李 燕，葛靜萍，尹媛媛，劉 萍，趙伯翔，孔 杰，牟 凌

AngioJet血栓清除術(shù)是具有微創(chuàng)、簡便、安全、臨床療效佳的血栓減負(fù)荷治療技術(shù)之一［1］。該技術(shù)可最大限度處理急性中央型或混合型下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT），在清除血栓的同時還可保護(hù)瓣膜。但術(shù)中若血栓量較多導(dǎo)管需在血管內(nèi)反復(fù)抽吸，會對血液中紅細(xì)胞造成大量損傷，引起血管內(nèi)溶血，并發(fā)血紅蛋白（Hb）尿、腎功能損傷，甚至腎衰竭。術(shù)后評估若還有殘留血栓，采用導(dǎo)管接觸溶栓（CDT）補(bǔ)救治療可進(jìn)一步提高血管通暢率，降低血栓后綜合征發(fā)生率［2］。CDT治療最常見并發(fā)癥是出血，嚴(yán)重者會并發(fā)泌尿道、消化道等重要臟器出血［3-6］。血尿和Hb尿在外觀上均為肉眼血尿，但兩者治療方案截然不同。因此構(gòu)建并實施術(shù)后出血風(fēng)險評估及分級管理策略，對于指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后病情觀察、并發(fā)癥預(yù)防，提供安全性和有效性保障有重要意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月至2020年5月在南京市第一醫(yī)院接受AngioJet血栓清除術(shù)聯(lián)合CDT治療的80例急性LEDVT患者作為研究對象，術(shù)后根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為試驗組和對照組，各40例。試驗組依據(jù)術(shù)后Hb尿鑒別診斷、評估出血風(fēng)險并實施出血分級管理策略，對照組實施常規(guī)護(hù)理方案。80例患者經(jīng)彩色多普勒超聲或DSA靜脈造影明確診斷為中央型或混合型LEDVT，納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)均符合《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范專家共識（第2版）》［7］中制定的標(biāo)準(zhǔn)。本研究已獲醫(yī)院倫理委審批（KY20160430-01-KS-01）。

1.2 治療方法

采用Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股靜脈，DSA造影明確腎靜脈水平，于腎靜脈下方置入下腔靜脈濾器；造影明確血栓部位、程度和范圍，沿導(dǎo)絲置入AngioJet機(jī)械藥物偶聯(lián)血栓抽吸系統(tǒng)，由遠(yuǎn)及近全程對血栓段內(nèi)噴灑尿激酶溶液（尿激酶20萬U+0.9%氯化鈉溶液250 mL），靜待15 min后轉(zhuǎn)換為抽吸模式，行間歇式血管內(nèi)血栓抽吸；抽吸術(shù)后即刻造影評價血管通暢度。兩組患者均留置溶栓導(dǎo)管行CDT（尿激酶50萬U/d），其間每日靜脈造影復(fù)查，監(jiān)測血常規(guī)、凝血常規(guī)及尿常規(guī)，根據(jù)纖維蛋白原（FIB）、Hb、血小板計數(shù)等指標(biāo)調(diào)整溶栓劑量及抗凝方案，根據(jù)造影結(jié)果決定是否繼續(xù)溶栓治療。所有患者經(jīng)CDT治療，血栓清除滿意，順利取出濾器，其中18例復(fù)查造影見重度髂靜脈狹窄，行髂靜脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)，髂靜脈血流通暢。

1.3 試驗組干預(yù)方法

建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊，由2名介入科主任醫(yī)師統(tǒng)計手術(shù)操作方式、術(shù)中抽吸時間、血栓負(fù)荷量差異，評估術(shù)后血管通暢度等。護(hù)士長負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及督查。2名護(hù)理組長觀察、收集、整理并統(tǒng)計患者腿圍徑等客觀指標(biāo)，同時針對用藥、飲食等健康宣教培訓(xùn)并落實臨床護(hù)理措施。1名臨床藥理博士負(fù)責(zé)用藥指導(dǎo)和監(jiān)督，血液科主任醫(yī)師負(fù)責(zé)藥物指導(dǎo)。

質(zhì)量控制管理包括，質(zhì)量控制人員設(shè)計出血分級管理記錄表（含溶栓劑量、溶栓時間、確定治療方案、溶栓方案調(diào)整、實驗室指標(biāo)監(jiān)測、圍手術(shù)期水化規(guī)范化管理、健康宣教內(nèi)容等）［8］，治療期間每日檢測實驗室指標(biāo)并點線式描繪檢測指標(biāo)變化趨勢圖，每日檢查記錄表落實情況。Hb尿診斷：尿中游離Hb＞0.3 mg/L［9］。血尿診斷：尿內(nèi)紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）≥3個/μL，離心尿RBC＞5個/μL或12 h尿Addis計數(shù)＞50萬［10］。根據(jù)RBC計數(shù)不同，肉眼觀的尿可呈淡紅色云霧狀、淡洗肉水樣或鮮血樣，甚至混有凝血塊。Hb尿與血尿的實驗室鑒別［11］：①離心沉淀后尿上清液，Hb尿為紅色，血尿為無色或淡黃色。②鏡檢沉淀物，Hb尿不見紅細(xì)胞或僅見紅細(xì)胞碎片，血尿可見大量完整紅細(xì)胞。③上清液隱血試驗，Hb尿強(qiáng)陽性，血尿一般陰性或僅呈弱陽性。④上清液尿蛋白定性試驗，Hb尿強(qiáng)陽性，血尿弱陽或呈陰性；上清液尿蛋白定量試驗，Hb尿中游離Hb＞0.3 mg/L，血尿無游離Hb。根據(jù)血漿FIB、尿RBC及尿蛋白定性/定量試驗鑒別診斷，制定分級管理依據(jù)。

AngioJet血栓清除術(shù)后治療方案調(diào)整，依據(jù)血FIB、尿RBC、尿蛋白定量試驗及圍手術(shù)期水化規(guī)范管理：①患者肢體腫脹程度未緩解，造影示血管通暢度＜50%，F(xiàn)IB＞2.0 g／L，尿RBC 0～3個/μL，尿游離Hb＞0.3 mg/L時，持續(xù)監(jiān)測水電解質(zhì)酸堿平衡在正常范圍，增加CDT藥物劑量或延長用藥時間［11-13］。②造影示血管通暢度50%～90%，F(xiàn)IB≥1.5～2.0 g／L，尿RBC 0～3個/μL，尿游離Hb＞0.3 mg/L時，持續(xù)監(jiān)測水電解質(zhì)酸堿平衡在正常范圍，延長CDT用藥時間，以達(dá)到最佳溶栓效果。③造影示血管通暢度＜50%，1.0≤FIB＜I.5，尿RBC≥3個/μL，尿游離Hb＞0.3 mg/L時，啟動多學(xué)科會診確定方案，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥劑量、時間及輸液泵速度或暫停溶栓。④FIB＜1.0 g/L，尿RBC≥3個/μL，尿游離Hb＞0.3 mg/L時，立即暫停溶栓，復(fù)查凝血常規(guī)、尿常規(guī)，待FIB回升至1.0 g/L以上繼續(xù)溶栓。⑤一旦有出血傾向，立即復(fù)查FIB、血小板計數(shù)、尿RBC、尿蛋白定性或定量等，多學(xué)科會診確定方案后給予靜脈輸入冷沉淀、冰凍血漿、FIB等積極對癥處理。出血分級管理策略見表1。

表1 AngioJet血栓清除術(shù)后出血分級管理策略

1.4 對照組干預(yù)方法

采用常規(guī)護(hù)理方案，術(shù)前護(hù)理與試驗組相同。具體措施：①健康指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)；②飲食宜低鹽、低脂、富含維生素，適量優(yōu)質(zhì)蛋白，戒煙戒酒。②抬高患肢，高于心臟20～30 cm，禁忌患肢按摩及大幅度活動。③術(shù)前全部導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄每小時尿量，觀察并記錄尿液透明度和顏色。④規(guī)范圍術(shù)期水化管理［12-13］。持續(xù)監(jiān)測水電解質(zhì)酸堿平衡。溶栓治療啟動時：①責(zé)任護(hù)士向患者及家屬宣教溶血和Hb尿相關(guān)知識，包括AngioJet血栓清除原理，Hb尿原因、術(shù)后嚴(yán)重程度及處理預(yù)案。②血管穿刺和抗凝劑皮下注射后，教會患者自我觀察出血傾向。③下肢踝泵運動6～8次/d，8～10 min/次。④復(fù)查下肢深靜脈造影，根據(jù)臨床癥狀緩解或FIB＜1.0 g/L、尿RBC定量≥3個/μL，停止溶栓治療或拔除溶栓導(dǎo)/鞘管。

1.5 評價方法

比較兩組安全性指標(biāo)——出血事件發(fā)生情況，輕微出血表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血點（直徑1～2 mm）、紫癜（直徑2～5 mm）、瘀斑（直徑＞5 mm）、皮下血腫（片狀出血伴局部皮膚明顯隆起）等［14］；嚴(yán)重出血指腦出血、消化道出血、子宮出血或腹膜后血腫需要暫停溶栓。

比較兩組有效性指標(biāo)——責(zé)任護(hù)士每天規(guī)范測量并計算治療前和治療結(jié)束時患肢與健肢腿圍周徑差［1］。腿圍周徑差=（溶栓前腿圍周徑差-溶栓后腿圍周徑差）/溶栓前腿圍周徑差×100%。由介入診療醫(yī)師根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)后血管造影圖像評估靜脈通暢度。靜脈通暢度=（溶栓前靜脈通暢度評分-溶栓后靜脈通暢度評分）/溶栓前靜脈通暢度評分×100%。

比較兩組滿意度指標(biāo)——患者住院治療期間對護(hù)理服務(wù)、臨床療效的滿意度。出院后1周由醫(yī)院行風(fēng)辦電話隨訪完成相關(guān)調(diào)查，共l3項條目。按照醫(yī)院服務(wù)滿意度合格標(biāo)準(zhǔn)，總分100分為非常滿意，95～99分為基本滿意，＜94分為不滿意。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用GraphPad Prism 8.0.2軟件行非配對t檢驗、χ2檢驗、單因素方差分析及重復(fù)測量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組與對照組患者基本資料見表2。

表2 兩組患者基本資料

80例患者術(shù)前與術(shù)后24 h血RBC、Hb比較，術(shù)前與術(shù)后24 h、48 h、72 h尿RBC、Hb比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），其他指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3、4。試驗組、對照組分別發(fā)生輕微出血9例（22.5%）、17例（42.5%），嚴(yán)重出血0例、2例（5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.834，P=0.02），見表5。

表3 80例患者手術(shù)前后尿常規(guī)檢查結(jié)果（±s）

表3 80例患者手術(shù)前后尿常規(guī)檢查結(jié)果（±s）

a：術(shù)前與術(shù)后24 h比較；b：術(shù)前與術(shù)后48 h比較；c：術(shù)前與術(shù)后72 h比較

檢查時間RBC（個/μL）Hb（mg/L） pH值 比重術(shù)前 6.53±0.88 0 6.56±0.58 1.02±0.005術(shù)后24 h 51.70±9.15 81.92±7.86 6.42±0.61 1.02±0.003術(shù)后48 h 13.03±1.94 21.50±7.01 6.61±0.46 1.01±0.003術(shù)后72 h 4.70±1.02 7.10±0.77 6.60±0.58 1.01±0.004 t值 31.10a 65.95a 1.0780a 0.0007a 19.30b 19.41b 0.3327b 0.1601b 8.59c 58.55c 0.2839c 1.8000c P值 ＜0.01a ＜0.01a 0.2845a 0.9994a＜0.01b ＜0.01b 0.7403b 0.8732b＜0.01c ＜0.01c 0.7773c 0.0757c

表5 兩組發(fā)生出血事件比較 ［n（%）］

試驗組、對照組腿圍周徑、靜脈通暢度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表6。試驗組護(hù)理滿意度和臨床療效高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表7。

表6 兩組治療前后腿圍周徑和靜脈通暢度比較 （±s）

表6 兩組治療前后腿圍周徑和靜脈通暢度比較 （±s）

組別 治療時間（d）術(shù)前腿圍周徑（cm） 術(shù)后腿圍周徑差（cm） 消腫率（%） 靜脈通暢度均值 范圍 術(shù)前評分 術(shù)后評分 通暢度（%）對照組（n=40）13.52±1.45 5.91±3.07 1.31 0～6.81 71.51±20.10 1.45±0.54 0.33±0.57 74.72±20.51試驗組（n=40）11.05±1.28 5.75±3.41 1.21 0～6.73 88.12±20.16 1.63±0.85 0.26±0.45 85.25±20.41 t值 9.079 0.635 3.206 2.269 P值 ＜0.01 0.516 0.002 0.025

表7 兩組患者住院期間護(hù)理滿意度和臨床療效比較［n%］

3 討論

AngioJet血栓清除術(shù)后尿液性狀異常的原因：①術(shù)中導(dǎo)管內(nèi)向后方噴射高速水流導(dǎo)致正常紅細(xì)胞破壞，形成Hb尿排出體外［15］。本研究中術(shù)前患者尿Hb為0，術(shù)后為（81.92±7.86）mg/L，且隨著時間延長逐漸降低。②手術(shù)損傷血管內(nèi)皮，抗凝、溶栓藥物使用引起機(jī)體纖溶酶原亢進(jìn)，導(dǎo)致血尿。血尿和Hb尿均可損傷近曲腎小管細(xì)胞，使腎小球濾過率減少，引起少尿甚至急性腎衰竭，導(dǎo)致尿毒癥［5，16］。兩者尿色變化相似，肉眼觀可呈深紅色、濃茶色、深褐色、葡萄酒色、醬油色。肉眼不一定看得見血尿，肉眼可見的紅色尿液也不一定是血尿。由于兩者對疾病預(yù)后的影響不同，術(shù)后一旦尿液性狀發(fā)生變化，應(yīng)立即啟動出血分級管理策略，留取尿標(biāo)本明確血尿原因，并動態(tài)評估出血風(fēng)險程度，及時調(diào)整護(hù)理方案。

出血分級管理中重要的是評估出血傾向。評估溶栓導(dǎo)管穿刺點有無血腫、滲血，抗凝劑皮下注射后注射部位皮膚有無皮下淤血、瘀斑，鼻腔、牙齦黏膜有無出血等，女性經(jīng)期出血量，腰部是否出現(xiàn)脹痛、酸痛感，警惕有腹腔后腹膜出血；同時評估患者意識、言語狀態(tài)，詢問有無頭暈、頭痛等，警惕嚴(yán)重顱內(nèi)出血事件發(fā)生。具體預(yù)防出血措施：①Ⅰ級風(fēng)險管理——每2 h主動詢問患者主訴并評估出血傾向。護(hù)理技術(shù)操作后血管穿刺處按壓時間2～3 min。低分子肝素皮下注射部位若有出血，按壓3～5 min。規(guī)范圍術(shù)期水化管理，持續(xù)監(jiān)測水電解質(zhì)酸堿平衡。②Ⅱ級風(fēng)險管理——每1 h評估出血傾向并做好護(hù)理記錄。護(hù)理技術(shù)操作后血管穿刺處按壓3～5 min，低分子肝素皮下注射部位若有出血，按壓5～6 min。規(guī)范圍術(shù)期水化管理，持續(xù)監(jiān)測水電解質(zhì)酸堿平衡。每天監(jiān)測凝血指標(biāo)數(shù)值，及時造影檢查判斷溶栓藥物劑量、給藥速度是否合適。③Ⅲ級風(fēng)險管理——遵醫(yī)囑1次/30 min巡視，評估出血傾向并做好護(hù)理記錄。護(hù)理技術(shù)操作后血管穿刺處加壓時間6～8 min。醫(yī)護(hù)人員和藥劑師共同評估患者現(xiàn)階段出血風(fēng)險，根據(jù)造影檢查結(jié)果判斷溶栓藥物劑量、給藥速度是否減量或暫停。持續(xù)動態(tài)監(jiān)測凝血指標(biāo)，直至FIB≥1.5 g/L方可繼續(xù)行CDT。④Ⅳ級風(fēng)險管理——每15～30 min觀察出血傾向。護(hù)理技術(shù)操作后血管穿刺處加壓時間＞10 min。患者絕對臥床休息，每班床邊重點交班。醫(yī)護(hù)人員和藥劑師共同評估患者現(xiàn)階段的出血風(fēng)險，F(xiàn)IB＜1.0 g/L時立即暫?；蚪K止CDT并做好危急值處理。本研究中1例患者肢體腫脹程度未緩解，造影顯示血管通暢度＜50 %，持續(xù)監(jiān)測FIB為2.78 g/L，尿潛血陽性，尿RBC 10個/μL，尿中游離Hb＞0.3 mg/L，每小時尿量150 mL，調(diào)整治療方案為延長溶栓藥物用藥時間；溶栓72 h后造影顯示血管通暢度達(dá)到95 %，明顯提高了CDT療效。另1例患者造影顯示血管通暢度75%，F(xiàn)IB為1.78 g/L，尿潛血試驗強(qiáng)陽性，尿RBC 8個/μL，尿中游離Hb＞0.3 mg/L，治療方案為啟動血液科和藥劑科會診模式，立即調(diào)整用藥劑量，尿激酶由50萬U/d調(diào)整為25萬U/d，輸液泵速度由20 mL/h調(diào)整為10 mL/h，溶栓72 h后靜脈造影顯示血管通暢度＞90 %，CDT療效提高。因此，本研究為確保落實治療管理方案流程的有效性和持續(xù)性，通過對每例患者Hb尿鑒別診斷，根據(jù)出血風(fēng)險綜合評估，持續(xù)追蹤治療管理方案落實情況，使患者在規(guī)范、科學(xué)、安全的監(jiān)督和反饋下得到治療，取得了良好效果。

表4 80例患者手術(shù)前后血液檢查結(jié)果 （±s）

表4 80例患者手術(shù)前后血液檢查結(jié)果 （±s）

a：術(shù)前與術(shù)后24 h比較；b：術(shù)前與術(shù)后48 h比較；c：術(shù)前與術(shù)后72 h比較

檢查時間 RBC（×109/L） Hb（g/L） FIB（g/L） ALT（U/L） AST（U/L） BUN（mmol/L） Cr（μmol/L）術(shù)前 4.36±0.37 147.30±17.25 2.77±0.59 49.23±6.39 53.28±9.54 5.00±0.82 70.97±7.19術(shù)后24 h 3.58±0.36 121.84±17.79 2.13±0.62 49.71±6.45 53.81±9.63 5.06±0.83 71.68±7.26術(shù)后48 h 4.38±0.35 144.18±18.50 2.63±0.59 48.73±6.32 52.75±9.45 4.96±0.82 70.26±7.11術(shù)后72 h 4.42±0.35 145.62±18.68 2.73±0.58 49.13±6.37 53.17±9.52 4.99±0.82 70.83±7.17 t值 9.52a 6.498a 0.459a 0.3429a 0.2485a 0.2779a 0.4406a 0.2777b 0.7814b 1.269b 0.3438b 0.248b 0.275b 0.4395b 0.8218c 0.4187c 0.253c 0.0697c 0.0499c 0.0555c 0.0883c P值 ＜0.01a ＜0.01a 0.6375a 0.7326a 0.8044a 0.7818a 0.6607a 0.782b 0.4369b 0.6375a 0.7319b 0.8048b 0.784b 0.6615b 0.4137c 0.6766c 0.8009c 0.9446c 0.9603c 0.9558c 0.9299c

本研究結(jié)果顯示，試驗組出血事件發(fā)生率低于對照組，靜脈通暢度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；表明AngioJet血栓清除聯(lián)合CDT術(shù)后患者血栓均能有效清除，臨床癥狀緩解，試驗組溶栓療效的改善獲益于術(shù)后實施的出血分級管理方案。出血分級管理方案中Ⅰ級或Ⅱ級管理的術(shù)后護(hù)理重點為觀察出血傾向及持續(xù)監(jiān)測水電解質(zhì)酸堿平衡，但對血尿或Hb尿伴嚴(yán)重血尿患者，應(yīng)啟用Ⅲ級或Ⅳ級管理。術(shù)后護(hù)理重點除了加強(qiáng)癥狀/體征觀察，醫(yī)護(hù)人員和藥劑師應(yīng)共同評估患者現(xiàn)階段出血風(fēng)險，根據(jù)造影檢查結(jié)果判斷溶栓藥物劑量、給藥速度是否減量或暫停，警惕嚴(yán)重出血等并發(fā)癥發(fā)生。本研究方案通過對溶血Hb尿與出血血尿的判斷，嚴(yán)格實施并落實分級管理策略，動態(tài)評估出血程度并個體化調(diào)整溶栓藥物劑量及輸注時間，及時平衡治療與出血矛盾，較好地預(yù)防了輕微出血事件的發(fā)生，在確保療效的同時最大限度地控制嚴(yán)重出血事件發(fā)生。因此，有效持續(xù)落實出血分級管理策略，通過監(jiān)測術(shù)后24 h、48 h、72 h相關(guān)指標(biāo)曲線動態(tài)調(diào)整溶栓方案，有助于確保介入手術(shù)順利進(jìn)行，減少和避免并發(fā)癥發(fā)生。

介入術(shù)后出現(xiàn)血尿，會引發(fā)患者恐慌、焦慮、抑郁等多種負(fù)性情緒［17］。責(zé)任護(hù)士對患者情緒表示同情和理解、加強(qiáng)心理疏導(dǎo)的同時，應(yīng)向患者及家屬宣教包括AngioJet血栓清除原理，發(fā)生Hb尿原因、術(shù)后嚴(yán)重程度及Hb尿處理預(yù)案等知識，告知尿液顏色發(fā)生變化是暫時癥狀，積極配合治療有利于病情快速康復(fù)，要特別強(qiáng)調(diào)治療期間患者自我觀察出血傾向的重要性，幫助患者建立信心和期望值。本研究中試驗組患者對護(hù)理服務(wù)和臨床療效滿意度均高于對照組，可認(rèn)為出血分級管理策略的實施切合了患者主觀療效預(yù)期，增加了患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，從而驗證圍術(shù)期實施精準(zhǔn)化、規(guī)范化、品質(zhì)化護(hù)理管理有助于明顯提高患者療效滿意度［18］。出血分級管理策略的流程還需不斷完善和優(yōu)化，遠(yuǎn)期目標(biāo)是建立出院患者隨訪數(shù)據(jù)，繼續(xù)增加樣本量進(jìn)行多中心研究。