交叉，卻難有對應。如西醫(yī)肝硬化可散見于中醫(yī)學的黃疸、脅痛、肝積、臌脹等范疇，但有許多西醫(yī)肝病不在中醫(yī)肝病范疇，如上消化道出血為中醫(yī)血癥等；而中醫(yī)肝病不僅涵蓋西醫(yī)肝炎肝硬化等消化疾病，也包括肝風內(nèi)動肝陽上亢等神經(jīng)血管系統(tǒng)疾病、子宮下垂等婦科疾病等。此外，疾病診斷主要以患者的主述癥狀為主，即或與西醫(yī)肝病關(guān)聯(lián)密切的中醫(yī)肝病，診斷也會存在問題：①主癥過多，難分主次。例如肝硬化失代償期患者可同時出現(xiàn)黃疸、脅痛、積聚、鼓脹等，究竟以何為中醫(yī)病名？②主癥過少，無證可辨。許多慢性肝炎患者沒有明顯癥狀。③特征不清，內(nèi)涵模糊。例如以“脅痛”診斷肝硬化與肝癌，不能區(qū)別疾病性質(zhì)，也不能反映疾病的病因、病性、程度等內(nèi)在特征。因此，基于樸素唯物主義的中醫(yī)肝病疾病診斷容易引起混淆，繼續(xù)沿用意義不大。王老所在研究所早期曾進行中醫(yī)“肝郁證”研究，而后認為該中醫(yī)病名涵蓋西醫(yī)肝病、高血壓病、婦科病等病種過多，跨科研究難度大，而后專注于西醫(yī)肝病實體研究。因此，現(xiàn)在所言的病證結(jié)合多指西醫(yī)疾病與中醫(yī)證候

。

中醫(yī)藏象之肝與西醫(yī)解剖之肝，字同而義異。但目前中醫(yī)臨床所言之肝與肝病，時中時西，或古或今，常有混淆。中醫(yī)肝病理論能否用于現(xiàn)代肝病治療？也時常令人困惑。溯本求源，早期中醫(yī)肝也是解剖概念，與現(xiàn)代西醫(yī)肝臟解剖特點基本一致

；其他功能與病理表現(xiàn)也有諸多相似之處。可是為何現(xiàn)在言及中醫(yī)肝多是功能概念，少有實質(zhì)形體？其實，在中醫(yī)學發(fā)展史上，宋以前醫(yī)家多側(cè)重在病，如張仲景所論的黃疸、歷節(jié)、腸癰等病。宋以后醫(yī)家側(cè)重在體，如李東垣“甘溫除熱”；朱丹溪滋陰降火等。除外腫瘤，治病思維淡漠，所謂辨證論治實為辨體論治

。因而，藏象學說也出現(xiàn)從“實象”到“虛象”的轉(zhuǎn)變過程。但是，中醫(yī)學肝的功能概念從實體逐步演化而來，雖然其功能涉及多個系統(tǒng)的現(xiàn)代疾病，但消化代謝等功能、病變時黃疸脅痛等表現(xiàn)的許多方面，與西醫(yī)肝有相似之處，中醫(yī)肝藏象可以也應該主要用于現(xiàn)代肝病的治療。中醫(yī)肝與西醫(yī)肝及肝病的慨念區(qū)別見表1。

病證結(jié)合并非當下新概念，中醫(yī)自古有之。如漢代張仲景《金匱要略》各篇均以“辨病脈證治”為題，例如“辨黃疸病脈證并治”，凸顯“黃疸”這一主癥的疾病，描述其主癥、病機、治法及不同病因的黃疸分類——如谷疸、酒疸、女勞疸等。并在病下分證，根據(jù)兼表兼里等的證候不同，隨證治療

。這種以病為綱，病下系證，一病主方，隨證(癥)加減的方法，體現(xiàn)了辨病與辨證相結(jié)合的思想。徐靈胎則在《蘭臺軌范》提出“欲治病者，必先識病之名——一病必有一主方，一方必有主藥”。

3 基于“藏—方—象”的內(nèi)在聯(lián)系，發(fā)展肝藏象理論與中西醫(yī)結(jié)合肝病學

盡管可以將中醫(yī)肝藏象用于西醫(yī)肝病的診治，藏象從“實象—虛象”轉(zhuǎn)變后可以再向“實象”回歸，但畢竟中醫(yī)肝與西醫(yī)肝分屬兩種不同的醫(yī)學體系，尚不能將藏象中的中醫(yī)肝簡單置換為西醫(yī)肝。但是，可以在現(xiàn)代肝臟器官與肝臟疾病的背景下，應用與發(fā)展中醫(yī)肝藏象理論。如前所述，“藏”為藏于內(nèi)的結(jié)構(gòu)物質(zhì)及其病機變化，與現(xiàn)代肝臟疾病而言，可以詮釋為肝臟組織細胞結(jié)構(gòu)及其病理生理變化。“象”乃征象，可既是疾病病理的外在表現(xiàn)與診斷依據(jù)，也是對“藏”干預后的效應判斷指標。藏象之間存在生理病理的密切聯(lián)系，但是這種聯(lián)系可以被方藥所調(diào)節(jié)與所表征。因此，臨床治療現(xiàn)代肝病應該是考量“藏—方—象”三者之間聯(lián)系：中醫(yī)方藥與臟腑經(jīng)絡之間存在，而方與象之間存在干預與效應象變的關(guān)系，其基礎(chǔ)在于“藏—象”的表里關(guān)系與“方—藏”的內(nèi)在聯(lián)系，通過測量“象”變，檢驗與校修具體肝病的“方—藏—象”關(guān)系。見圖4。目前對于這三者關(guān)系，尚存在諸多有待解決問題，例如，“象變量”多為有癥可見者，且這些癥狀定量模糊，對于反映現(xiàn)代肝病內(nèi)涵與性質(zhì)的生化、病理、影像等等資料，如何歸類納入？在活體組織中，藏變量猶如黑箱盲盒，具有模糊性、不確定性，隨之藏象關(guān)系亦有復雜與不確定。中醫(yī)方藥功效復雜，對于具體疾病的證候效應關(guān)系也需要進一步確定。

西醫(yī)肝病常常出現(xiàn)中醫(yī)肝血瘀癥或肝絡瘀阻證表現(xiàn)，除了從中醫(yī)肝藏象的主疏泄與藏血等功能解釋與指導治療，王老等也有從機體的血液流變學與肝臟微循環(huán)等進行探討

。記得在湖北中醫(yī)學院附院工作期間，見王老喜用肝素抗凝。近年來，大量的臨床肝臟病理證實了肝臟小血管內(nèi)皮損傷、肝竇毛細血管化、微血栓形成，繼而較多較大血管損傷與血栓形成，引起肝小血管瘀阻，實質(zhì)細胞缺血缺氧而壞死，間質(zhì)細胞增生、結(jié)構(gòu)破壞等系列病理變化

。而中醫(yī)活血破血藥物、西醫(yī)抗凝藥物可以通過改善肝臟微循環(huán)而促進肝臟結(jié)構(gòu)與功能的恢復。這些資料可提示：西醫(yī)肝病的中醫(yī)肝血瘀證之“藏”變即在于肝臟微循環(huán)，“象”征在于門脈高壓表現(xiàn)等。這種推測雖然看上去機械簡單，有貼標簽之嫌，但是，隨著更多系統(tǒng)研究開展，尤其是活血化瘀法在肝病治療及其機制研究的深入，藏象盲盒逐步打開，前述之推測或可進化為新的學說或理論。

“藏象何如”？這既是先哲兩千多年前提出的源頭天問，也是每一代中醫(yī)學人不斷探究的重要課題。對于這個問題的回答，每個時代都有其特征性。藏象理論根植于實踐，其價值與生命力也體現(xiàn)在鮮活豐富的臨床應用，藏象經(jīng)歷了實象、虛象的主要發(fā)展階段，將向虛實結(jié)合的新階段邁進。而病證結(jié)合，中西互參是目前的臨床實踐基本范式。近半世紀以來，現(xiàn)代醫(yī)學肝病的疾病譜與診療技術(shù)均發(fā)生了巨大變化，與之相應，中醫(yī)肝藏象理論與實踐也必將演化發(fā)展?！爸嗅t(yī)不能丟、中西醫(yī)要結(jié)合”。傳統(tǒng)藏象理論與現(xiàn)代肝病診療相結(jié)合即是中西醫(yī)結(jié)合在肝病領(lǐng)域的具體實踐，也是中醫(yī)肝臟學發(fā)展的重要途徑。這兩者的不斷結(jié)合與融合將不僅促進現(xiàn)代肝病的臨床診療水平提高，也必將豐富與發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)學的理論認識。

以上粗淺體會，謹為紀念與致敬王伯祥先生所創(chuàng)立之“藏象肝病”。

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