趙多明，李建花，趙永強(qiáng)，鄧強(qiáng)，喬小萬

1 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)

多專業(yè)一體化診療模式是以中醫(yī)整體思維為指導(dǎo)，以患者滿意為目標(biāo)，以患者診療需求為導(dǎo)向，以整合院內(nèi)人才、技術(shù)、設(shè)備等資源組建疾病綜合診療中心為手段，以共同制定方案實(shí)現(xiàn)疾病的優(yōu)化診療為核心，提供門診、住院多專業(yè)一體化綜合服務(wù)的新模式。該模式是目前國家中醫(yī)藥管理局提出并倡導(dǎo)的新型診療方式之一。近年來，各中醫(yī)院積極推行這一服務(wù)模式，為現(xiàn)代醫(yī)院管理提供新思路、新方法，為公立醫(yī)院改革探索新模式［1］。2015年1月以來，國家中醫(yī)藥管理局分兩批確定了40家醫(yī)院為試點(diǎn)單位［2］。目前國家中醫(yī)藥管理局第一批診療模式創(chuàng)新試點(diǎn)工作已結(jié)束。在2018年全國中醫(yī)醫(yī)政工作會(huì)議上，遴選了江蘇省8家試點(diǎn)單位的13個(gè)診療模式進(jìn)行總結(jié)推廣。江蘇的多專業(yè)一體化診療模式創(chuàng)新在全國引起了較大的反響，然而目前尚未建立統(tǒng)一的中醫(yī)醫(yī)院多專業(yè)一體化診療模式評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本研究基于文獻(xiàn)復(fù)習(xí)法、專題討論法、專家咨詢法和層次分析法構(gòu)建多專業(yè)一體化診療模式評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為中醫(yī)醫(yī)院多專業(yè)一體化診療模式評(píng)價(jià)提供依據(jù)，進(jìn)一步提升醫(yī)院綜合救治能力，改善醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院學(xué)科群持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象課題組由衛(wèi)生管理、臨床醫(yī)學(xué)及衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)等專業(yè)人員組成。本研究邀請(qǐng)來自醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療等不同專業(yè)領(lǐng)域的20名專家進(jìn)行咨詢，其中醫(yī)院管理專家占70%，高級(jí)職稱者占85%，碩士以上學(xué)歷者占80%，參與多專業(yè)一體化診療模式開展者占75%。課題組負(fù)責(zé)編制調(diào)查問卷、確定專家、發(fā)放與回收問卷、統(tǒng)計(jì)分析并整理專家意見。

1.2 研究方法

1.2.1 初步構(gòu)建多專業(yè)一體化診療模式評(píng)價(jià)指標(biāo)該過程分為2個(gè)步驟：1）課題組成員制定完整、統(tǒng)一的文獻(xiàn)檢索策略，對(duì)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行全面檢索、整理、歸納及匯總，并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；2）在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，對(duì)初建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行組織研究和專題小組討論后，擬定了多專業(yè)一體化診療模式評(píng)價(jià)指標(biāo)初稿，內(nèi)容分為7個(gè)一級(jí)指標(biāo)，18個(gè)二級(jí)指標(biāo)，52個(gè)三級(jí)指標(biāo)，自行設(shè)計(jì)專家征詢意見表。

1.2.2 采用德爾菲專家咨詢法篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.2 .1專家咨詢法的具體實(shí)施由課題負(fù)責(zé)人組織召開專家咨詢會(huì)，專家函詢表采用Likert5級(jí)綜合評(píng)分的方法對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的重要性及其可行性程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。利用“判斷以及影響程度量化表”分析專家對(duì)各個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)判的依據(jù)；同時(shí)利用“指標(biāo)熟悉程度表”分析專家對(duì)各個(gè)指標(biāo)所熟悉的程度。第一輪調(diào)查問卷由兩部分組成。第一部分為專家基本信息資料和專家對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)。第二部分為課題組擬定的指標(biāo)初稿，并設(shè)有“建議添加/修改/刪除的因素欄”。第二輪函詢時(shí)，將第一輪函詢的結(jié)果反饋給專家，調(diào)查專家是否同意前一輪結(jié)果中需刪除、修改或整合的指標(biāo)，并對(duì)各指標(biāo)的重要性及可行性進(jìn)行再次評(píng)價(jià)。經(jīng)過兩輪專家咨詢后，最終確定中醫(yī)院多專業(yè)一體化診療模式評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2.2 .2專家可靠性評(píng)價(jià)方法專家的可靠性由專家的積極系數(shù)、權(quán)威程度和專家意見集中程度來衡量［3-4］。專家的積極系數(shù)以回收率表示，回收率越高，說明專家的積極系數(shù)越高。專家的權(quán)威程度由權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，Cr一般由2個(gè)因素決定：專家對(duì)方案做出判斷的依據(jù)，用Ca表示；專家對(duì)問題的熟悉程度，用Cs表示。權(quán)威系數(shù)計(jì)算公式Cr=（Ca+Cs）/2［5］。專家判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）分為理論分析（判斷系數(shù)分別為0.3、0.2、0.1）、工作經(jīng)驗(yàn)（判斷系數(shù)分別為0.5、0.4、0.3）、從同行處了解（判斷系數(shù)均為0.1）和個(gè)人直覺（判斷系數(shù)均為0.1）。專家的熟悉程度系數(shù)（Cs）是指專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度，分為5個(gè)等級(jí)，分別給予不同分值：很熟悉=1，熟悉=0.8，—般=0.6，不熟悉=0.4，很不熟悉=0.2。一般以Cr≥0.70為可接受信度。專家意見的協(xié)調(diào)程度表示評(píng)價(jià)意見相對(duì)集中程度，為了解專家對(duì)全部指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度計(jì)算協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendell系數(shù)），其值一般介于0～1之間，值越接近1，表示所有專家對(duì)全部指標(biāo)協(xié)調(diào)程度越好；反之，表示專家意見協(xié)調(diào)程度越低。

1.2.3 運(yùn)用層析分析法確定指標(biāo)權(quán)重

1.2.3 .1建立層次結(jié)構(gòu)模型根據(jù)評(píng)價(jià)體系框架，在前期研究的基礎(chǔ)上，構(gòu)建層次模型，將一級(jí)指標(biāo)作為目標(biāo)層，二級(jí)指標(biāo)作為準(zhǔn)則層，三級(jí)指標(biāo)作為指標(biāo)層。

1.2.3 .2構(gòu)建判斷矩陣首先計(jì)算專家們對(duì)于各個(gè)指標(biāo)重要性的評(píng)分算術(shù)平均數(shù)，并將其作為初始參數(shù)，按照結(jié)構(gòu)指標(biāo)進(jìn)行分類，按照Saaty1-9標(biāo)度法［6］對(duì)全部指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較，構(gòu)建判斷矩陣。見表1。

表1 評(píng)價(jià)指標(biāo)的1～9標(biāo)度及含義

1.2.3.3層次單排序相對(duì)權(quán)重計(jì)算及一致性檢驗(yàn)采用“和積法”計(jì)算各級(jí)指標(biāo)歸一化權(quán)重W，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。其計(jì)算過程為：第一，對(duì)矩陣的各列求和，并對(duì)每列進(jìn)行歸一化處理，即Bij＝Aij/∑Aij（i＝1，2…n）；第二，對(duì)按列歸一化的矩陣再按行求和，得特征向量，再將其進(jìn)行歸一化處理，得指標(biāo)權(quán)重，即Wi＝Bij/∑Bij，（i＝1，2…n）；第三，計(jì)算判斷矩陣的最大特征根（λmax），即λmax=∑（AW）i/nWi；第四，計(jì)算一致性指標(biāo)CI，即CI＝（λmax-n）/（n-1）；第五，計(jì)算隨機(jī)一致性比率CR，即CR＝CI/RI，其中RI是平均隨機(jī)一致性指數(shù)，根據(jù)階數(shù)可以在量表里查詢。對(duì)應(yīng)RI依次為0、0.58、0.9、1.12、1.24、1.32、1.41、1.45。如果CR低于0.10則判斷矩陣的一致性可接受，否則就要進(jìn)行修正［7-8］。二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)計(jì)算權(quán)重的方法一樣。

1.2.3 .4層次總排序組合權(quán)重和一致性檢驗(yàn)當(dāng)各層次因素的相對(duì)權(quán)重確定后，根據(jù)各層次間的關(guān)聯(lián)，進(jìn)行層次總排序組合權(quán)重計(jì)算及一致性檢驗(yàn)。將各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)連乘即得到三級(jí)指標(biāo)的組合權(quán)重。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)專家的積極性和權(quán)威程度結(jié)果進(jìn)行描述；對(duì)專家意見的協(xié)調(diào)程度進(jìn)行描述；對(duì)最后得出的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行描述。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，一般資料采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)體系條目池的初步確定通過文獻(xiàn)研究、頭腦風(fēng)暴法初步建立指標(biāo)體系條目池，涵蓋一級(jí)指標(biāo)7個(gè)（基本條件、組織管理、專家團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療質(zhì)量、臨床教學(xué)、科學(xué)研究、考核評(píng)價(jià)），各一級(jí)指標(biāo)下又分設(shè)二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)。

2.2 德爾菲法遴選評(píng)價(jià)指標(biāo)專家對(duì)指標(biāo)條目設(shè)置及命名提出修改意見，根據(jù)反饋意見，將二級(jí)指標(biāo)“場(chǎng)地及基本設(shè)施”和“技術(shù)及設(shè)備”合為“場(chǎng)地及基本設(shè)備”；三級(jí)指標(biāo)“固定的診室、病例討論會(huì)議室”和“診室或會(huì)議室房間大小和布局適宜”合并修正為“固定的診室、病例討論會(huì)議室，房間大小和布局適宜”；合并三級(jí)指標(biāo)“平均門診診療費(fèi)用、次均住院費(fèi)用、平均住院日”和“圍手術(shù)期治療總費(fèi)用”，刪除三級(jí)指標(biāo)“病例手術(shù)根治切除率和術(shù)后復(fù)發(fā)率”，通過指標(biāo)修正及調(diào)整，最終構(gòu)建了由“基本條件、組織管理、專家團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療質(zhì)量、臨床教學(xué)、科學(xué)研究、考核評(píng)價(jià)”7個(gè)一級(jí)指標(biāo)、18個(gè)二級(jí)指標(biāo)、52個(gè)三級(jí)指標(biāo)組成的評(píng)價(jià)體系，基本涵蓋了多專業(yè)一體化診療模式綜合評(píng)價(jià)的各維度。

2.3 德爾菲法可靠性論證

2.3.1 專家積極性和意見權(quán)威性本研究兩次咨詢表回收率分別為95%和100%，參與度和回收率較高。兩輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.88和0.95，專家權(quán)威系數(shù)較好，這使得專家咨詢的可靠性得到了有效保障。

2.3.2 專家的意見協(xié)調(diào)程度本次研究中，兩輪專家函詢重要性與可行性的Kendall系數(shù)和χ2值見表2，P值均小于0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故認(rèn)為兩輪專家咨詢對(duì)指標(biāo)體系的評(píng)價(jià)有顯著一致性，協(xié)調(diào)程度較好。見表2。

表2 兩輪專家咨詢的協(xié)調(diào)程度比較

2.4 層次分析法確定各指標(biāo)權(quán)重按照上述層次分析法，以一級(jí)指標(biāo)為例，對(duì)其指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算過程予以說明。

2.4.1 建立遞階層次結(jié)構(gòu)模型本研究中的目標(biāo)層為中醫(yī)醫(yī)院多專業(yè)一體化診療模式評(píng)價(jià)體系；中間層為判斷層，分為A、B、C3個(gè)層次，分別對(duì)應(yīng)一、二、三級(jí)指標(biāo)，A層中7個(gè)項(xiàng)目分別記作A1、A2、A3、A4、A5、A6、A7；A1下的子層次分為B1～B2共2個(gè)子項(xiàng)目；B1下的子層次分為C1～C2共2個(gè)子項(xiàng)目，以此類推；底層為方案層，即各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重值。

2.4.2 構(gòu)建各層次的兩兩比較判斷矩陣本研究通過問卷調(diào)查的形式請(qǐng)專家對(duì)同一層次內(nèi)多個(gè)指標(biāo)的相對(duì)重要性進(jìn)行兩兩比較，從而形成判斷矩陣，在對(duì)指標(biāo)的相對(duì)重要性進(jìn)行評(píng)判時(shí)，采用九分位的比例標(biāo)度。調(diào)查問卷收集完成后，采用Excel 2007軟件錄入數(shù)據(jù)，對(duì)20名專家的賦值取平均數(shù)后，還原成兩兩比較判斷矩陣。見表3。

表3 一級(jí)指標(biāo)判斷矩陣、權(quán)重及層次單排序一致性檢驗(yàn)

2.4.3 進(jìn)行層次單排序權(quán)重和一致性檢驗(yàn)根據(jù)上文闡述的計(jì)算方法，進(jìn)行相對(duì)權(quán)重計(jì)算和一致性檢驗(yàn)，經(jīng)過計(jì)算可知，一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)分別 為0.1332、0.1276、0.1213、0.2517、0.1115、0.1202、0.1345。一級(jí)指標(biāo)的λmax=5.1334，RI=1.65，CI=0.0316＜0.1，CR=0.0192＜0.1，可認(rèn)為一級(jí)指標(biāo)各項(xiàng)判斷無邏輯錯(cuò)誤，具有滿意的一致性［9］。以此類推，可以得出各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)以及判斷出是否符合邏輯。

2.4.4 層次總排序組合權(quán)重和一致性檢驗(yàn)本研究體系共包括三級(jí)指標(biāo)，以第三級(jí)指標(biāo)作為對(duì)于多專業(yè)一體化診療模式的具體評(píng)價(jià)指標(biāo)，因此需要計(jì)算第三級(jí)指標(biāo)相對(duì)于總指標(biāo)的組合權(quán)重，將指標(biāo)體系中的各層次權(quán)重相乘，得到各項(xiàng)指標(biāo)組合權(quán)重，見表4。按照層次總排序一致性檢驗(yàn)公式為：（其中i為層次矩陣編號(hào)，n為層次矩陣個(gè)數(shù)，Wi為層次矩陣權(quán)重）［10］計(jì)算可知，CR=0.0182＜0.1，總排序的結(jié)果具有滿意的一致性。

表4 各級(jí)指標(biāo)權(quán)重及組合權(quán)重

續(xù)表4

3 討論

多專業(yè)一體化診療模式是眾多中醫(yī)醫(yī)院整合優(yōu)質(zhì)資源、優(yōu)化診療流程、提升服務(wù)內(nèi)涵和學(xué)科水平以及打造優(yōu)勢(shì)學(xué)科群的重要路徑。因此，在新形勢(shì)下如何客觀、科學(xué)評(píng)估多專業(yè)一體化診療模式，如何保證質(zhì)量，提升中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力和效率，已成為改善醫(yī)院服務(wù)模式面臨的一項(xiàng)重要任務(wù)。本研究采用德爾菲法和層次分析法，運(yùn)用定性與定量相結(jié)合的原則，構(gòu)建了多專業(yè)一體化診療模式評(píng)價(jià)體系，并確定了指標(biāo)體系的權(quán)重系數(shù)。最大限度減少專家主觀因素導(dǎo)致的偏差，提高了指標(biāo)可比性、規(guī)范性、全面性，有效地保證了指標(biāo)體系的科學(xué)性和客觀性。多專業(yè)一體化診療模式評(píng)價(jià)體系由7個(gè)一級(jí)指標(biāo)、18個(gè)二級(jí)指標(biāo)和52個(gè)三級(jí)指標(biāo)組成，一級(jí)指標(biāo)中，按照重要性程度排序依次為A1基本條件、組織管理、專家團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療質(zhì)量、臨床教學(xué)、科學(xué)研究、考核評(píng)價(jià)。

3.1 專家咨詢結(jié)果的可靠性由于對(duì)多專業(yè)一體化診療模式建設(shè)工作的特殊要求，本次研究所選擇的專家大多是臨床一線、醫(yī)院管理相關(guān)專業(yè)有代表性的多名專家，其中更加傾向于長年具有一線工作經(jīng)驗(yàn)同時(shí)又兼有管理工作的業(yè)務(wù)專家。研究共進(jìn)行兩輪專家咨詢，全部專家均對(duì)咨詢進(jìn)行了回應(yīng)并提出修改意見，可以看出專家對(duì)該項(xiàng)研究的積極性非常高。兩輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)均超過0.80，提示本研究中的專家權(quán)威性較高，對(duì)于本指標(biāo)體系的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度非常高。從本研究調(diào)查結(jié)果可以看出，經(jīng)過兩輪調(diào)查后，各級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)均比較高，提示專家對(duì)指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果一致認(rèn)可。

3.2 指標(biāo)權(quán)重確定的合理性本研究通過德爾菲法和層次分析法確定指標(biāo)的權(quán)重。這兩種方法全都是基于參與調(diào)查的專家自身經(jīng)驗(yàn)與知識(shí)對(duì)指標(biāo)的重要性進(jìn)行判定。第一步是使用德爾菲法，各位專家對(duì)所羅列出的指標(biāo)進(jìn)行判定并以打分的形式評(píng)判其重要性［11-12］；第二步使用層次分析法對(duì)各位專家的主管判斷進(jìn)行深入的量化分析，計(jì)算出各指標(biāo)對(duì)于上一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)［13-14］。本研究中全部指標(biāo)的一致性系數(shù)CR均低于0.1，提示該指標(biāo)體系中的權(quán)重比例比較合理。

3.3 指標(biāo)體系內(nèi)容與權(quán)重分析從最后所得出的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可見，基本涵蓋醫(yī)院在多專業(yè)一體化診療模式方面需要關(guān)注的各個(gè)方面，而且在一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重分配中，數(shù)據(jù)較為均衡，這也與實(shí)際情況比較接近。從第三級(jí)指標(biāo)的權(quán)重分配中可見，“最佳治療方案”依舊是醫(yī)療為重，在開展多專業(yè)一體化診療模式過程中，應(yīng)該加強(qiáng)多學(xué)科人才培養(yǎng)，注重收集數(shù)據(jù)，圍繞病種開展科學(xué)研究，為臨床工作提供科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。其余第三級(jí)指標(biāo)的權(quán)重值基本較為接近，提示應(yīng)該在這些方面合理的分配人力，無力和財(cái)力，求得共同協(xié)調(diào)發(fā)展。多專業(yè)一體化診療模式評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的量化考核，有利于規(guī)范醫(yī)院學(xué)科整體建設(shè)，促使醫(yī)院整體實(shí)力不斷提升。本研究不足之處為所構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系條目較多，打分較為繁雜，個(gè)別指標(biāo)賦值不夠合理，在一定程度上影響了權(quán)重系數(shù)及綜合評(píng)分結(jié)果。該評(píng)價(jià)體系需通過更多的實(shí)例驗(yàn)證，進(jìn)一步優(yōu)化和完善，以期更全面、客觀地反映被評(píng)價(jià)者的真實(shí)情況，為多專業(yè)一體化診療模式建設(shè)及發(fā)展提供支撐。因此建議，每隔2～3年，對(duì)醫(yī)院多專業(yè)一體化診療模式評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行修訂完善，動(dòng)態(tài)調(diào)整權(quán)重系數(shù)，使醫(yī)院學(xué)科評(píng)價(jià)工作更規(guī)范和科學(xué)。