陳健琳，劉 登，徐貴華，史苗顏，郁文愷△

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200435；2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院

穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床常見的慢性炎癥反應(yīng)性呼吸系統(tǒng)疾病，主要特征是進(jìn)行性加重且不完全可逆的氣流受限［1］。西醫(yī)治療穩(wěn)定期COPD主要以抗生素聯(lián)合止咳化痰藥物為主［2］。中醫(yī)認(rèn)為穩(wěn)定期COPD辨證屬肺腎兩虛型，病機(jī)在于肺部病變的遷延不愈，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，久病氣虛，聚集于肺之絡(luò)脈，形成“微型癥瘕”，進(jìn)一步導(dǎo)致肺絡(luò)痹阻［3］，引起肺腎兩虛，治療以化痰祛瘀、止咳平喘、消癥通絡(luò)、補(bǔ)肺益腎為主［4］。益氣消癥通絡(luò)方是在益氣活血化痰方［5］的基礎(chǔ)上加用水蛭、地龍等通絡(luò)之品而成，對(duì)穩(wěn)定期肺腎兩虛型COPD具有較好的治療作用。本研究觀察益氣消癥通絡(luò)方聯(lián)合西藥對(duì)穩(wěn)定期肺腎兩虛型COPD患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇2017年7月至2019年5月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科就診的COPD穩(wěn)定期患者146例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組73例。對(duì)照組中男40例，女33例；年齡40～70歲，平均（52.21±6.14）歲；CODP分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)26例。觀察組中男42例，女31例；年齡40～70歲，平均年齡（51.89±6.99）歲；CODP分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)24例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［6］中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)且辨證屬肺腎兩虛型者［7］；2）穩(wěn)定期COPD者；3）肺功能檢查四級(jí)以下者；4）無肺結(jié)核病史者；5）無嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙疾病者；6）本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并自愿參與本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）合并支氣管疾病、哮喘及胸膜疾病者；2）伴有神經(jīng)、精神類疾病者；3）合并惡性腫瘤、甲亢、糖尿病、消化性潰瘍者；4）伴有聽力殘缺或語言障礙者；5）妊娠或哺乳期婦女。

1.4 治療方法對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)療法：茶堿緩釋片（廣州邁特興華制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H44023791，規(guī)格：0.1 g/片）口服，每次0.1 g，每日2次；COPDⅢ級(jí)患者［一秒用力呼氣容積（Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）/用力肺活量（Forced vital capacity，F(xiàn)VC）＜70%，F(xiàn)EV1＜30%或FEV1＜50%伴有呼吸衰竭或者右心衰］加用沙美特羅替卡松粉吸入劑［葛蘭素史克（中國）研發(fā)有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20150324，規(guī)格：50μg/250μg*60吸/盒］，每次1撳，每日2次。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣消癥通絡(luò)方治療。藥物組成：川芎、赤芍、當(dāng)歸、紫菀各10 g，鱉甲、黃芪各30 g，水蛭3 g、茯苓15 g、地龍12 g。水煎分服，每日2次。兩組患者確定治療方案后，均在醫(yī)聯(lián)體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心連續(xù)治療2個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效參照文獻(xiàn)［6-7］擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀或體征基本消失，血常規(guī)指標(biāo)正常，胸部影像學(xué)檢查正常。顯效：臨床癥狀和體征顯著減輕，血常規(guī)檢查指標(biāo)顯著改善，胸部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示炎癥較之前明顯吸收。有效：臨床癥狀或體征有所減輕，血常規(guī)檢查指標(biāo)有所改善，胸部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示炎癥較之前有所吸收。無效：臨床癥狀或體征無顯著變化，甚至更嚴(yán)重，血常規(guī)指標(biāo)轉(zhuǎn)化不明顯甚至加重，影像學(xué)結(jié)果顯示胸部炎癥等病灶無改善或加重。

1.5.2 肺功能指標(biāo)采用S-980AⅢ型肺功能儀（四川思科達(dá)科技有限公司）測定患者治療前后FVC、FEV1、最大呼氣流量50（maximal expiratory flow50，MEF 50）、最大呼氣中期流量75/25（maximum midexpiratory flow 75/25，MMEF75/25），并計(jì)算FEV1/FVC。

1.5.3 臨床癥狀評(píng)分1）采用COPD評(píng)估測試（COPD assessment test，CAT）量表［8］進(jìn)行臨床癥狀評(píng)分，共有8項(xiàng)內(nèi)容，分值范圍1～5分，總分40分，分值越高患者癥狀越嚴(yán)重。2）采用改良英國MRC呼吸困難指數(shù)（modified British medical research council，mMRC）評(píng)估患者呼吸困難程度，根據(jù)患者出現(xiàn)氣短時(shí)的活動(dòng)程度對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，最高分4分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重。

1.5.4 血?dú)庵笜?biāo)采用PL2000PLUS型血?dú)夥治鰞x（南京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司）檢測患者治療前后氧分壓（oxygen partial pressure，PO2）和二氧化碳分壓（carbon dioxide partial pressure，PCO2）水平。

1.5.5 生化指標(biāo)抽取患者治療前后清晨空腹靜脈血5 mL，采用CK2651全自動(dòng)分析儀（美國GE公司）測定血清纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體（D-dimer，D-D）水平，試劑和質(zhì)控品均為CK2651公司的配套產(chǎn)品。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組痊愈12例，顯效36例，有效14例，無效11例，總有效率84.93%（62/73）；對(duì)照組痊愈7例，顯效25例，有效16例，無效25例；觀察組總有效率65.75%（48/73）。觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 肺功能指標(biāo)FEV1、MMEF75/25水平觀察組治療后均較治療前升高（P＜0.05），對(duì)照組無明顯改善（P＞0.05），且觀察組治療后FEV1、MMEF75/25高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；t、P為兩組治療后比較統(tǒng)計(jì)值

組別觀察組對(duì)照組t P例數(shù)73 73時(shí)間治療前治療后治療前治療后FEV1（%）51.27±15.33 58.71±15.47*50.98±15.86 51.31±15.23 2.912 0.004 FEV1/FVC 56.58±13.64 57.04±13.82 55.94±13.19 56.39±13.29 0.290 0.772 MEF50（%）21.13±7.48 23.77±7.95 20.88±8.04 21.94±8.53 1.341 0.182 MMEF75/25 18.75±7.68 26.44±11.27*19.03±8.17 20.69±8.53 3.476 0.001

2.3 CAT、mMRC評(píng)分觀察組治療后CAT、mMRC評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05）；且觀察組治療后mMRC評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.4 血?dú)夥治鰞山M治療后PaO2較治療前升高，PaCO2降低（P＜0.05）；且觀察組治療后PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.5 FIB、D-D水平兩組治療后FIB、D-D水平均較治療前降低（P＜0.05）；且觀察組治療后FIB、D-D水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分、PaO2、PaCO2、FIB、D-D水平比較（±s）

表2 兩組治療前后CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分、PaO2、PaCO2、FIB、D-D水平比較（±s）

注：1 mm Hg≈0.133 kPa；表示與治療前比較，P＜0.05；t、P為兩組治療后比較統(tǒng)計(jì)值

組別觀察組對(duì)照組t P例數(shù)73 73時(shí)間治療前治療后治療前治療后CAT評(píng)分（分）30.38±4.52 18.46±3.72a 31.03±5.47 29.44±5.03 1.338 0.183 mMRC評(píng)分（分）1.68±0.81 1.15±0.44a 1.83±0.93 1.62±0.59 5.456＜0.001 PaO2（mm Hg）72.17±2.90 79.53±5.78a 72.59±2.46 76.31±3.67a 5.931＜0.001 PaCO2（mm Hg）51.98±8.78 41.83±3.52a 52.34±8.32 45.12±5.46a 4.327＜0.001 FIB（g/L）4.23±0.34 3.57±0.42a 4.37±0.75 4.11±0.50a 7.066＜0.001 D-D（mg/L）2.38±0.57 1.45±0.25a 2.25±0.36 1.77±0.31a 6.865＜0.001

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為穩(wěn)定期COPD的基本病機(jī)為“肺虛絡(luò)瘀”，病因?yàn)榉谓j(luò)癥瘕聚散失衡，其根本因素在于肺虛，肺絡(luò)瘀阻貫穿始終［8-11］。COPD患者肺氣虧虛、日久累及脾腎，導(dǎo)致肺腎兩虛。肺虛不能布津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，腎虛不能蒸化，導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行輸布失常，津凝為痰、血滯為瘀，初為“瘕”，病變較輕；而痰瘀稽留，聚而成積，形成“癥”，病變較重，此為聚散失衡［12］。

益氣消癥通絡(luò)方中黃芪為君藥，補(bǔ)益肺脾之氣，使氣旺則血行，癥瘕消而不傷正；配伍水蛭、地龍、鱉甲，消癥瘕、通肺絡(luò)，為臣藥；君臣合用，既有生黃芪之大補(bǔ)元?dú)?，又有行散走竄之水蛭、地龍、鱉甲，通補(bǔ)合用，動(dòng)靜相宜，可獲補(bǔ)益肺氣、消癥通絡(luò)之效；同時(shí)當(dāng)歸、赤芍、川芎、茯苓等，起活血化瘀之功，均為佐藥。水蛭歸肝經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》云“水蛭主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚”，為破血逐瘀消癥的良藥，能促進(jìn)血液循環(huán)從而改善凝血功能［13］；地龍歸肝、脾、膀胱經(jīng)，有清熱熄風(fēng)、通絡(luò)平喘之效，現(xiàn)代研究［14］表明水蛭、地龍能夠通過抑制肺纖維化從而改善肺功能障礙引起的凝血。諸藥合用，共奏益氣活血，消癥通絡(luò)，止咳化痰祛瘀之功。

肺腎兩虛型COPD穩(wěn)定期患者肺部病理學(xué)改變主要為氣道重構(gòu)，具有癥瘕的特征?！梆痹谟诨颊叻尾繗獾篱L期被炎性細(xì)胞浸潤，黏液分泌異常增加、基底膜增厚；“癥”則在“瘕”的基礎(chǔ)上引起肺氣道及血管細(xì)胞外基質(zhì)異常沉積、平滑肌異常增生、管壁纖維化，因而呈現(xiàn)氣道重構(gòu)的現(xiàn)代病理學(xué)改變［13］。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，CAT評(píng)分、mMRC等級(jí)均低于對(duì)照組，說明益氣消癥通絡(luò)方能通過益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎益肺的方式輔助西醫(yī)療法對(duì)穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行治療［14-15］，可提高療效，緩解患者臨床癥狀。

穩(wěn)定期COPD患者的肺功能減退，對(duì)患者PaO2產(chǎn)生負(fù)面影響［16-18］。益氣消癥通絡(luò)方能調(diào)節(jié)肺絡(luò)癥瘕聚散、補(bǔ)肺益腎，從而改善患者肺功能和氣血生化情況。治療后，觀察組FEV1、MMEF75/25、PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，表明聯(lián)合益氣消癥通絡(luò)方進(jìn)行治療后，患者肺功能和氣血指標(biāo)均得到顯著改善。

由于穩(wěn)定期COPD患者存在嚴(yán)重肺功能障礙，其氣道和肺部仍有強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，肺部氣體交換和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，釋放大量的凝血介質(zhì)，引起凝血和纖溶系統(tǒng)的異常，導(dǎo)致FIB及D-D水平發(fā)生變化［19-20］。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清FIB、D-D水平低于對(duì)照組。

綜上所述，益氣消癥通絡(luò)方輔助西藥治療肺腎兩虛型COPD穩(wěn)定期患者能顯著提高患者肺功能和PaO2水平，降低PaCO2和血清凝血指標(biāo)水平，從而改善臨床癥狀。