汪海燕，周敏，湯琪琳，周德存

安徽省第二人民醫(yī)院，安徽 合肥 230042

肺癌是原發(fā)于支氣管與肺的惡性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。研究表明，肺癌與吸煙、致癌因子、空氣污染、飲食、遺傳等因素有關(guān)，臨床癥狀多以咳嗽為主。資料顯示，我國(guó)主要城市肺癌發(fā)病率與死亡率在男性腫瘤疾病中位居首位，并呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人類健康［1］。早期肺癌的最佳治療手段是手術(shù)治療，但手術(shù)過(guò)程中患者呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，黏痰不易咳出，因此，術(shù)后改善患者排痰狀態(tài)尤為重要［2-3］。拍背咳痰法可促進(jìn)患者肺部痰液排出，可有效緩解患者排痰狀態(tài)，但此方法對(duì)氣管底部及黏痰排痰效果較差，同時(shí)部分患者主動(dòng)咳痰反應(yīng)較弱［4］；而縮唇呼吸訓(xùn)練可改善患者呼吸狀態(tài)，有利于痰液的排出，在拍背咳痰法的基礎(chǔ)上可進(jìn)一步提高排痰效率［5］?；谝陨?，本研究旨在探討縮唇呼吸訓(xùn)練聯(lián)合拍背咳痰法對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者肺功能康復(fù)和術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年6月至2021年6月在安徽省第二人民醫(yī)院收治的行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的70例肺癌患者，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組34例，其中男21例，女13例；年齡48～79歲，平均年齡（63.47±7.90）歲；病程1～9年，平均病程（4.91±2.05）年；吸煙史者18例，無(wú)吸煙史者16例；肺癌病理性分級(jí)：鱗癌19例，腺癌15例；術(shù)前CEA陽(yáng)性16例，陰性18例。觀察組36例，其中男24例，女12例；年齡50～80歲，平均年齡（63.91±8.04）歲；病程1～11年，平均病程（5.75±2.32）年；吸煙史者22例，無(wú)吸煙史者14例；肺癌病理性分級(jí)：鱗癌19例，腺癌17例；術(shù)前CEA陽(yáng)性20例，陰性16例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）經(jīng)胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療者；2）意識(shí)、思維正常，可進(jìn)行正常溝通交流者；3）自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）傷口感染、出血無(wú)法進(jìn)行拍背咳痰者；2）合并哮喘等呼吸疾病者；3）心、肝、腎功能不全者。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 對(duì)照組采用常規(guī)咳痰及護(hù)理方法：患者采取舒適坐姿，身體前傾，進(jìn)行膈肌深呼吸，把空氣吸到支氣管內(nèi)有痰部位的更深處，稍屏氣，接著收縮腹肌，然后從容、有力的進(jìn)行咳痰；護(hù)理人員可幫助患者輔助咳痰，壓迫患者下胸和上腹部，排出痰液。每天咳痰3次，每次30 min左右。

1.4.2 觀察組采用縮唇呼吸訓(xùn)練聯(lián)合拍背咳痰法護(hù)理，其中縮唇呼吸訓(xùn)練過(guò)程如下：臨床護(hù)理人員需對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，患者先吸氣并保持3 s，隨后做出縮唇動(dòng)作進(jìn)行緩慢呼氣，雙手進(jìn)行壓腹，幫助收腹，呼氣時(shí)間在6 s左右；在縮唇呼吸訓(xùn)練過(guò)程中，若患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣短等癥狀時(shí)，休息片刻，待癥狀消失15 min后再繼續(xù)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練；每次縮唇呼吸訓(xùn)練30 min左右，每天訓(xùn)練3次。拍背咳痰法步驟如下：所有患者呈半坐位或一側(cè)臥位姿態(tài)，臨床護(hù)理人員五指并攏呈空手拳，運(yùn)用腕關(guān)節(jié)力量在患者前胸或后背經(jīng)肺底從外向內(nèi)，由下向上叩擊，頻率50次/min，叩擊力量在患者可承受范圍之內(nèi)，將痰液有效排出為宜，在叩擊過(guò)程中，臨床護(hù)理人員應(yīng)與患者進(jìn)行交流、合作，以便排痰有效、順利地進(jìn)行；在咳痰前，患者可先進(jìn)行深呼吸，吸氣達(dá)一半后進(jìn)行咳痰，可多次重復(fù)操作；如患者主動(dòng)咳痰有障礙或咳痰反應(yīng)較弱，臨床護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)緩緩按壓患者胸骨與環(huán)狀軟骨下緣交界部位，幫助患者進(jìn)行咳痰；在叩擊過(guò)程中，臨床護(hù)理人員的手掌與患者接觸時(shí)應(yīng)當(dāng)保留空氣，在每一次叩擊時(shí)產(chǎn)生空響；每天進(jìn)行4次拍背咳痰，每次20 min。

兩組均干預(yù)5天。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 肺功能測(cè)評(píng)采用VmaxTM Encore型肺功能檢測(cè)儀（德國(guó)耶格公司）檢測(cè)兩組護(hù)理前后第1秒用力呼氣的容積（forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1）/用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比（forced expiratory volume in the first second as percentage of predicted value，F(xiàn)EV1/pred）、血氧飽和度。

1.5.2 肺部呼吸疾病癥狀評(píng)分評(píng)估兩組護(hù)理前后慢性阻塞性肺疾病評(píng)估量表［6］（chronic obstructive pulmonary disease assessment test，CAT）評(píng)分與改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難指數(shù)量表［7］（modified medical research council dyspnea index，mMRC）評(píng)分變化。其中CAT評(píng)分反映肺癌患者疾病與健康狀況，以及生活質(zhì)量，分值在0～40分，得分越高表明患者病情越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越差；mMRC評(píng)分反映患者呼吸困難情況，分值在0～4分，得分越高表明患者呼吸困難情況越嚴(yán)重。

1.5.3 平均每日排痰量觀察并記錄兩組護(hù)理第3、5天后平均每日排痰量，每次咳痰時(shí)采用一次性痰液收集器收集痰液并記錄痰液容量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能測(cè)評(píng)兩組護(hù)理前后FEV1/FVC值、FEV1/pred值組內(nèi)、組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，兩組血氧飽和度均顯著上升（P＜0.05），且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 肺部呼吸疾病癥狀評(píng)分護(hù)理后，兩組CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分顯著下降（P＜0.05），且觀察組下降程度更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后肺功能測(cè)評(píng)及肺部呼吸疾病癥狀評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者護(hù)理前后肺功能測(cè)評(píng)及肺部呼吸疾病癥狀評(píng)分比較（±s）

注：表示與同組護(hù)理前比較，*表示P＜0.05，#表示P＞0.05；t、P為兩組護(hù)理后比較統(tǒng)計(jì)值

組別觀察組對(duì)照組t P例數(shù)36 34時(shí)間護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后FEV1/FVC 55.64±6.27 55.71±6.33#55.76±6.34 55.40±6.20#0.837＞0.05 FEV1/pred 46.24±5.71 46.39±5.84#45.78±5.20 45.51±5.08#0.505＞0.05血氧飽和度（%）85.16±9.45 96.40±11.60*84.67±9.17 91.13±10.02*2.029＜0.05 CAT評(píng)分（分）20.61±2.29 15.69±1.67*20.07±2.16 18.28±1.90*4.97＜0.01 mMRC評(píng)分（分）2.48±0.26 1.60±0.17*2.57±0.27 2.09±0.22*8.447＜0.01

2.3 平均每日排痰量觀察組護(hù)理第3、5天平均排痰量分別為（20.53±2.17）mL、（24.95±2.60）mL，對(duì)照組分別為（19.12±2.54）mL、（23.24±2.21）mL，觀察組平均每日排痰量顯著多于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

肺癌發(fā)病率與死亡率均較高，男性多于女性，其病因雖尚不明確，但是與長(zhǎng)期吸煙有緊密聯(lián)系［8-10］。早期肺癌可以通過(guò)手術(shù)治療，胸腔鏡外科手術(shù)是最為常見(jiàn)的手段之一，其優(yōu)勢(shì)在于切口美觀、恢復(fù)快，但在術(shù)中側(cè)肺長(zhǎng)時(shí)間未通氣，肺部部分堵塞，呼吸緩促，咳痰有氣無(wú)力，在術(shù)后改善其呼吸與排痰狀態(tài)至關(guān)重要［11］。

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行縮唇呼吸訓(xùn)練與拍背咳痰可改善患者呼吸狀態(tài)，進(jìn)一步提高排痰效率。其中拍背咳痰法通過(guò)叩擊患者背部，促使患者排出支氣管、肺內(nèi)積痰、代謝物與分泌物，以控制肺炎，防止肺不張與肺泡萎縮；臨床護(hù)理人員應(yīng)據(jù)患者個(gè)人情況而定控制叩擊力度，叩擊時(shí)間應(yīng)選擇在飯前30 min或飯后2 h；叩擊方向應(yīng)由下至上、由外至內(nèi)，叩擊部位應(yīng)重疊1/3；如患者咳痰反應(yīng)較弱，臨床護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在患者吸氣后按壓其胸骨上窩，幫助患者進(jìn)行咳痰［12］?？s唇呼吸訓(xùn)練可使患者橫隔活動(dòng)變大，斜角肌活動(dòng)減少，從而減少每次通氣量，可在支氣管內(nèi)產(chǎn)生壓力差，避免支氣管因失去牽引而導(dǎo)致患者胸內(nèi)高壓造成塌陷；臨床護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者少量吸氣，保持緩慢縮唇呼氣；患者應(yīng)把握呼吸節(jié)奏，臨床護(hù)理人員應(yīng)順應(yīng)患者呼吸節(jié)奏進(jìn)行指導(dǎo)；吸氣時(shí)不用進(jìn)行大量吸氣，保持在肺活量1/3～2/3即可［13-14］。拍背咳痰法可有效緩解患者排痰狀態(tài)，但對(duì)主動(dòng)咳痰反應(yīng)較弱的患者效果不佳；而縮唇呼吸訓(xùn)練可改善患者呼吸狀態(tài)，可在拍背咳痰法的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高排痰效率，因此，將縮唇呼吸訓(xùn)練和拍背咳痰法聯(lián)合應(yīng)運(yùn)于胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者，獲得了一定的效果。

FEV1/pred是指第1秒用力呼氣的容積占預(yù)計(jì)值的百分比，可反映氣流阻塞情況。氣流阻塞越嚴(yán)重該數(shù)值越低，因此，F(xiàn)EV1/pred值常常用于肺癌患者肺功能輕重程度分級(jí)［15-16］。FEV1/FVC是指第一秒用力呼氣容積占所有呼氣量的百分比，可反映呼吸功能障礙情況。肺癌患者由于小氣道出現(xiàn)功能障礙，在用力呼氣時(shí)，小氣道塌陷閉塞，氣體難以呼出，所以第一秒所能呼出的氣體量就會(huì)降低，F(xiàn)EV1/FVC值常常用來(lái)診斷肺部疾?。?7］。本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理前后兩組患者FEV1/pred值、FEV1/FVC值差異均不顯著，表明兩組護(hù)理后肺功能都沒(méi)有明顯改善。其原因可能是，患者手術(shù)治療后，使用縮唇呼吸訓(xùn)練聯(lián)合拍背咳痰法，可阻止疾病惡化，但對(duì)肺功能影響不大［18］。

本研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理后觀察組血氧飽和度顯著高于對(duì)照組，護(hù)理第3、5天后，觀察組平均每日排痰量顯著高于對(duì)照組，表明縮唇呼吸訓(xùn)練聯(lián)合拍背咳痰法可改善患者呼吸效率，促進(jìn)患者排痰。原因是，拍背咳痰法以一定的頻率叩擊，可改善支氣管平滑肌痙攣狀態(tài)，促進(jìn)肺內(nèi)氣體排出，提高潮氣量，增加肺泡內(nèi)氣體彌散時(shí)間，提高氧飽和度。而縮唇呼吸訓(xùn)練可增加呼吸機(jī)活性，避免外周小氣道閉合，防止過(guò)多氣體聚集于肺部，促進(jìn)氣體排出，增加肺泡換氣量，提高血氧飽和度與呼吸效率［19］。本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后觀察組CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分顯著低于對(duì)照組，表明縮唇呼吸訓(xùn)練聯(lián)合拍背咳痰法可有效改善患者呼吸困難狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量［20］。

綜上所述，縮唇呼吸訓(xùn)練聯(lián)合拍背咳痰法對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者肺功能康復(fù)效果良好，可有效改善患者排痰狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥。