馮豪杰，李彩霞，萬(wàn)泰虎，柳 林

1 臨床資料

患者男，54歲。2020年10月2日因發(fā)現(xiàn)左側(cè)氣胸1 h入院。既往左肺鱗癌病史2個(gè)月（T4N2M1a，ⅣA期，圖1①），并行卡鉑400 mg＋紫杉醇240 mg化療2個(gè)療程（圖1②）。查體：體溫36.9℃脈搏104次/min呼 吸18次/min血壓110/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，肋間隙等寬，胸壁無(wú)壓痛，淺表淋巴結(jié)未觸及，左側(cè)語(yǔ)音震顫減弱，左側(cè)叩診呈鼓音，聽(tīng)診左肺未聞及呼吸音及干濕啰音。行胸部CT平掃提示左側(cè)氣胸，左肺肺不張（圖1③）?？紤]為自發(fā)性氣胸，遂行胸腔閉式引流、抗感染等保守治療，定期復(fù)查胸部CT平掃。9 d后再次復(fù)查胸部CT平掃提示左肺持續(xù)性氣胸，未見(jiàn)肺部復(fù)張，同時(shí)懷疑存在支氣管胸膜瘺（bronchopleural fistula，BPF）（圖1④）?；颊郀顟B(tài)逐漸變差，且氣胸持續(xù)存在，兩側(cè)胸部及頸部皮下開(kāi)始出現(xiàn)皮下氣腫。于2020年10月19日行DSA引導(dǎo)下左主支氣管造影，術(shù)中明確診斷為BPF（圖2①）。患者知情同意后，于DSA引導(dǎo)下行支氣管-胸膜瘺封堵術(shù)。術(shù)后2 d復(fù)查胸部CT提示左側(cè)略復(fù)張，胸腔后方可見(jiàn)帶狀水樣密度影及液氣平面，給予胸腔閉式引流術(shù)引流左側(cè)胸腔積液并行培養(yǎng)。培養(yǎng)結(jié)果提示布拉克檸檬酸桿菌、肺炎克雷伯菌、鏈球菌屬感染，遂根據(jù)藥敏結(jié)果給予抗感染治療。術(shù)后半個(gè)月復(fù)查胸部CT平掃提示頸部及雙側(cè)胸壁軟組織內(nèi)積氣減少，縱隔積氣消失。術(shù)后1個(gè)月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拔除引流管，術(shù)后3個(gè)月患者偶有咳嗽、咳痰，無(wú)胸痛、胸悶等癥狀，復(fù)查胸部CT平掃提示左肺復(fù)張，左下肺實(shí)變影，肺部出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移（圖2②～④）。支氣管-胸膜瘺封堵成功，原發(fā)病進(jìn)展。

圖1 術(shù)前經(jīng)CT檢查明確BPF診斷

圖2 術(shù)時(shí)及術(shù)后圖像

手術(shù)操作：患者平臥于DSA床上，給予心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，給予全屏靜脈麻醉及氣管插管，待麻醉生效后，經(jīng)氣管插管依次引入導(dǎo)絲、5 F椎動(dòng)脈導(dǎo)管（SCW-VERB-05100），將導(dǎo)管選入左側(cè)主支氣管遠(yuǎn)端，然后用5 mL注射器抽取對(duì)比劑（碘克沙醇，320 mg I/mL），邊退導(dǎo)管邊造影，可見(jiàn)對(duì)比劑經(jīng)左肺下葉后基底段瘺口溢入胸腔，考慮為支氣管-胸膜瘺。與患者家屬溝通后，同意行支氣管-胸膜瘺封堵術(shù)。將導(dǎo)管進(jìn)一步選入瘺口，將1 mL碘化油（罌粟乙碘油注射液）與1 mL醫(yī)用膠（康派特醫(yī)用膠）1∶1充分混合后透視下注入，邊退導(dǎo)管邊注入封堵劑，共注入封堵劑2 mL。復(fù)查造影未見(jiàn)對(duì)比劑溢入胸膜腔，術(shù)畢，安返病房。

2 討論

BPF是支氣管與胸膜間形成的異常通道。在肺癌的治療中，BPF是一種較為少見(jiàn)，但可能致命的并發(fā)癥［1］。臨床上對(duì)于BPF的治療尚缺乏共識(shí)。目前，外科手術(shù)及支氣管鏡下的各種封堵技術(shù)已被成功應(yīng)用于BPF的閉合。本例患者為肺鱗癌ⅣA期，根據(jù)《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2018年版）》［2］，并不適合行外科手術(shù)治療，一線治療是含鉑兩藥方案。本例患者在行卡鉑＋紫杉醇方案化療2個(gè)療程后原發(fā)腫瘤萎縮、壞死。由于腫瘤侵襲支氣管，造成了支氣管軟骨的結(jié)構(gòu)破壞，從而出現(xiàn)BPF?；熀蟪霈F(xiàn)BPF的報(bào)道較少，其本身仍與腫瘤的位置及侵襲有關(guān)。通常BPF的患者表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難、低血壓、皮下氣腫、氣胸、咳嗽伴化膿性液體等癥狀，若不及時(shí)處置，可能嚴(yán)重威脅患者的生命。本例患者發(fā)現(xiàn)時(shí)以氣胸為表現(xiàn)，入院后胸X線片及胸部CT等未發(fā)現(xiàn)明顯瘺，這可能與左肺嚴(yán)重不張有關(guān)，在行胸腔閉式引流治療氣胸的過(guò)程中，BPF逐漸出現(xiàn)。因此，早期肺部疾病的仔細(xì)檢查、精準(zhǔn)判斷及適當(dāng)?shù)母深A(yù)對(duì)于防止BPF的發(fā)病和死亡非常重要。

對(duì)于BPF的治療，國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為僅有少數(shù)BPF經(jīng)單純的保守治療（如給予抗感染、胸腔閉式引流等）可發(fā)生閉合，大多數(shù)仍需行外科修補(bǔ)治療［3］。然而在實(shí)際臨床中很多BPF患者可能并不適合行外科開(kāi)胸治療干預(yù)，因?yàn)锽PF大多時(shí)候存在基礎(chǔ)性疾病，且發(fā)生后患者的一般情況較差，難以耐受外科手術(shù)。因此，介入微創(chuàng)的治療方式更適宜。臨床上，最多為通過(guò)支氣管鏡使用各種技術(shù)暫時(shí)或永久閉塞導(dǎo)致漏氣的支氣管，減少或消除吸氣氣流，從而促進(jìn)瘺口的愈合。

本例患者于DSA下行支氣管-胸膜瘺封堵術(shù)，由于導(dǎo)管較細(xì)，易于通過(guò)氣管插管在支氣管中操作，且對(duì)患者呼吸道阻塞小，相較于支氣管鏡對(duì)于喉部等的刺激較小，患者反應(yīng)較輕。介入封堵治療成功與多種因素有關(guān)，尤其是瘺口大小。對(duì)于瘺口小于5 mm的BPF，使用可凝固的液體材料，如硬化劑、生物膠等可取得較好的療效［3］。在支氣管造影過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)本例患者瘺口較小，但為保證患者瘺管能夠充分修復(fù)，擴(kuò)大了閉塞范圍，且術(shù)中使用的氰基丙烯酸酯化合物對(duì)修復(fù)BPF是可行的［4］。但操作仍可能存在一定并發(fā)癥，如醫(yī)用膠溢入胸腔造成胸膜粘連，醫(yī)用膠對(duì)支氣管黏膜損傷，有待進(jìn)一步性支氣管鏡檢查明確。

診治過(guò)程應(yīng)注意：①根據(jù)基礎(chǔ)疾病、瘺口大小、患者狀態(tài)等選擇合適的治療方案，對(duì)于BPF伴感染患者，建議早期抗感染治療；②術(shù)中實(shí)時(shí)觀察組織膠移動(dòng)位置，盡量避免其流入胸腔及正常支氣管；③建議應(yīng)用氰基丙烯酸酯后立即拔出導(dǎo)管，并用溶劑沖管，以恢復(fù)其通暢性。