溫華惠 謝艷華 何雪蓮 王雪 高巖

(四川省婦幼保健院，四川 成都 610041)

前置胎盤為臨床常見(jiàn)的妊娠晚期并發(fā)癥，也是導(dǎo)致妊娠晚期出血的主要原因[1]。由于妊娠期子宮逐漸增大，胎盤附著于子宮下段及宮頸內(nèi)口，無(wú)法伸展而引起錯(cuò)位分離導(dǎo)致出血，反復(fù)出血、嚴(yán)重大出血可能引起孕婦失血性休克、胎兒缺血缺氧窒息甚至死胎[2-3]。因此前置胎盤的處理在臨床上極為重要，需要根據(jù)孕婦情況及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)挽救孕婦及胎兒生命。然而對(duì)于孕婦何時(shí)提前終止妊娠尚存在爭(zhēng)議。臨床一般主張?jiān)诒Ｕ显袐D和胎兒安全的前提下盡可能延長(zhǎng)胎兒在母體內(nèi)的生長(zhǎng)期。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)[4]，經(jīng)陰道超聲測(cè)量子宮頸管長(zhǎng)度對(duì)評(píng)估早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)有一定意義，子宮頸管長(zhǎng)度會(huì)隨著妊娠期逐漸變薄變短，子宮頸管長(zhǎng)度越短早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高。那么，陰道超聲測(cè)量子宮頸管長(zhǎng)度預(yù)測(cè)前置胎盤孕婦緊急提早剖宮產(chǎn)是否可行，值得研究。另外，本研究還分析前置胎盤孕婦行緊急提早剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，并比較孕婦的妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局，深入探討陰道超聲測(cè)量子宮頸管長(zhǎng)度的臨床意義，為臨床診治提供更多參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年3月～2020年8月我院產(chǎn)科分娩的前置胎盤孕婦128例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合前置胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。②單胎妊娠。③孕28周后陰道超聲檢查提示胎盤位置異常，低于胎先露部，胎盤下緣到達(dá)或覆蓋宮頸口。④三維彩超顯示胎兒發(fā)育正常無(wú)畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他妊娠合并癥，如妊娠高血壓、糖尿病、心臟病[6]。②胎膜早破、羊水過(guò)多。③既往有宮頸疾病或?qū)m頸手術(shù)史。④多胎妊娠。⑤胎兒生長(zhǎng)受限或?qū)m內(nèi)窒息。足月定義為妊娠滿37～42周。緊急提早剖宮產(chǎn)定義為孕37周前行剖宮產(chǎn)手術(shù)[7]。根據(jù)孕婦剖宮產(chǎn)時(shí)間分為緊急提早剖宮產(chǎn)組78例和足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組50例。本研究通過(guò)四川省婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有孕婦均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有孕婦均于妊娠晚期進(jìn)行陰道超聲檢查，測(cè)量子宮頸管長(zhǎng)度。使用V730 Expert彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE公司)，探頭頻率為5～7.5 MHz。孕婦在檢查前排空尿液，取膀胱截石位，暴露外陰，沖洗外陰，將陰道探頭慢慢插入陰道，探頭頂端到達(dá)陰道穹隆部或?qū)m頸部。掃查子宮，顯示宮頸管至宮腔線的子宮縱切面，觀察宮頸管、子宮內(nèi)膜、子宮肌層等結(jié)構(gòu)特征，測(cè)量子宮頸管長(zhǎng)度，即宮頸內(nèi)外口之間的距離，測(cè)量3次取平均值。陰道超聲檢查均由同一名中級(jí)職稱超聲科醫(yī)師檢查。

1.3 資料收集 通過(guò)查閱醫(yī)院電子病例系統(tǒng)，記錄孕婦臨床資料，包括年齡、孕前BMI、孕次、既往生產(chǎn)史、既往流產(chǎn)史、前置胎盤類型、產(chǎn)前出血時(shí)的孕周，記錄孕婦的妊娠結(jié)局，包括是否發(fā)生產(chǎn)后出血、生產(chǎn)中以及生產(chǎn)后的輸血量。記錄新生兒結(jié)局，低出生體重定義為出生體重≤2500 g[8]。出生窒息定義為出生后1 min Apgar評(píng)分≤7分[9]。

2 結(jié)果

2.1 緊急提早剖宮產(chǎn)組與足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組孕婦的臨床資料比較 緊急提早剖宮產(chǎn)組與足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組孕婦的年齡、孕前BMI、孕次、既往生產(chǎn)史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。緊急提早剖宮產(chǎn)組孕婦中有既往流產(chǎn)史、完全性前置胎盤的比例大于足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組(P<0.05)，邊緣性前置胎盤的比例小于足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組(P<0.05)。緊急提早剖宮產(chǎn)組孕婦發(fā)生產(chǎn)前出血時(shí)的孕周小于足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組(P<0.05)。緊急提早剖宮產(chǎn)組孕婦經(jīng)陰道超聲測(cè)量的子宮頸管長(zhǎng)度小于足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 緊急提早剖宮產(chǎn)組與足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組孕婦的臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of pregnant women in the emergency early cesarean section group and the term cesarean section group

2.2 陰道超聲測(cè)量子宮頸管長(zhǎng)度預(yù)測(cè)孕婦緊急提早剖宮產(chǎn)的ROC曲線分析 根據(jù)ROC曲線(圖1)分析結(jié)果，陰道超聲測(cè)量子宮頸管長(zhǎng)度的最佳截?cái)嘀禐?5 mm，當(dāng)子宮頸管長(zhǎng)度≤25 mm時(shí)，對(duì)前置胎盤孕婦緊急提早剖宮產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，靈敏度為85.90%，特異度為82.00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為88.16%，陰性預(yù)測(cè)率為78.85%，準(zhǔn)確率為84.38%(AUC=0.920，95%CI=0.874～0.966)。見(jiàn)表2。以實(shí)際分娩情況作為金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)陰道超聲測(cè)量子宮頸管長(zhǎng)度≤25 mm實(shí)際行緊急提早剖宮產(chǎn)的有67例，行足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)的有9例；當(dāng)陰道超聲測(cè)量子宮頸管長(zhǎng)度>25 mm實(shí)際行緊急提早剖宮產(chǎn)的有11例，行足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)的有41例。Kappa檢驗(yàn)顯示，陰道超聲預(yù)測(cè)孕婦緊急提早剖宮產(chǎn)與實(shí)際分娩情況的一致性較高(Kappa=0.674)。

圖1 陰道超聲測(cè)量子宮頸管長(zhǎng)度預(yù)測(cè)孕婦緊急提早剖宮產(chǎn)的ROC曲線Figure 1 ROC curve of the cervical canal length measured by transvaginal ultrasound to predict emergency early cesarean section of the pregnant women

表2 ROC曲線分析結(jié)果Table 2 ROC curve analysis results

2.3 緊急提早剖宮產(chǎn)的logistic回歸分析 以是否緊急提早剖宮產(chǎn)為因變量(緊急提早剖宮產(chǎn)=1，足月剖宮產(chǎn)=0)，以既往流產(chǎn)史(有=1，無(wú)=0)、前置胎盤類型(完全性=1，部分性/邊緣性=0)、子宮頸管長(zhǎng)度(≤25 mm=1，>25 mm=0)為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示：完全性前置胎盤(OR=2.452)、子宮頸管長(zhǎng)度≤25 mm(OR=3.789)是前置胎盤孕婦行緊急提早剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 緊急提早剖宮產(chǎn)的logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of emergency early cesarean section

2.4 緊急提早剖宮產(chǎn)組與足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組孕婦的妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局比較 緊急提早剖宮產(chǎn)組與足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組孕婦的產(chǎn)后出血率、輸血量以及新生兒出生窒息的比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。緊急提早剖宮產(chǎn)組的低出生體重兒的比例高于足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 緊急提早剖宮產(chǎn)組與足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組孕婦的妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局比較Table 4 Comparison of pregnancy outcomes and neonatal outcomes of pregnant women in the emergency early cesarean section group and the term cesarean section group

3 討論

前置胎盤孕婦發(fā)生產(chǎn)前出血、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因早產(chǎn)的不可預(yù)測(cè)性，臨床急需尋找一種操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)安全、準(zhǔn)確性高的方法來(lái)合理預(yù)測(cè)前置胎盤孕婦的生產(chǎn)時(shí)機(jī)，這對(duì)行緊急提早剖宮產(chǎn)具有重要意義。陰道超聲是婦科疾病常用影像學(xué)檢查，通過(guò)將探頭放入陰道內(nèi)進(jìn)行檢查來(lái)獲得子宮、卵巢、胎兒位置等重要信息[10]。陰道超聲檢查的原理是放入陰道內(nèi)的探頭會(huì)發(fā)出高頻聲波，通過(guò)周圍內(nèi)臟器官反射回超聲波形成結(jié)構(gòu)圖像，展示在超聲儀顯示器上[11-12]。有研究報(bào)道[13-14]，陰道超聲診斷前置胎盤的準(zhǔn)確率為92%～98%，相比經(jīng)腹部超聲檢查，經(jīng)陰道超聲檢查的探頭更接近宮頸和胎盤邊緣，可以更清楚地顯示宮腔情況，超聲圖像更清晰、分辨率高，因此對(duì)前置胎盤的診斷準(zhǔn)確率也更高。另外，陰道超聲還可以準(zhǔn)確測(cè)量子宮頸管長(zhǎng)度。劉小梅等[15]研究顯示，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮頸管長(zhǎng)度可為前置胎盤分娩時(shí)機(jī)決策提供重要參考，與根據(jù)孕婦腹痛及陰道出血量來(lái)指導(dǎo)終止妊娠時(shí)機(jī)的價(jià)值相當(dāng)。

子宮頸管長(zhǎng)度隨妊娠期變化，正常情況下，孕晚期的子宮頸管長(zhǎng)度約38～40 mm，越臨近分娩，在胎兒重力影響下，子宮頸管長(zhǎng)度逐漸縮短[16]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[17]，當(dāng)子宮頸管長(zhǎng)度小于25～30 mm時(shí)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增大。本研究發(fā)現(xiàn)，緊急提早剖宮產(chǎn)組孕婦經(jīng)陰道超聲測(cè)量的子宮頸管長(zhǎng)度小于足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組，發(fā)生產(chǎn)前出血時(shí)的孕周小于足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組。楊黎等[18]研究分析先兆早產(chǎn)孕婦的子宮頸管長(zhǎng)度也短于正常足月孕婦。前置胎盤孕婦若發(fā)生子宮頸管長(zhǎng)度縮短，附著于子宮下段及宮頸內(nèi)口的胎盤因無(wú)法伸展而與子宮壁分離，引起陰道出血和早產(chǎn)。因此，前置胎盤孕婦可以經(jīng)陰道超聲測(cè)量子宮頸管長(zhǎng)度，預(yù)測(cè)前置胎盤孕婦早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，判斷行緊急提早剖宮產(chǎn)的必要性。本研究ROC曲線結(jié)果顯示，陰道超聲測(cè)量子宮頸管長(zhǎng)度的最佳截?cái)嘀禐?5 mm，當(dāng)子宮頸管長(zhǎng)度≤25 mm時(shí)，對(duì)前置胎盤孕婦緊急提早剖宮產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，靈敏度為85.90%，特異度為82.00%，準(zhǔn)確率為84.38%。子宮頸管長(zhǎng)度截?cái)嘀翟叫?，預(yù)測(cè)緊急提早剖宮產(chǎn)的靈敏度越高，但特異度也降低。

本研究還分析前置胎盤孕婦行緊急提早剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，并比較孕婦的妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局。結(jié)果顯示，緊急提早剖宮產(chǎn)組孕婦中有既往流產(chǎn)史、完全性前置胎盤的比例大于足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組，邊緣性前置胎盤的比例小于足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組。Logistic回歸分析顯示完全性前置胎盤、子宮頸管長(zhǎng)度≤25 mm是前置胎盤孕婦行緊急提早剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，這與張祖艷等[19]研究報(bào)道相似。有研究顯示[20-21]，完全性前置胎盤由于宮頸內(nèi)口全部被胎盤組織覆蓋，產(chǎn)前大出血和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高，必須行緊急提早剖宮產(chǎn)。而邊緣性前置胎盤僅附著于子宮下段或剛剛到達(dá)子宮頸內(nèi)口邊緣，較為安全，產(chǎn)前出血量少，大多數(shù)可以安全妊娠至37～40周足月生產(chǎn)。還有研究顯示[22-23]，孕次、產(chǎn)次、既往流產(chǎn)史與前置胎盤密切相關(guān)，但本研究發(fā)現(xiàn)行緊急提早剖宮產(chǎn)孕婦中有既往流產(chǎn)史的孕婦占比例高于足月剖宮產(chǎn)孕婦，這與過(guò)往研究相符；而孕次比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與過(guò)往研究不同，但本研究仔細(xì)比較可以看出緊急提早剖宮產(chǎn)組中≥3次孕次占29.49%，略高于足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組的18.00%，還是可以說(shuō)明孕次越多越容易行緊急提早剖宮產(chǎn)，但可能因?yàn)楸狙芯考{入樣本量較少的緣故導(dǎo)致兩組在統(tǒng)計(jì)上的差異不顯著。孕次增多、產(chǎn)次增多、流產(chǎn)次數(shù)增多均在一定程度上使子宮內(nèi)膜受損，增加前置胎盤的患病率，而有既往生產(chǎn)史更容易發(fā)生子宮頸管長(zhǎng)度縮短，增加早產(chǎn)和緊急提早剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，緊急提早剖宮產(chǎn)組與足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組孕婦的產(chǎn)后出血率、輸血量以及新生兒出生窒息的比例比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示合理的緊急提早剖宮產(chǎn)有利于保障母嬰安全。

4 結(jié)論

陰道超聲測(cè)量子宮頸管長(zhǎng)度無(wú)創(chuàng)安全、操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確率高，對(duì)前置胎盤孕婦緊急提早剖宮產(chǎn)有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，有助于加強(qiáng)圍產(chǎn)期管理，避免妊娠不良結(jié)局。