書 名：《實用消化內(nèi)科護(hù)理手冊》

主 編：何文英、候冬藏

出版社：化學(xué)工業(yè)出版社

ISBN：9787122328502

不同原因引起梗阻性黃疸，是臨床消化肝膽科常見疾病，肝內(nèi)、外膽管梗阻，引流不暢引起膽汁淤積，實驗室檢查表現(xiàn)總膽紅素顯著升高，不同程度的肝功能受損ALT、AST升高。臨床表現(xiàn)皮膚黃染、瘙癢，肝功能受損、食欲不佳等 一系列臨床癥狀。臨床上若不及時干預(yù)，會引起不同程度的凝血功能障礙、肝腎功能下降、衰竭等病理生理功能紊亂，甚至危及生命。超聲引導(dǎo)下行PTCD是臨床進(jìn)行減黃應(yīng)用最廣泛，在術(shù)前引流膽汁、改善膽管壓力，緩解患者臨床癥狀，為后續(xù)手術(shù)治療提供有利條件。

《實用消化內(nèi)科護(hù)理手冊》是化學(xué)工業(yè)出版社于2019年1月出版，由何文英、候冬藏主編。本書詳細(xì)介紹了消化內(nèi)科的護(hù)理管理、工作制度及常見的風(fēng)險評估與防范，消化內(nèi)科護(hù)理技術(shù)、手術(shù)監(jiān)護(hù)技術(shù)、常見疾病的診療及護(hù)理要點和難點、常用藥物等，并介紹了消化內(nèi)科常用設(shè)備的使用方法。非常適用于廣大醫(yī)護(hù)人員。

本文結(jié)合《實用消化內(nèi)科護(hù)理手冊》簡要介紹超聲引導(dǎo)下PTCD對惡性梗阻性黃疸患者療效及并發(fā)癥的影響。

一、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)操作方法

術(shù)前常規(guī)檢查肝、腎功能、電解質(zhì)及凝血功能。行PTCD前,必須行常規(guī)二維及彩色多普勒 超聲評估膽管梗阻位置、膽管擴(kuò)張程度及與之伴行門靜脈、肝動脈分布關(guān)系。患者根據(jù)選取穿刺膽管位置,采用左側(cè)臥位或平臥位,確定好穿刺膽管位置、穿刺點,常規(guī)消毒鋪巾,2%利多卡因局部麻醉,在穿刺點位置行3-5 mm的切口,進(jìn)針前根據(jù)膽管位置、患者配合程度,盡量使肝臟少產(chǎn)生位移的情況下,在超聲引導(dǎo)下從穿刺點位置、肝實質(zhì)緩慢進(jìn)入目標(biāo)膽管,超聲圖像上確定進(jìn)入靶膽管后;緩慢抽出針芯,用5 ml的注射器回抽,以此確認(rèn)在膽管內(nèi),然后送入導(dǎo)絲,可以根據(jù)適度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲,進(jìn)入引流較為理想的膽管內(nèi),固定針管相對位置,將豬尾巴管順沿導(dǎo)絲推入膽管,置管成功。超聲探查導(dǎo)管情況，有膽汁流出且通暢后，退出導(dǎo)絲，連接引流袋，固定引流管。術(shù)后48小時內(nèi),監(jiān)測患者血壓、脈搏等生命體征,常規(guī)給予止血藥、抗生素,同時監(jiān)測肝腎功能變化,對癥支持治療。

二、超聲引導(dǎo)下PTCD對惡性梗阻性黃疸患者療效及并發(fā)癥的影響

梗阻性黃疸是臨床上肝膽胰腺外科常見的疾病,由于各種良惡性腫瘤、結(jié)石及炎癥引起膽管系統(tǒng)阻塞、壓迫或閉塞;膽管梗阻致膽汁淤積、膽管壓力上升,毛細(xì)膽管破裂,膽汁流入血液,膽紅素在血液中濃度急劇升高,引起皮膚、鞏膜黃染等臨床癥狀;膽汁中膽鹽刺激患者皮膚末梢神經(jīng),引起皮膚瘙癢等一系列癥狀。擴(kuò)張的膽管同時也會對肝細(xì)胞壓迫,引起肝細(xì)胞變性、壞死,肝功能受損,導(dǎo)致膽汁性源性肝硬化、萎縮。超聲引導(dǎo)下行PTCD將大量膽汁引出肝外,膽管減壓、皮膚減黃,緩解臨床癥狀目的,對于擇期手術(shù)患者,能夠快速改善肝功能,為手術(shù)提供有利條件,在一定程度上降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。對缺乏手術(shù)指征的晚期惡性腫瘤患者，PTCD可作為直接的姑息治療,為患者生存期間,提高生活質(zhì)量,延長生命周期。

超聲引導(dǎo)下PTCD術(shù)優(yōu)勢:(1)實時超聲可明確肝內(nèi)重要結(jié)構(gòu)、病灶與膽管梗阻具體情況,術(shù)中全程監(jiān)控。(2)超聲引導(dǎo)下PTCD穿刺成功率高,同時可行彩色多普勒檢查,有效減少肝內(nèi)管道損傷,減少并發(fā)癥。(3)無X線輻射,簡便,創(chuàng)傷小,安全性高。實時超聲引導(dǎo)下PTCD術(shù)是一種微創(chuàng)介入治療,但是操作仍有一定難度,操作不當(dāng),易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、膽源性胰腺炎、引流管脫落、膽管感染、出血,引流管堵塞等一系列并發(fā)癥。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證,提高穿刺技術(shù)尤為重要。

PTCD術(shù)后常見的并發(fā)癥主要有以下幾種:(1)引流管脫落:主要是因為患者呼吸幅度較大,與肝包膜相對滑動明顯,引流管不斷地受牽拉、彎曲在肝包膜外,致使引流前段軟管退出目標(biāo)的膽管內(nèi),甚至脫落于腹腔內(nèi)。術(shù)中可以盡量多推引流管入目標(biāo)膽管內(nèi),術(shù)中有效皮膚固定、薄膜服帖協(xié)助固定、術(shù)后囑患者平穩(wěn)小幅度呼吸,為患者擇期手術(shù)贏得時間,避免二次穿刺;目前科室常用的豬尾巴管,回拉絲線,使引流管末端蜷曲,可以有效防止引流管脫落。(2)膽管出血:大多數(shù)是因為穿透膽管,損傷血管,發(fā)現(xiàn)膽汁內(nèi)有少量出血。(3)膽管感染:膽汁長期淤積、病因復(fù)雜、內(nèi)多含有不同細(xì)菌,感染亦容易出現(xiàn);腫瘤所導(dǎo)致梗阻性黃疸患者免疫力下降,降低自身防御能力。

通過實時超聲引導(dǎo)下行PTCD術(shù)對于不同原因引起的梗阻性黃疸均能起到短時間有效減黃、降壓的作用,在一定程度上提高擇期手術(shù)患者的安全性,為手術(shù)贏得有效時間;為晚期惡性腫瘤患者短期提高生活質(zhì)量。