王佳旺，肖 夏，曹緒芬

1 臨床資料

患者男，61歲。因胸悶1 d，劍突下疼痛7 h于2020年12月17日入院，既往高血壓病史20年。患者1 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶，伴冷汗，伴黑矇及四肢乏力，癥狀持續(xù)約30 min后緩解，未重視?；颊呷朐呵? h出現(xiàn)劍突下疼痛，呈悶痛，伴惡心、嘔吐，呈非噴射樣，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴大汗，胸痛持續(xù)不緩解。查體：痛苦面容，神志清，血壓199/130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率77次/min，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，未聞及雜音、腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢無(wú)水腫。心電圖示心房顫動(dòng)（房顫），心率90次/min，V3～V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置。急診血常規(guī)：白細(xì)胞14.55×109/L，血紅蛋白162 g/L，中性粒細(xì)胞百分比91.1%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值13.27×109/L。急診生化：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶134.3 U/L，肌酸激酶770 U/L，肌酸激酶同工酶102 U/L，乳酸脫氫酶617 U/L；葡萄糖10.29 mmol/L。肌鈣蛋白I 18.2 ng/mL。D-二聚體1.92 mg/L。急查主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈CTA除外主動(dòng)脈夾層。

入院考慮急性非ST段抬高型心肌梗死，遂開(kāi)通綠色通道。距發(fā)病約8 h行急診冠狀動(dòng)脈造影示左主干正常；前降支內(nèi)膜不光滑，血管迂曲，血流遲緩；回旋支近段輕度囊性擴(kuò)張；右冠狀動(dòng)脈第二屈膝部成角，左室后支遠(yuǎn)段閉塞（圖1①）；右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型?？紤]左室后支為導(dǎo)致本次心肌梗死血管，患者冠狀動(dòng)脈3支血管無(wú)明顯動(dòng)脈硬化，房顫診斷明確，考慮冠狀動(dòng)脈栓塞可能性大，推測(cè)為左心房栓子脫落，栓塞左室后支遠(yuǎn)段。嘗試開(kāi)通閉塞血管，導(dǎo)絲未通過(guò)閉塞段，考慮左室后支遠(yuǎn)段供血面積較小，避免手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，遂終止手術(shù)。給予患者華法林聯(lián)合低分子肝素抗凝，氯吡格雷抗血小板聚集等治療。術(shù)后患者胸痛較前緩解。復(fù)查心電圖較前無(wú)明顯動(dòng)態(tài)改變。完善心臟超聲：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左房增大，二尖瓣、三尖瓣少量返流，左室舒張功能減低，左心功能測(cè)定未見(jiàn)明顯異常（LA 39 mm、LV 45 mm、EF 53%）。肝膽脾胰超聲：肝、膽、脾未見(jiàn)明顯異常。肺、胸腔、縱隔超聲：雙側(cè)胸腔未見(jiàn)明顯積液。

術(shù)后8 h，患者出現(xiàn)便血，量約300 mL，考慮消化道出血，給予禁食水、抑酸、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，停用抗栓藥物。入院后第2天，患者出現(xiàn)腹痛，查體腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，不除外腸系膜動(dòng)脈栓塞。完善全腹部增強(qiáng)、盆腔增強(qiáng)示：腸系膜上動(dòng)脈及分支栓塞（圖1②），部分腸缺血改變，直腸、乙狀結(jié)腸擴(kuò)張并積；左腎實(shí)質(zhì)楔形乏血供區(qū)，考慮腎缺血或梗死改變（圖1③）；脾臟低密度區(qū)，不除外梗死（圖1④）；腹腔積液；兩腎小囊腫。普外科會(huì)診后，診斷為腸系膜上動(dòng)脈栓塞、急性腹膜炎，有急癥手術(shù)指征，但考慮患者腸壞死可能性大，且近期發(fā)生急性非ST段抬高型心肌梗死，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)極大。轉(zhuǎn)普外科，于全麻下行剖腹探查腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管無(wú)壞死，無(wú)穿孔，取出栓子后腸管血運(yùn)恢復(fù)良好。復(fù)查全腹及盆腔增強(qiáng)CT：①腸系膜上動(dòng)脈栓塞切開(kāi)取栓術(shù)后改變，部分小腸擴(kuò)張積液較前好轉(zhuǎn)；②腹腔積液影較前明顯減少，盆腔少量積液；③左腎小囊腫。患者出院后口服利伐沙班聯(lián)合氯吡格雷抗栓治療。迄今隨訪2個(gè)月余，無(wú)不適主訴。

圖1 心房顫動(dòng)伴多臟器血管栓塞

2 討論

房顫是最常見(jiàn)心律失常之一，腦栓塞及周圍動(dòng)脈栓塞是其最重要的并發(fā)癥。房顫引起腦栓塞，約占所有栓塞事件的80%以上，其次是四肢動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈。房顫是導(dǎo)致周圍動(dòng)脈栓塞最常見(jiàn)的原因，也是引發(fā)周圍動(dòng)脈栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

冠狀動(dòng)脈栓塞患者合并房顫的比例高達(dá)73%，絕大多數(shù)的冠狀動(dòng)脈栓塞由房顫引起［1-2］。房顫栓子脫落引起的急性心肌梗死更容易發(fā)生在左冠狀動(dòng)脈。本例患者栓塞發(fā)生于右冠狀動(dòng)脈。介入治療是冠狀動(dòng)脈栓塞所致急性心肌梗死的首選治療方案。冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓抽吸并不能將血栓完全抽出，抽吸過(guò)程中還有可能導(dǎo)致血栓移至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但冠狀動(dòng)脈血流大多可恢復(fù)。因梗死相關(guān)血管多無(wú)固定性狹窄，故支架植入不是首選?？紤]栓塞冠狀動(dòng)脈處微循環(huán)仍有血栓形成可能，本例患者給予口服抗凝藥聯(lián)合氯吡格雷治療。

本例患者急診介入處理過(guò)程中曾嘗試開(kāi)通閉塞血管，導(dǎo)絲未通過(guò)栓塞處，考慮栓塞血管為遠(yuǎn)端血管，供血面積較小，為避免醫(yī)源性次生災(zāi)害，故未過(guò)多操作結(jié)束手術(shù)，術(shù)后并未發(fā)生心血管事件?；颊叽嬖谛募」Ｋ馈⒛c系膜上動(dòng)脈栓塞，行外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，故未行經(jīng)食管超聲明確左心房血栓情況。

有研究顯示85.2%腸系膜動(dòng)脈栓塞患者是由房顫所致［3］。一旦合并腹膜炎或出現(xiàn)腸壞死跡象，應(yīng)立即行剖腹探查術(shù)［4］。本例患者出現(xiàn)消化道出血，考慮為腸系膜動(dòng)脈栓塞所致。于全麻下行剖腹探查腸系膜上動(dòng)脈，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管無(wú)壞死、無(wú)穿孔，取出栓子后腸管血運(yùn)恢復(fù)良好。

腎動(dòng)脈栓塞臨床癥狀差異較大，嚴(yán)重者可危及生命，也可以無(wú)任何癥狀。目前，介入治療已成為腎動(dòng)脈栓塞的首選方法，包括經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)、腎動(dòng)脈支架植人術(shù)、球囊導(dǎo)管取栓術(shù)、留置導(dǎo)管接觸溶栓術(shù)等［5］。本例患者腹部增強(qiáng)CT提示腎動(dòng)脈栓塞，無(wú)明顯相關(guān)癥狀，血肌酐未明顯升高，未見(jiàn)肉眼血尿，考慮患者腎動(dòng)脈小分支栓塞，梗死面積較小。

臨床上同時(shí)發(fā)生冠狀動(dòng)脈栓塞及腸系膜動(dòng)脈栓塞的情況極為罕見(jiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道1例陣發(fā)性房顫并發(fā)冠狀動(dòng)脈栓塞及腸系膜動(dòng)脈栓塞［6］。有資料顯示房顫患者同時(shí)發(fā)生兩種栓塞的發(fā)病率約為每年0.06%［7］。本例患者房顫并發(fā)冠狀動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、脾動(dòng)脈栓塞實(shí)屬罕見(jiàn)。