最近，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病專業(yè)委員會(huì)邀請(qǐng)筆者就“毒損肝絡(luò)”假說做一總結(jié)回顧

?；厥淄?，正是王伯祥教授對(duì)瘀血理論的重視和第一手臨床資料，為大家提供了研究思路。1995年，筆者發(fā)文中談到王老的臨床思路

：慢性乙型肝炎全程均有血絡(luò)瘀阻之征，僅輕重程度差別而已，活血通絡(luò)可減輕肝臟瘀血狀態(tài)、活躍肝臟微循環(huán)、促進(jìn)肝臟膠原代謝和纖維吸收、減輕肝細(xì)胞變性壞死、抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)整機(jī)體免疫功能、解除膽汁瘀積、改善蛋白質(zhì)脂肪代謝和肝組織病理等等。因而他以活血化瘀藥物為先導(dǎo)，常用鱉甲、炮穿山甲、土鱉蟲、地龍、僵蠶、蜈蚣、牡蠣、三棱、莪術(shù)、丹參等藥物，并根據(jù)不同病情分別配合解毒、疏肝、養(yǎng)陰、化痰、祛濕、消滯諸法，臨床多有效驗(yàn)。

2386 已知A1E1、A2E2是⊙O的兩條弦，且A1E1∥A2E2，A1E1=A2E2，直徑BF⊥A1E1于O1，交A2E2于O2，點(diǎn)C在上，CA1、CA2分別交直徑BF于點(diǎn)P1、P2，BC交A1E1于Q1，交A2E2于Q2．

1 研究背景

1.1 肝病血瘀證的臨床與實(shí)驗(yàn)研究 20世紀(jì)70年代，王伯祥教授在湖北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院籌備成立了“臟象肝病研究室”，最初以中醫(yī)肝病為研究對(duì)象，開展了大量的研究工作。80年代起，在他的帶領(lǐng)下，醫(yī)院承擔(dān)了病毒性肝炎國家“六五”到“九五”攻關(guān)項(xiàng)目，研究室也相繼發(fā)展成為“臟象肝病研究所”和“國家中醫(yī)肝病中心”。在此期間，根據(jù)“慢性肝病三部曲”，他指導(dǎo)筆者以肝纖維化、肝硬化、肝癌前病變、肝細(xì)胞癌等病理改變，探討“肝病血瘀證”的臨床檢測(cè)指標(biāo)和中醫(yī)藥干預(yù)的實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)表了系列論文，見表1。隨后，“肝絡(luò)瘀阻證治研究”獲得中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)2008年度科學(xué)技術(shù)三等獎(jiǎng)、深圳市2008年度科技創(chuàng)新獎(jiǎng)。

表1中發(fā)表的系列研究文章提示：①肝臟病理改變主要為碎屑?jí)乃?、橋形壞死、界板大破壞及纖維組織增生或假小葉形成；②肝功能：白蛋白減少、球蛋白特別是γ-球蛋白升高，A/G比值下降甚或倒置；③血液流變學(xué)：高血粘度、血沉、血沉方程K值增高，全血粘度的變化無規(guī)律。進(jìn)一步分析為非陰(血)虛型血瘀表現(xiàn)為血粘度、紅細(xì)胞壓積增高，而陰(血)虛型血瘀上述指標(biāo)降低；④器官血流量：肝血流圖波型、波幅及比值明顯異常；⑤外周微循環(huán)：舌尖微循環(huán)微血管擴(kuò)張及血流量減少，甲皺微循環(huán)微血管畸形、血流紊亂及管絆出血；但其改變與血瘀證有時(shí)并不平行；⑥動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：以肝臟病理學(xué)、電鏡、免疫組化、肝組織及血清中反映膠原代謝的酶和代謝產(chǎn)物等方面，均證實(shí)活血化瘀藥物及復(fù)方不僅可抑制(阻斷)肝內(nèi)纖維組織的增生，而且可使已形成的纖維重吸收。提示肝病血瘀證候產(chǎn)生的直接原因是Dise間隙ECM成分，尤其是間質(zhì)性膠原沉積增加，沿竇周呈連續(xù)分布，使肝竇毛細(xì)血管化，增加了肝臟彌散屏障，使肝細(xì)胞營養(yǎng)受限，同時(shí)造成肝竇組織結(jié)構(gòu)和血流改變，最終導(dǎo)致門靜脈高壓。

實(shí)際上，肝病血瘀證的組織病理學(xué)改變主要表現(xiàn)在炎癥活動(dòng)度、肝纖維化、假小葉形成、異性肝細(xì)胞增生和癌結(jié)節(jié)形成等。肝病血瘀證患者肝功能慢性損害表現(xiàn)突出，與纖維化指標(biāo)、門靜脈高壓引起的改變密切相關(guān)，肝病血瘀證患者不僅存在著全身血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)異常，肝臟局部的血液循環(huán)障礙也十分明顯，肝病血瘀證與病毒標(biāo)志物密切相關(guān)。

因此，當(dāng)時(shí)歸納肝病血瘀證的基本內(nèi)涵為：肝病血瘀證主要是邪毒內(nèi)侵、正邪交爭(zhēng)所導(dǎo)致的肝內(nèi)氣血凝滯、絡(luò)脈瘀阻所引起的一系列組織病理學(xué)、病理生理學(xué)改變，以及相應(yīng)的證候表現(xiàn)

。

1.2 肝病血瘀證客觀化研究的反思 在研究過程中，筆者發(fā)現(xiàn)肝病血瘀證不是一種固定狀態(tài)，而是一個(gè)動(dòng)態(tài)的發(fā)展變化過程，在不同個(gè)體、不同病證、不同階段，其組織病理學(xué)和病理生理學(xué)改變存在著較大的差異。例如肝臟從炎癥、壞死和纖維增生過渡到假小葉形成，以乃異性肝細(xì)胞增生和癌結(jié)節(jié)形成，它經(jīng)歷了慢性肝炎-肝硬變-肝癌3個(gè)步驟，其病理改變存在質(zhì)的差異，但從中醫(yī)角度講，都是肝絡(luò)瘀阻，是肝病血瘀證的漸進(jìn)過程

。

2.3 “毒損肝絡(luò)”假說指導(dǎo)下的辨證模式

由于溫度變量沒有明確的界限,因此其分類可以通過模糊集理論的軟劃分來實(shí)現(xiàn)。根據(jù)溫度變量的相似度或親疏性質(zhì),模糊聚類分析通過模糊相似關(guān)系來實(shí)現(xiàn)溫度變量的分類。為了使處理過程簡(jiǎn)單直觀,一般將相似關(guān)系轉(zhuǎn)化為模糊矩陣,然后進(jìn)行模糊聚類分析。

在澆筑墊層中要根據(jù)平面形狀和幾何尺寸，以及場(chǎng)地大小等條件預(yù)先劃分好澆筑區(qū)域和澆筑順序，保證混凝土均勻澆筑，嚴(yán)禁集中澆筑。澆筑過程中隨時(shí)觀察并糾正由于混凝土流動(dòng)和施工沖擊而使聚苯板軟墊層移動(dòng)。

1.2.2 檢測(cè)指標(biāo)的非特異性 我們?cè)诒姸嗌笜?biāo)的普篩過程中發(fā)現(xiàn)，雖然某些指標(biāo)與肝病血瘀證有一定的相關(guān)性，但離散度大，特異性差，無法實(shí)現(xiàn)其診斷價(jià)值。原因包括：①肝病血瘀證的臨床表現(xiàn)包括10個(gè)方面的內(nèi)容，我們規(guī)定具有3項(xiàng)者可診斷，可見不同樣本之間存在明顯的差異性，從癥狀鑒別診斷學(xué)的角度看，每一種臨床表現(xiàn)都可能存在不同的病理生理學(xué)意義，進(jìn)一步的排列組合則差別更大；②關(guān)于對(duì)照組的設(shè)立，往往采用瘀血證和非瘀血證進(jìn)行對(duì)照，而臨床實(shí)際是二者并無明確的界限，即純粹的肝病血瘀證是不存在的，無論處于肝臟疾病的何種階段，它都會(huì)兼夾其他表現(xiàn)如氣虛、氣滯、陰虛、陽虛等，這是證本質(zhì)研究的“通病”；③肝病血瘀證診斷來源于疾病表象，但臨床表象具有異質(zhì)性，要弄清楚其中的差異，必須找出臨床表現(xiàn)與病理解剖學(xué)、病理生理學(xué)之間的內(nèi)在因果關(guān)系。例如，白蛋白合成不足或門靜脈高壓所致腹水和水腫，肝細(xì)胞壞死或膽汁淤積形成的黃疸，病理生理學(xué)機(jī)制不同。

1.2.3 內(nèi)涵外延的非確定性 從上述肝病血瘀證的定義看，似乎是中西醫(yī)結(jié)合概念，實(shí)際上非中非西，難以統(tǒng)一：①邪毒內(nèi)侵、正邪交爭(zhēng)是中醫(yī)病因?qū)W、發(fā)病學(xué)理念，缺乏確定性內(nèi)容以便實(shí)證；②肝內(nèi)氣血凝滯、絡(luò)脈瘀阻，是脫離肝病發(fā)生組織學(xué)基礎(chǔ)的思辨，并不符合客觀的病理學(xué)表現(xiàn)；③肝病血瘀證的證候表現(xiàn)，并未結(jié)合機(jī)體組織病理學(xué)、病理生理學(xué)改變進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)證研究，缺乏相對(duì)的規(guī)律性認(rèn)識(shí)。上述可見，肝病血瘀證并非是一個(gè)定義明確、可操作、可檢驗(yàn)的科學(xué)概念。

在整體探索性因素分析基礎(chǔ)上，對(duì)分層面進(jìn)行探索性因素分析，根據(jù)分析結(jié)果決定各層面所要保留的題項(xiàng)數(shù)，從而使量表的整體結(jié)構(gòu)和各分量表的內(nèi)部結(jié)構(gòu)都更為合理．采用主成分分析法和最大變異法對(duì)各層面進(jìn)行探索性因素分析，結(jié)果顯示每個(gè)分層面各萃取出一個(gè)因素，通過題項(xiàng)的共同度和因素負(fù)荷率看出，各題項(xiàng)變量均能反映其因素構(gòu)念，沒有題項(xiàng)要?jiǎng)h去，具體因素分析結(jié)果如表1~3所示．

1.2.4 證候造模的籠統(tǒng)性 在湖北省自然科學(xué)基金課題“鴨乙型肝炎肝纖維化模型的研究”過程中，雖然鴨肝纖維化形成過程中表現(xiàn)的一系列血瘀證征象，如鴨肝腫大，質(zhì)地變硬，鴨體瘦小，羽毛稀疏，食少納減，舌下絡(luò)脈迂曲，舌質(zhì)紫暗等

，但它就是鴨肝病血瘀證動(dòng)物模型嗎

？顯然是不夠的：①中醫(yī)學(xué)病因本身比較模糊，乙型肝炎病毒與二乙基亞硝胺、四氯化碳、牛血清白蛋白等所致的肝纖維化雖然大同小異，但差異畢竟是存在的；②肝病血瘀證的歸屬主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，動(dòng)物缺乏主訴，體征也不明顯，無法吻合病證的實(shí)際情況；③動(dòng)物模型在不同階段存在著不同程度、不同性質(zhì)的差異，不可以肝病血瘀證模糊處之；④由于方藥作用機(jī)制的復(fù)雜多樣性和證、治對(duì)應(yīng)關(guān)系的不確定性，導(dǎo)致方藥反證法在肝病血瘀證動(dòng)物模型上的無能為力。

2.4.4 變證叢生期 以救逆為主，采用中西醫(yī)結(jié)合治療。臨床根據(jù)不同的壞癥，采用相應(yīng)的治療方法，配合針對(duì)主要病機(jī)的剔毒通絡(luò)治法。

2018第十六次全國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)術(shù)年會(huì)暨中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志第七屆第二次編委會(huì)議紀(jì)要（高娜 錢曉青 何子彧 韓朝）5∶插頁

伴隨諸如此類的矛盾心理，筆者期望通過現(xiàn)代肝病病理組織學(xué)、病理生理學(xué)成果，結(jié)合中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)理論，在提出邪毒致“肝病血瘀證”基礎(chǔ)上

，以“毒損肝絡(luò)”假說為中心，構(gòu)筑當(dāng)代的中西醫(yī)結(jié)合肝病臨床診療體系。

日本的轉(zhuǎn)基因立法原則與歐盟、美國均不同，既不是寬松的的“實(shí)質(zhì)等同”原則，也不是嚴(yán)格的“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防”原則，而是“不鼓勵(lì)，不支持，但允許其適度適當(dāng)發(fā)展”的中間原則。日本的此種原則是由其糧食生產(chǎn)環(huán)境所決定的，日本國土面積小耕地不足，糧食主要依靠進(jìn)口，而轉(zhuǎn)基因水稻等的高產(chǎn)極有利于解決日本的糧食問題，所以日本對(duì)轉(zhuǎn)基因食品的發(fā)展保持著該種審慎態(tài)度。

“毒損肝絡(luò)”假說由北京中醫(yī)藥大學(xué) 2003級(jí)博士生孟捷提出

，他闡述了該假說的 5個(gè)要素：①藥毒侵入是直接致病因素；②病變部位在肝之絡(luò)脈；③脾胃虛弱是發(fā)病的內(nèi)在因素；④毒損肝絡(luò)是病機(jī)關(guān)鍵；⑤解毒通絡(luò)是重要治則。隨后，姚乃禮教授發(fā)表了《慢性乙型肝炎毒損肝絡(luò)病機(jī)探討》

之文，結(jié)合古今文獻(xiàn)論述了慢性乙型肝炎的病機(jī)特點(diǎn)；王亞平提出“痰瘀”、“伏毒”為脂肪性肝炎的主要病因

，“毒損肝絡(luò)”廣泛存在于脂肪性肝炎的病理損害過程中，解毒化痰通絡(luò)法能有效改善其病理損害，在脂肪性肝炎的防治中有較高的實(shí)用價(jià)值；于淼

提出“毒損肝絡(luò)”為2型糖尿病、IR的病理基礎(chǔ)；牛建昭

提出酒精性肝纖維化“毒損肝絡(luò)”的病機(jī)假說。我們?cè)谝陨咸剿飨?，從以下幾方面進(jìn)一步延伸“毒損肝絡(luò)”假說的實(shí)際范圍和應(yīng)用價(jià)值

。

2 構(gòu)建基于“毒損肝絡(luò)”假說的中醫(yī)藥診療體系

2.1 假說服務(wù)的診療體系 現(xiàn)代肝病包括病原體感染、肝臟占位性疾病、代謝紊亂引起的肝病、酒精性肝病、藥物及其他原因引起的中毒性肝病、自身免疫性肝病、先天性或遺傳性肝病、肝硬化。

管理必須落實(shí)到實(shí)踐。很多管理者深諳那些高深莫測(cè)的管理理論，精通各種管理門道，但一到管理團(tuán)隊(duì)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)以往的積累就像是空中樓閣，對(duì)具體的事件和問題無甚用處。管理說到底，是洞察人性——你要培養(yǎng)什么樣的人？管理一定要回歸常識(shí)，回歸本質(zhì)。管理的東西一說就明白，如果聽不明白，就一定是假的，也一定是錯(cuò)的。

2.2 “毒損肝絡(luò)”假說與現(xiàn)代肝病診療 筆者對(duì)“毒損肝絡(luò)”假說概括的中醫(yī)肝病演變歷程探討如下。

2.2.1 相關(guān)概念 “毒”在中醫(yī)學(xué)中主要包括四方面內(nèi)容，為了獲得概念的相對(duì)確定性，它在本假說中僅保留“邪毒”一義，但仍然有內(nèi)外之別。外毒如病毒(包括肝炎病毒和其他可引起肝損害的病毒)、細(xì)菌(傷寒、副傷寒等)、寄生蟲(血吸蟲、血吸蟲、瘧原蟲等)、化學(xué)毒物(酒精、四氯化碳、二甲氨基偶氮苯、二乙基亞硝胺、黃曲霉毒素、內(nèi)毒素等)；內(nèi)毒如自身免疫性、遺傳性等。其發(fā)病學(xué)特點(diǎn)包括暴戾性、頑固性、多發(fā)性、內(nèi)損性和依附性等等；其證候特征為兇險(xiǎn)、怪異、繁雜、難治等等。

2.2.2 肝絡(luò)與肝血流 肝絡(luò)屬于絡(luò)脈，是經(jīng)脈支橫別出的分支，又有支絡(luò)、別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)之分。從西醫(yī)角度看，肝臟血流供應(yīng)非常豐富，有門靜脈和肝動(dòng)脈雙重血液供應(yīng)。門靜脈是肝臟的功能血管，入肝后不斷分出側(cè)支，將富含營養(yǎng)的血液輸入肝血竇，肝血竇中的血經(jīng)與肝細(xì)胞充分物質(zhì)交換后匯入中央靜脈，經(jīng)小葉下靜脈入肝靜脈；肝動(dòng)脈是肝臟的營養(yǎng)血管，入肝后反復(fù)分支形成小葉間動(dòng)脈，部分營養(yǎng)肝臟被膜和小葉間組織，部分進(jìn)入肝血竇。肝細(xì)胞以中央靜脈為中心向四周放射狀排列形成肝板，肝血竇是肝板之間的血流通道，經(jīng)肝板之間的孔隙相連構(gòu)成血竇網(wǎng)。門靜脈血中富含來自消化道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)，在肝血竇中經(jīng)交換被肝細(xì)胞攝取，其中的毒物和體內(nèi)內(nèi)生的毒物經(jīng)肝臟解毒后隨膽汁尿液排出體外。肝血竇的這種結(jié)構(gòu)和功能與祖國學(xué)醫(yī)學(xué)所描述的絡(luò)脈具有相似之處，可以說是肝絡(luò)的基本構(gòu)成。

2.2.3 “毒損肝絡(luò)”過程中的正邪關(guān)系 古人有“無虛不成積，無瘀不成積，無損不成積”“瘀為積之體，虛為積之根，毒為積之因”之說。在“積”的形成過程中，毒、瘀、虛三位一體，相互影響(見圖2)。 絡(luò)損致虛、絡(luò)損致瘀；絡(luò)虛致?lián)p、絡(luò)虛致瘀；絡(luò)瘀致虛、絡(luò)瘀致?lián)p?！岸緭p肝絡(luò)”的基本病理變化為毒瘀作崇、阻滯于肝絡(luò)，其中絡(luò)虛是內(nèi)在因素，毒邪入侵是始動(dòng)因素，絡(luò)脈瘀阻為肝病形成的病理基礎(chǔ)，而化毒為害則是絡(luò)病遷延和深化的關(guān)鍵所在，它標(biāo)志著一種正虛邪實(shí)、病勢(shì)膠著的病理狀態(tài)。其中，“毒”是啟動(dòng)因子，即“肝絡(luò)之損”由“邪毒”啟動(dòng)；“肝絡(luò)之損”導(dǎo)致“肝絡(luò)之瘀”和“肝絡(luò)之虛”，引起“肝絡(luò)之變”(一是癌變，二是壞證之變)?！梆觥笔瞧錁屑~因子，是各種慢性肝病的中心環(huán)節(jié)，也是“肝炎-肝硬化-肝癌”三步曲的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這可能是由于“毒自絡(luò)入，深伏為害”，易致“絡(luò)傷瘀阻”?！皻獠惶摬蛔琛?，“至虛之處，便是留邪之地”，“絡(luò)虛氣聚”。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看，肝絡(luò)之虛表現(xiàn)在3個(gè)方面：一是免疫功能低下，或者是免疫耐受，或者是免疫清除不足，導(dǎo)致乙型肝炎慢性化和病情反復(fù)活動(dòng)；二是肝竇毛細(xì)血管化，致使肝竇內(nèi)皮細(xì)胞失窗孔及內(nèi)皮下基底膜的形成，從而阻礙血流與肝細(xì)胞的直接接觸，致使肝細(xì)胞發(fā)生缺血、缺氧、變性壞死，功能障礙(絡(luò)脈失養(yǎng))而損傷的持續(xù)存在又產(chǎn)生、維持和加重纖維化的發(fā)展，甚則形成肝硬化；三是慢性肝病反復(fù)發(fā)作，影響肝臟和其他系統(tǒng)的病理損傷，導(dǎo)致合成和代謝功能障礙，機(jī)體缺乏必要的營養(yǎng)物質(zhì)。

2.2.4 “毒損肝絡(luò)”的病機(jī)演變過程 以HBV感染為例來分析“毒損肝絡(luò)”的病機(jī)演變過程(見圖3)。

①毒伏肝絡(luò)期：邪毒自血脈侵襲人體，正氣強(qiáng)盛則逐邪外出，成為一過性感染；若稚陰稚陽之體，先天稟賦未足，或后天失養(yǎng)，正氣虧虛，則形成慢性HBV感染，即所謂“邪之所湊，其氣必虛”。正虛絡(luò)脈失養(yǎng)，毒邪侵入肝絡(luò)，伺機(jī)待發(fā)，日久營衛(wèi)失調(diào)，氣血津液生化不足，肝絡(luò)益虛，毒邪深伏，正所謂“最虛之處，便是容邪之處”。

③肝絡(luò)瘀阻(肝纖維化-肝硬化)期：疾病反復(fù)，纏綿失治或毒伏肝絡(luò)日久，毒損瘀結(jié)，壅阻絡(luò)道，形成典型的肝絡(luò)瘀阻證。有兩種不同的演變過程：一是正邪交爭(zhēng)，病情反復(fù)發(fā)作的顯性過程；一是正虛邪戀、纏綿難愈的隱性過程。同時(shí)，它也有兩種不同的結(jié)局，關(guān)鍵取決于正氣的盛衰：一是正盛邪衰，雖然毒瘀尚存，機(jī)體仍然處于“相對(duì)平衡狀態(tài)”，病情穩(wěn)定，臟腑功能正常；一是邪盛正衰，由于毒瘀久聚損絡(luò)，反復(fù)地傷津耗氣，損傷臟腑，敗壞形體，病情逐漸加重，最終導(dǎo)致變證叢生，難以逆轉(zhuǎn)。

④毒瘀阻絡(luò)(突變生癌)期：毒瘀久聚肝絡(luò)，可以出現(xiàn)的嚴(yán)重后果是突變生癌。它可發(fā)生于“毒損肝絡(luò)”的不同時(shí)期，但常常繼發(fā)于肝絡(luò)瘀阻之后，是正邪交爭(zhēng)的后果。由于邪盛正衰，毒瘀互結(jié)，阻滯肝絡(luò)，氣血不通，日久生變，導(dǎo)致癌癥。此時(shí)內(nèi)外之毒，相互引動(dòng)，一般病情進(jìn)展較快，最終各種變證相繼發(fā)生，出現(xiàn)終末期表現(xiàn)。

2.4.3 毒瘀互結(jié)期 以剔毒通絡(luò)為主，根據(jù)不同的病期、病情和兼夾證辨證論治。但應(yīng)注意以下問題：①應(yīng)該探討不同的病期、病情和兼夾證的“剔毒通絡(luò)”的具體方藥和治法，進(jìn)行規(guī)范的實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究。②應(yīng)該區(qū)分肝硬化和肝癌兩類不同的毒瘀互結(jié)期的肝絡(luò)瘀阻證，采取相應(yīng)的治療方法。同時(shí)，如有病毒復(fù)制，應(yīng)該采用抗病毒治療；如為肝細(xì)胞癌，必須采用抗腫瘤或手術(shù)治療。

1.2.1 病理表現(xiàn)的多態(tài)性 ①炎癥所致的組織滲出、變性、壞死、萎縮或增生等；②血流動(dòng)力學(xué)或血液流變學(xué)改變所致的缺血、出血、血栓和腹水等，如肝纖維化和肝硬化所致的肝內(nèi)動(dòng)靜脈阻塞、狹窄扭曲變窄、毛細(xì)血管化，肝竇毛細(xì)血管化所致的肝細(xì)胞缺血、缺氧，門靜脈高壓所致的側(cè)枝循環(huán)建立、靜脈曲張、消化性潰瘍、胃粘膜病變和脾臟充血性腫大，凝血機(jī)制障礙所致的出血和出血傾向等等；③組織無限制增生或細(xì)胞分化不良，如肝纖維化、肝癌前病變和肝癌等。

小學(xué)生對(duì)新穎的事物、聽說而沒見過的事物都感興趣，“好奇”是他們共同的特點(diǎn)，那么我想只要合理利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，就可以激發(fā)他們的“好奇心”，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)欲望，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。教師在每節(jié)課的開始前都要做好充分的教學(xué)準(zhǔn)備，利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)比如PPT或動(dòng)畫，創(chuàng)設(shè)一個(gè)學(xué)生喜歡的情景，再自然地引入新課，就可以讓學(xué)生在輕松愉快的氛圍中進(jìn)行課堂學(xué)習(xí)。

介質(zhì)品質(zhì)對(duì)介耗影響也很大，重介質(zhì)選煤廠使用的磁鐵礦粉越細(xì)，懸浮液的穩(wěn)定性越好。當(dāng)采用磁性物含量95%以上，密度在4.5 kg/cm3以上的介質(zhì)時(shí)，介質(zhì)回收率相對(duì)較高，介耗會(huì)較低。磁選機(jī)尾礦帶走的介質(zhì)損失占總介耗的50%以上，因此磁選機(jī)工藝效果對(duì)控制介質(zhì)消耗發(fā)揮著重要作用。還有一部分是介質(zhì)儲(chǔ)存、運(yùn)輸、添加及生產(chǎn)過程中的跑、冒、滴、漏造成的介質(zhì)損失。應(yīng)從介質(zhì)的存放、轉(zhuǎn)運(yùn)和添加等環(huán)節(jié)做好管理工作。總之，當(dāng)介耗超標(biāo)時(shí)，應(yīng)全面、系統(tǒng)地查找原因，采取有利措施控制介耗。

2.3.1 辨病征 臨床上，疾病表現(xiàn)可區(qū)分為“表征”(外在資料)和“里征”(內(nèi)在資料)。在確立診斷的時(shí)候，可以各個(gè)“表征”和“里征”的貢獻(xiàn)度為依據(jù)，制定一個(gè)中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行較為嚴(yán)格的臨床驗(yàn)證。

2.3.2 辨病程 根據(jù)毒伏肝絡(luò)期、毒損肝絡(luò)期、肝絡(luò)瘀阻期、毒瘀阻絡(luò)(突變生癌)期和變證叢生期等不同疾病階段的病機(jī)和證候特點(diǎn)，以期理法方藥的一致性。

2.3.3 辨病情 采取“拿來主義”，對(duì)毒損肝絡(luò)期(慢性肝炎階段)按照西醫(yī)輕、中、重的劃分，對(duì)于肝絡(luò)瘀阻期(肝硬化階段)已經(jīng)有了現(xiàn)成的肝臟儲(chǔ)備功能的Pugh-Child分級(jí)方案，我們即按照A、B、C分級(jí)來區(qū)分病情輕重。

2.3.4 辨兼夾 在各種肝病診療中，根據(jù)“毒伏肝絡(luò)”“毒損肝絡(luò)”“毒瘀壅阻肝絡(luò)”和“毒瘀變生壞證”等不同病程(臨床分期)，及出現(xiàn)不同兼夾證候如“陰液虧少”“濕熱壅阻”“肝郁脾虛”“氣血虧虛”“肝胃不和”“血熱毒熾”“陽虛水泛”和“痰濕凝結(jié)”等來隨機(jī)而辨，審證求因，在確立主要證候的前提下，進(jìn)一步分辨次要證候，形成“主證分期”、“兼證為輔”的肝病辨證論治體系。

2.4.1毒伏肝絡(luò)期 我們認(rèn)為，在毒伏肝絡(luò)期，如無臨床表現(xiàn)，可以觀察為主，暫不用藥；合并兼夾證者，可隨證治之。因?yàn)槿魏沃委煻加欣斜?，如果患者不能從治療中獲益，就只能從治療中獲害。有時(shí)候，不治療是更好的治療。當(dāng)然，我們也可探討“毒伏肝絡(luò)期”的“剔毒通絡(luò)”治法。

2.4 “毒損肝絡(luò)”假說指導(dǎo)下的分期論治 剔毒、通絡(luò)和補(bǔ)虛作為“毒損肝絡(luò)”的基本治法，并列舉了相關(guān)藥物

。但是，“毒損肝絡(luò)”假說提供了分期論治取代分型論治體系的理論基礎(chǔ)。

2.3.5 辨壞癥 即“變證叢生期”(終末期)最主要的5個(gè)并發(fā)癥表現(xiàn)，如瘀毒內(nèi)結(jié)，水濕泛濫(毒瘀移腹)；瘀阻脈道，血行脈外(毒瘀移脈)；瘀阻氣絡(luò)，毒發(fā)于肺(毒瘀移肺)；瘀血內(nèi)閉，邪毒封腎(毒瘀移腎)；痰瘀交阻，蒙蔽清竅(毒瘀移腦)等。

2.4.2 毒損肝絡(luò)期 即正邪交爭(zhēng)期，正氣雖盛，但不足以驅(qū)毒邪外出，導(dǎo)致正虛邪戀，治療以驅(qū)邪為主，配合剔毒通絡(luò)，根據(jù)不同的兼夾證隨證治之。但應(yīng)注意以下問題：①盡量采用抗病毒治療，以減少對(duì)肝臟的損害；②實(shí)驗(yàn)研究表明，某些清熱解毒和活血化瘀藥物具有明確的肝損害作用，采用剔毒通絡(luò)治法時(shí)，應(yīng)該注意避免應(yīng)用；③應(yīng)該根據(jù)不同的病期、病情和兼夾證，探討適當(dāng)?shù)乃幬锝M合和治療方法。

《普通高中生物學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）》提出核心素養(yǎng)的課程宗旨，借助生物課程幫助學(xué)生樹立生命觀念，形成科學(xué)思維的習(xí)慣，掌握科學(xué)探究的思路和方法，培養(yǎng)社會(huì)責(zé)任感。如何將核心素養(yǎng)在課堂中落實(shí)，是值得教師共同探討的問題。

農(nóng)田水利建設(shè)是一件關(guān)系著國計(jì)民生的大事，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)田水利建設(shè)問題的研究具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。近年來，高臺(tái)縣加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，創(chuàng)新管理機(jī)制，積極開展技術(shù)指導(dǎo)與服務(wù)，有力推動(dòng)了全縣農(nóng)田水利建設(shè)的穩(wěn)步發(fā)展。

1.3 從肝病血瘀證研究到“毒損肝絡(luò)”假說 基于以上，筆者當(dāng)時(shí)提出了并不切實(shí)可行的研究設(shè)想

：①針對(duì)病理表現(xiàn)的多態(tài)性，應(yīng)該考慮“以病統(tǒng)證”的思路，使肝病血瘀證在不同疾病甚至不同分期基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷，從而減少由于診斷依據(jù)不充分帶來的誤差，可能提高檢測(cè)指標(biāo)的特異性；②引入半定量計(jì)分方法，根據(jù)古代文獻(xiàn)及國內(nèi)外既往研究，嘗試對(duì)主次癥進(jìn)行定量賦值，累積得分以明確血瘀輕重程度，使證的規(guī)范化向量化邁進(jìn)；③在研究中，應(yīng)嚴(yán)格病證診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立對(duì)照，用反映檢驗(yàn)準(zhǔn)確性的敏感度、特異度等評(píng)價(jià)對(duì)證的診斷價(jià)值必要時(shí)，運(yùn)用聯(lián)合試驗(yàn)，以提高診斷的敏感度及特異度。

分期論治的策略是：根據(jù)不同的病程，通過證候?qū)W調(diào)查，確定不同疾病階段的主要病機(jī)、次要病機(jī)、兼夾病機(jī)(或稱之為主要證候、次要證候和兼夾證候)，根據(jù)主要病機(jī)確定基本方，根據(jù)次要病機(jī)、兼夾病機(jī)確定主方加減策略：①兼陰液虧少，治以補(bǔ)益肝腎，如山茱萸、枸杞、沙參、麥冬、山藥、生地等；②兼濕熱壅阻，治以清熱利濕，如茵陳蒿、梔子、大黃、金錢草、海金砂、蒲公英、虎杖等；③兼肝郁脾虛，治以疏肝健脾，如柴胡、郁金、枳殼、白芍、黃芪、黨參、白術(shù)等；④兼氣血虧虛，治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，如黃芪、黨參、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、熟地、川芎、雞血藤，對(duì)提高白蛋白、改善氣血功能亢進(jìn)有一定療效；⑤兼肝胃不和，治以舒肝和胃，如柴胡、郁金、姜半夏、黃連、木香、神曲、煅瓦楞、炒靈脂等；⑥兼血熱毒熾，治以清熱涼血活血，如丹皮、生地、水牛角、紫草、大黃、三七、丹參、茜草、赤芍等，提高血小板及凝血機(jī)制，比炭類效果好；⑦兼陽虛水泛，治以溫陽利水，如炮附子、干姜、肉桂、茯苓、澤瀉、防己、車前子、大腹皮等；⑧兼痰濕凝結(jié)，治以化痰軟堅(jiān)散結(jié)，如牡蠣、穿山甲、鱉甲、王不留行、川貝母、皂刺、海藻、昆布等。

3 應(yīng)用價(jià)值

在王老瘀血證治理論指導(dǎo)下，團(tuán)隊(duì)構(gòu)建假說的根本目的，就是為了以分期論治取代目前的分型論治體系

。

3.1 目前肝病辨證模式的缺陷 趙磊等

從中國知網(wǎng)、重慶維普、萬方數(shù)據(jù)庫檢索2010年1月至2015年10月關(guān)于中醫(yī)治療病毒性肝炎或黃疸的文獻(xiàn)，選擇具有明確病證診斷和治療處方的文獻(xiàn)136篇作為統(tǒng)計(jì)對(duì)象，并合并同證異名者，總計(jì)整理歸納出69種證型。他們歸納統(tǒng)計(jì)了論文中使用頻次最高的肝膽濕熱證和肝郁脾虛證的癥狀，結(jié)果除身黃、目黃、小便黃等疾病共有癥狀外，肝膽濕熱證累計(jì)羅列癥狀63種，肝郁脾虛證羅列癥狀76種?？梢姡词?991年中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會(huì)就制定了《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》，將慢性肝炎分為濕熱中阻、肝郁脾虛、瘀血阻絡(luò)、肝腎陰虛、脾腎陽虛等5型

，但臨床上并不嚴(yán)格遵循，為什么會(huì)這樣？從臨床實(shí)際看，例如慢性乙型肝炎，從攜帶者到活動(dòng)期，通過治療從活動(dòng)期轉(zhuǎn)為穩(wěn)定期，體現(xiàn)在分型辨證中的就是肝郁脾虛到肝膽濕熱，再到肝郁脾虛，這樣變來變?nèi)ナ呛螜C(jī)理？中醫(yī)理論如何解釋？從肝硬化看，無論肝氣郁結(jié)、水濕內(nèi)阻、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝腎陰虛或脾腎陽虛任何一個(gè)證型，都不能缺少“瘀血阻絡(luò)”的臨床表現(xiàn)，即“肝絡(luò)瘀阻”是其本質(zhì)特征，而所謂其他分型只是“肝絡(luò)瘀阻證”的兼夾證，是主次關(guān)系而不是并列關(guān)系。因此在臨床上，肝硬化不能區(qū)分為截然不同基本證型

。對(duì)于慢性重型肝炎(慢加急性、亞急性肝衰竭/慢性肝衰竭)，區(qū)分為濕熱蘊(yùn)毒證、瘀熱蘊(yùn)毒證、陰虛瘀毒證、陽虛瘀毒證4種

，與臨床實(shí)際大相徑庭。在慢性重型肝炎早期，濕熱、瘀、毒并存，不可能將濕熱蘊(yùn)毒證和瘀熱蘊(yùn)毒證區(qū)分開來；在慢性重型肝炎中晚期，可出現(xiàn)感染及各種并發(fā)癥，陰虛瘀毒證與陽虛瘀毒證實(shí)在是以偏概全。

從治療看，當(dāng)年姜春華教授發(fā)現(xiàn)的問題依然存在

：“當(dāng)某些疾病造成的陰虛后，如疾病已經(jīng)過去(如熱性病)，采用辨證，進(jìn)行養(yǎng)陰治療有效。如果疾病仍然存在(如癌、肺結(jié)核、肝硬化腹水等)，雖然辨證仍屬陰虛，養(yǎng)陰治療常常少效，甚至無效。”進(jìn)一步說明，分型辨證并不能揭示疾病的本質(zhì)特征。

為什么分型辨證會(huì)遭遇如此困境？筆者在《傳染病辨證體系規(guī)范化實(shí)踐》

一書中進(jìn)行了詳細(xì)論證，關(guān)鍵在于它采用多種辨證體系，違背了“劃分”的邏輯規(guī)則，導(dǎo)致各證型越級(jí)并列、分布隨意，以及證型之間相互包含，缺乏本質(zhì)界限。因此，證候規(guī)范化、客觀化研究進(jìn)入瓶頸，停滯不前。筆者呼吁：中西醫(yī)結(jié)合臨床基礎(chǔ)研究亟待開辟新的方向，拓展新的思路。

3.2 分期辨證模式的優(yōu)勢(shì)

Dex是一種新型高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑 ，2009年在我國上市后，由于它除了具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，還具有抗交感 、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和降低麻醉藥用量等多方面作用，目前已廣泛應(yīng)用于臨床的各個(gè)領(lǐng)域[4]，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，腦血管疾病的發(fā)病率、致死率和致殘率升高，逐漸成為臨床上致殘與致死的主要原因，最為常見的是缺血性腦血管病變。

3.2.1 符合邏輯規(guī)則 一是根據(jù)不同疾病的臨床過程，采用不同分期方案；二是不同分期之間存在一定界限，不至于相互包含。例如HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)，我們將其劃分為壞死期、平臺(tái)期、終末期和恢復(fù)期(見圖4)

。至于區(qū)分壞死前期與壞死后期，是因?yàn)槁蛹毙愿嗡ソ哂幸粋€(gè)“前期”的診斷，類似于過去的“重型肝炎傾向”，雖然尚未達(dá)到慢加急性肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但恰恰是本病的最佳干預(yù)時(shí)期，可能通過免疫抑制控制細(xì)胞因子風(fēng)暴，或“早用清熱解毒、早用涼血活血、早用通腑攻下”的“截?cái)嗯まD(zhuǎn)法”。

3.2.2 緊貼臨床實(shí)際 一是與中醫(yī)理論思維接軌，強(qiáng)調(diào)疾病不同時(shí)期的主要病機(jī)、次要病機(jī)和兼夾病機(jī)，辨明其主要癥狀、次要癥狀和兼夾癥狀，并根據(jù)主要病機(jī)立法遣方，根據(jù)次要病機(jī)、兼夾病機(jī)隨癥加減，從而實(shí)行理法方藥的一貫性。二是與現(xiàn)代診療實(shí)際接軌：①傳染病學(xué)的理論體系和診療模式對(duì)中醫(yī)藥干預(yù)的現(xiàn)實(shí)需要；②現(xiàn)代傳染病的臨床管理模式對(duì)中醫(yī)藥干預(yù)的制約性；③西醫(yī)診斷、治療措施對(duì)患者機(jī)體和心理的影響以及患者對(duì)中醫(yī)藥接受程度；④西醫(yī)院校畢業(yè)的醫(yī)師接受的簡(jiǎn)單性和可操作性，體現(xiàn)在兩種醫(yī)學(xué)臨床和理論融合的程度上。三是與西醫(yī)干預(yù)過程接軌，例如慢性乙型肝炎(含肝硬化)、丙型肝炎等，強(qiáng)調(diào)患者的病原學(xué)治療，以及西醫(yī)的對(duì)癥處理和支持療法等干預(yù)后，疾病的證候與病因病機(jī)會(huì)有哪些改變？只有拿出證候?qū)W調(diào)查的相關(guān)數(shù)據(jù)，才能進(jìn)一步制定符合臨床實(shí)際的辨證模式和論治方案。

3.2.3 直面新的探索 以HBV-ACLF為例(見圖5)

，從病情嚴(yán)重程度和機(jī)體免疫狀態(tài)的兩條曲線，可以看出這一分期方案對(duì)于臨床治療具有提示作用。壞死期以過度炎癥反應(yīng)(或稱“細(xì)胞因子風(fēng)暴)為特征，是中西醫(yī)干預(yù)的主要環(huán)節(jié)，關(guān)鍵在于抑制炎癥反應(yīng)，減少HBV-ACLF的發(fā)生率以及炎癥反應(yīng)程度。平臺(tái)期則以繼發(fā)的免疫低下、器官功能紊亂為特征，此時(shí)診療重點(diǎn)是預(yù)防和控制感染。益氣溫陽中藥可以振奮正氣，并配合免疫增強(qiáng)劑減少感染或提高其炎癥干預(yù)效應(yīng)。

通過HBV-ACLF的分期辨證，可以了解不同疾病階段的主要矛盾和次要矛盾。例如壞死期的主要病機(jī)濕熱疫毒，壅滯肝絡(luò)，其他情況如體質(zhì)、兼夾證等則是由次要病機(jī)(或兼夾病機(jī))決定的；平臺(tái)期的主要病機(jī)為正邪交爭(zhēng)，體用(肝陰為體，肝陽為用)俱損，亦可出現(xiàn)其他兼夾證；終末期的主要表現(xiàn)為壞癥叢生，陰陽離決，一般難以挽回；恢復(fù)期的臨床特征是邪衰正復(fù)，生息待養(yǎng)，不必過度干預(yù)以免節(jié)外生枝。因此，4個(gè)時(shí)期界限分明，各有不同的病機(jī)特征。而且，這些特征可以通過證候?qū)W調(diào)查獲得(見圖6)

，具有較好的實(shí)證基礎(chǔ)。

本病采用分型辨證則有些脫離臨床實(shí)際。早期分為濕熱和瘀毒兩型，并無明確界限，而是二者并存，稍有偏重，涼血解毒化瘀為基本治法。后期陰虛、陽虛是患者體質(zhì)特征，雖與藥物干預(yù)、病后反應(yīng)有關(guān)，但非決定因素，不是疾病的主要矛盾。且分為4個(gè)證型缺乏明確界限，隨意性很大，臨床上也可組合成三五個(gè)、七八個(gè)甚至幾十個(gè)證型。

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