歐喜智，洪 蘋，鄧欽文，蔣 云，周葉梅，余紅花，李流妍

廣東省核工業(yè)四一九醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512028

缺血性腦卒中是一類中老年人群較常見(jiàn)的腦血管疾病，病因多為腦動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)的腦血管閉塞，導(dǎo)致腦部血液微循環(huán)障礙，以神經(jīng)功能缺損為主要臨床癥狀，可遺留面部、肢體偏癱麻木、吞咽困難等癥狀［1-3］，不利于患者康復(fù)。因此采取有效的干預(yù)手段是提高臨床療效，減少腦卒中后遺癥發(fā)生的關(guān)鍵。缺血性腦卒中的常用治療手段為靜脈溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。中藥及中醫(yī)外治法對(duì)于促進(jìn)腦卒中康復(fù)及減少卒中后遺癥具有較好的應(yīng)用價(jià)值。本研究探討了循經(jīng)灸聯(lián)合祛瘀通絡(luò)開竅湯治療缺血性腦卒中的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年1月至2020年3月在廣東省核工業(yè)四一九醫(yī)院接受治療的97例缺血性腦卒中患者進(jìn)行前瞻性研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組49例，其中男28例，女21例；平均年齡（66.15±5.79）歲；平均病程（4.37±1.21）個(gè)月；腦部缺血卒中部位：基底節(jié)區(qū)39例，腦葉7例，小腦3例。對(duì)照組48例，其中男25例，女23例；平均年齡（65.84±6.25）歲；平均病程（4.41±1.28）月；腦部缺血卒中部位：基底節(jié)區(qū)39例，腦葉7例，小腦2例。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4-5］者；2）年齡40～75周歲者；3）首次發(fā)病且病程在恢復(fù)期6個(gè)月內(nèi)者；4）經(jīng)對(duì)癥治療生命體征穩(wěn)定者；5）未合并其他神經(jīng)功能障礙疾病或肌肉、骨骼疾病者；6）無(wú)針刺及治療禁忌癥者；7）經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（編號(hào)：Y19154）；8）患者知悉本次研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）合并有嚴(yán)重器官衰竭、惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病等不適合參與本次研究的疾病者；2）因腦外傷、腦栓塞、顱腦手術(shù)或其他原因引起的腦血管病者；3）治療期間無(wú)法有效控制血壓者；4）不能配合康復(fù)訓(xùn)練者；5）針刺穴位皮膚表面有創(chuàng)傷或感染者；6）妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 治療方法兩組均按《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［4］推薦的治療方案進(jìn)行控制血壓、血糖，調(diào)脂，改善腦血液循環(huán)，神經(jīng)保護(hù)治療等基礎(chǔ)對(duì)癥治療，如有腦水腫與顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥時(shí)給予積極處理。觀察組在此基礎(chǔ)上另行循經(jīng)灸聯(lián)合祛瘀通絡(luò)開竅湯進(jìn)行治療。1）循經(jīng)灸：于施灸部位皮膚行常規(guī)消毒，距患者皮膚3 cm處點(diǎn)燃3根艾條，沿手三陽(yáng)（手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)）、手三陰（手太陰肺經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)）、足三陽(yáng)（足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)）、足三陰（足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)）經(jīng)絡(luò)循行施灸，以局部皮膚微微發(fā)紅和患者感受到施灸路線持續(xù)溫?zé)釣橐耍掷m(xù)15 min，每日1次。2）祛瘀通絡(luò)開竅湯藥物組成：法半夏15 g，白術(shù)15 g，天麻12 g，地龍12 g，丹參9 g，川芎9 g，夏枯草9 g，香附6 g，膽南星6 g，大黃6 g，石菖蒲6 g，炙甘草3 g。每日1劑，早晚分服。1周為1療程，兩組均連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效判定根據(jù)文獻(xiàn)［5］制定腦梗死臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)判定療效?；救褐委熀驨IHSS評(píng)分降低超過(guò)91%。顯著進(jìn)步：治療后NIHSS評(píng)分降低46%～90%。進(jìn)步：治療后NIHSS評(píng)分降低18%～45%。無(wú)變化及惡化：治療后NIHSS評(píng)分無(wú)改善或升高。根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）共包括8個(gè)維度，分別是意識(shí)、水平凝視功能、面癱、言語(yǔ)、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力，總分45分。0～15分為輕度神經(jīng)功能受損；16～30分為中度神經(jīng)功能受損；31～45分為重度神經(jīng)功能受損。

1.5.2 癥狀分級(jí)量化評(píng)分根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］中風(fēng)病癥狀分級(jí)量化表，于治療前后分別對(duì)兩組患者進(jìn)行癥狀分級(jí)量化評(píng)分，其中半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀、感覺(jué)減退等主要癥狀根據(jù)嚴(yán)重程度分別記0、2、4分，頭暈?zāi)垦?、痰多而黏等次要癥狀根據(jù)嚴(yán)重程度分別記0、1、2分，舌象和脈象僅作觀察不計(jì)分。相加即為中醫(yī)證候積分，總分越低說(shuō)明癥狀改善越明顯。

1.5.3 腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)采用腦動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查檢測(cè)兩組患者腦動(dòng)脈最大峰值血流速度（systolic peak flow velocity，Vs）、平均血液流速（mean flow velocity，Vm）和脈動(dòng)指數(shù)（perfusion index，PI）。

1.5.4 血清Hcy和hs-CRP含量采集兩組患者晨起空腹靜脈血3 mL，采用循環(huán)酶法檢測(cè)血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）及超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）含量。

1.5.5 生活依賴程度和致殘程度采用Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分評(píng)估兩組患者治療前后生活依賴程度和致殘程度，mRS評(píng)分分為0～6等級(jí)，其中等級(jí)越高反映患者致殘程度越嚴(yán)重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組基本痊愈23例，顯著進(jìn)步17例，進(jìn)步8例，無(wú)變化及惡化1例，總有效率97.95%（48/49）；對(duì)照組基本痊愈14例，顯著進(jìn)步15例，進(jìn)步13例，無(wú)變化及惡化6例，總有效率87.50%（42/48）。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 證候積分治療后兩組證候積分均較治療前下降（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后證候積分比較（±s）

表1 兩組治療前后證候積分比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t P 組別觀察組對(duì)照組t P 組別觀察組對(duì)照組t P例數(shù)49 48例數(shù)49 48例數(shù)49 48半身不遂（分）治療前4.18±0.64 4.04±0.69 1.036 0.303言語(yǔ)蹇澀（分）治療前3.91±0.84 3.85±0.77 0.367 0.715頭暈?zāi)垦＃ǚ郑┲委熐?.51±0.53 1.42±0.59 0.791 0.431治療后1.62±0.67 2.35±0.61 5.608＜0.001治療后1.45±0.46 2.02±0.51 5.783＜0.001治療后0.86±0.29 1.03±0.35 2.607 0.011 t 19.341 12.713 t 17.980 13.728 t 7.531 3.939 P＜0.001＜0.001 P＜0.001＜0.001 P＜0.001＜0.001口舌歪斜（分）治療前3.52±0.51 3.60±0.57 0.729 0.468感覺(jué)減退（分）治療前3.53±0.68 3.59±0.72 0.422 0.674痰多而黏（分）治療前1.18±0.26 1.21±0.27 0.557 0.579治療后1.37±0.48 1.70±0.53 3.216 0.002治療后1.66±0.49 2.05±0.55 3.689＜0.001治療后0.53±0.18 0.81±0.20 7.251＜0.001 t 21.489 16.913 t 15.618 11.776 t 14.388 8.248 P＜0.001＜0.001 P＜0.001＜0.001 P＜0.001＜0.001

2.3 腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)治療后兩組Vs、Vm均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后兩組PI均降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05，t、P為兩組間治療后比較統(tǒng)計(jì)值

組別觀察組對(duì)照組t P例數(shù)49 48 Vs（cm/s）治療前42.39±3.36 42.61±3.25 4.379＜0.001治療后51.66±3.05*48.89±3.18*Vm（cm/s）治療前33.01±2.93 32.85±2.84 3.959＜0.001治療后53.60±4.12*50.26±4.19*PI治療前1.16±0.20 1.14±0.18 2.722 0.008治療后0.83±0.08*0.88±0.10*

2.4 血清Hcy和hs-CRP含量治療后兩組血清Hcy和hs-CRP含量均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 mRS量表評(píng)分治療后兩組mRS評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清Hcy、hs-CRP水平及mRS量表評(píng)分比較（±s）

表3 兩組治療前后血清Hcy、hs-CRP水平及mRS量表評(píng)分比較（±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05，t、P為兩組間治療后比較統(tǒng)計(jì)值

組別觀察組對(duì)照組t P例數(shù)49 48 Hcy（μmol/L）治療前22.44±3.57 22.16±3.62 7.160＜0.001治療后15.32±3.08*19.65±2.87*hs-CRP（mg/L）治療前13.41±2.96 13.67±2.79 5.948＜0.001治療后6.75±2.34*9.68±2.51*mRS量表評(píng)分（分）治療前2.67±0.66 2.74±0.63 7.451＜0.001治療后1.13±0.29*1.54±0.25*

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［6-8］表明，缺血性腦卒中發(fā)病機(jī)制主要與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。粥樣斑塊破裂后，在血小板的黏附和聚集作用下形成血栓堵塞腦血管。腦組織局部血液供應(yīng)不足導(dǎo)致受損腦組織缺血缺氧，隨著時(shí)間推移引起腦軟化等不可逆損傷，同時(shí)神經(jīng)細(xì)胞因缺血缺氧而發(fā)生鈣超氧自由基破壞等線粒體功能障礙，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡，故出現(xiàn)面部或肢體偏癱、言語(yǔ)不利等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀。

缺血性腦卒中在中醫(yī)學(xué)中屬“中風(fēng)”范疇，中醫(yī)將中風(fēng)病分為“內(nèi)風(fēng)”和“外風(fēng)”，其中內(nèi)風(fēng)即肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，患者多為老年人，年老體虛、肝腎陰虛，陰不制陽(yáng)，易生風(fēng)動(dòng)血、氣血上逆，日久釀生痰瘀。病機(jī)主要為脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪、痰瘀乘虛入中，瘀塞經(jīng)絡(luò)、絡(luò)傷血溢，故見(jiàn)猝然昏撲、半身不利之癥，因此對(duì)于風(fēng)痰瘀阻證可以滌痰熄風(fēng)、活血通絡(luò)之法進(jìn)行治療［9-10］。祛瘀通絡(luò)開竅方為廣東省核工業(yè)四一九醫(yī)院自擬方，用于治療中風(fēng)風(fēng)痰瘀阻證，組方在國(guó)家中醫(yī)藥管理局推薦的化痰通絡(luò)方的基礎(chǔ)上增加了地龍、川芎、夏枯草等中藥。方中半夏、天麻為君藥，半夏燥濕化痰，天麻祛風(fēng)通絡(luò)、平抑陰陽(yáng)，二藥合用可熄風(fēng)化痰。臣藥為地龍、白術(shù)、膽南星、石菖蒲。地龍性走竄，善解高熱，可清熱熄風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò)，治療絡(luò)脈阻滯、血液循環(huán)不暢之癥；白術(shù)具有補(bǔ)益脾胃、燥濕化痰之效；膽南星清熱化痰、熄風(fēng)定驚；石菖蒲開竅豁痰、醒神益智。四藥合用助君藥發(fā)揮消痰、活絡(luò)之功。佐之丹參、川芎、夏枯草、香附和大黃。川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛；丹參活血祛瘀；大黃清熱活血；夏枯草清肝瀉火、散結(jié)消腫；香附則理氣寬中，以氣行助血行。炙甘草為使，起調(diào)節(jié)諸藥藥性之功。全方祛邪而不傷正，共奏清熱熄風(fēng)、祛痰化瘀、活血通絡(luò)之效［11-12］?，F(xiàn)代藥理研究表明，半夏中的總生物堿可有效拮抗缺血導(dǎo)致的氧化應(yīng)激損傷［13］。楊紫瑩等［14］在研究天南星炮制品時(shí)證實(shí)其水浸液可有效延長(zhǎng)凝血時(shí)間，而附子中的膽堿和有機(jī)酸類成分具有抑菌、抗炎作用［15］。

灸法是經(jīng)典中醫(yī)外治法之一，自古即有“灸治百病”的說(shuō)法，艾葉燃燒時(shí)產(chǎn)生的熱量作用于特定穴位時(shí)可有效刺激經(jīng)絡(luò)腧穴并傳導(dǎo)至病變器官組織從而起到治療作用。循經(jīng)灸則是在傳統(tǒng)艾灸基礎(chǔ)上以經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)為指導(dǎo)。中醫(yī)認(rèn)為，“手之三陰，從臟走手；手之三陽(yáng)，從手走頭；足之三陽(yáng)，從頭走足；足之三陰，從足走腹”。根據(jù)患者癥狀確定循行經(jīng)脈并沿經(jīng)脈循行方向施灸，以順行調(diào)理氣血、舒脈通絡(luò)，從而達(dá)到促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的作用［16］。

本研究結(jié)果表明，觀察組療效分級(jí)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療后兩組證候積分均下降且觀察組明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明循經(jīng)灸聯(lián)合祛瘀通絡(luò)開竅湯對(duì)于改善患者頭暈?zāi)垦?、半身不遂、言語(yǔ)謇澀等癥狀療效較好。治療后兩組患者Vs、Vm均升高、PI均降低，且觀察組變化程度均較對(duì)照組更明顯。Vs、Vm及PI均為評(píng)價(jià)腦動(dòng)脈血液微循環(huán)程度的指標(biāo)，動(dòng)脈血流速度快、搏動(dòng)指數(shù)低則說(shuō)明血栓堵塞腦動(dòng)脈血管和腦缺血狀態(tài)有所緩解，腦供血充盈。治療后兩組血清Hcy和hs-CRP含量均降低且觀察組明顯低于對(duì)照組。血清Hcy是一類超氧化物，有研究指出缺血性腦卒中患者伴有不同程度的高水平血清Hcy含量，Hcy可能與血液中一類維生素K依賴性蛋白質(zhì)（PC）的代謝有關(guān)［17-18］。PC活化后具有較強(qiáng)的抗凝作用，而Hcy含量的升高可導(dǎo)致PC活性下降，并在一項(xiàng)測(cè)定與D-二聚體含量相關(guān)性的研究中［19］中被證實(shí)高表達(dá)的Hcy可促進(jìn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，加重腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)。hs-CRP則為血清炎性指標(biāo)，有研究指出組織細(xì)胞損傷或機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)hs-CRP含量會(huì)快速升高，并可依此作為評(píng)估患者動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展情況的血清學(xué)指標(biāo)［20］。治療后兩組患者的Hcy和hs-CRP含量變化說(shuō)明循經(jīng)灸聯(lián)合祛瘀通絡(luò)開竅湯對(duì)于緩解同型半胱氨酸血癥并減輕炎癥反應(yīng)具有較好的療效，其作用機(jī)制可能與祛瘀通絡(luò)開竅湯中，中藥抗炎、抗氧化應(yīng)激損傷等作用有關(guān)。治療后兩組患者mRS評(píng)分均降低且觀察組明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明中醫(yī)治療對(duì)于降低患者致殘程度、改善肢體功能障礙具有較好的療效，其作用機(jī)制應(yīng)與循經(jīng)灸作用面積大、順應(yīng)氣血運(yùn)行的調(diào)理作用有關(guān)。

綜上所述，循經(jīng)灸聯(lián)合祛瘀通絡(luò)開竅湯治療缺血性腦卒中患者療效較好，可顯著改善患者臨床癥狀和腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，降低血清Hcy和hs-CRP含量，降低致殘程度，促進(jìn)康復(fù)。