李昊穎，程 佶，王亞昆，劉 楊

目前，治療兒童食管良性狹窄的方法包括藥物治療、連續(xù)擴張治療及手術治療；連續(xù)擴張治療包含球囊擴張及探條擴張，其中球囊擴張術可在內鏡引導下或透視下進行［1］。本研究采用透視下球囊擴張術治療兒童食管良性狹窄，并評估該方法的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2021年5月天津市兒童醫(yī)院收治的食管良性狹窄患兒17例，男12例，女5例，年齡1個月～12歲。按照病因分為5類，食管閉鎖術后吻合口狹窄組（Ⅰ組）8例，腐蝕性食管狹窄組（Ⅱ組）5例，食道裂孔疝加賁門成形術后賁門狹窄1例，賁門失遲緩癥2例，先天性食管狹窄1例。所有患兒均因不能進食、進奶或反復嘔吐就診，且食道造影提示存在嚴重食管狹窄。

1.2 方法

透視下球囊擴張術前準備：入院后行X線鋇餐造影，明確食管狹窄情況。狹窄程度以狹窄指數（SI）表示：SI=1-SD/OD（SD為狹窄段直徑，OD為遠端正常食管直徑）。本研究選取距狹窄遠端1.5 cm的食管直徑作為參考標準，SI≤10%為無狹窄，SI＞10%為食管狹窄［2］。

手術方法：患兒全麻及氣管插管后，經口腔插入鼻飼管，將管頭置于狹窄近端，經鼻飼管注入非離子型對比劑進行食管造影，測量狹窄處的長度和直徑后撤出鼻飼管。在DSA機器透視引導下，將交換導絲通過狹窄段，頭端送入胃內，沿交換導絲送入球囊，將球囊置于食管狹窄部位并固定。經導管在球囊內注入50%非離子造影劑。自0.5個大氣壓起逐漸增加壓力，可見擴張過程中的球囊中部在食管狹窄部位出現囊腰，后逐漸變淺直至消失，維持該壓力，保持球囊充盈3 min后吸癟球囊。重復上述操作3次，維持時間3 min。對于狹窄嚴重的患兒，先采用小直徑球囊擴張后，再改用大直徑球囊擴張；對于狹窄段較長患兒采用分段擴張。擴張結束后用非離子對比劑行食道造影，以了解擴張即刻效果及有無食管破裂等并發(fā)嚴癥。單一狹窄部位的整個手術過程約0.5 h。

術后評價：麻醉蘇醒后6 h開放流質飲食，24 h逐漸改為該年齡段正常飲食。分別在食管擴張治療后的2 d和1個月進行X線鋇餐食道造影，了解短期效果。食管狹窄段的SI＜10%，且無并發(fā)癥者為擴張成功。遠期效果則通過隨訪至少6個月，患兒所進食物為同年齡段正常飲食，嘔吐癥狀改善，體質量增長適齡者為遠期治療有效。反之，若無明顯改善或再次出現吞咽困難，且食道造影提示狹窄段依然存在者，為遠期治療無效。對于遠期治療無效患兒再次行球囊擴張，并繼續(xù)隨訪。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。Ⅰ、Ⅱ組間擴張次數的比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

17例患兒共進行49次球囊擴張術，每例患兒平均擴張2.88次（1～9次），球囊直徑范圍為6～25 mm。食管狹窄段長度3～80 mm，狹窄直徑由近閉至4 mm。見表1。

表1 17例首次行透視下食管球囊擴張患兒資料

Ⅰ組8例患兒均為一處狹窄，2次及以上擴張成功7例，1例于第2次術前造影時發(fā)現食管氣管瘺，未再繼續(xù)進行擴張。Ⅱ組5例患兒均為多處或長段狹窄，狹窄段總長度8～80 mm，經過兩次及以上擴張成功4例，1例術中顯示近閉，擴張后狹窄仍明顯（圖1），無法達到可進食標準，行腹腔鏡下胃造瘺術，后行探子引線擴張，目前隨訪中，下一步擇期關閉胃造瘺口，如有必要再次行食管球囊擴張治療。食道裂孔疝加賁門成形術后賁門狹窄1例，1次擴張成功；賁門失遲緩癥2例，分別經1～2次擴張成功；先天性食管狹窄1例，成功擴張2次。

圖1 1例患兒腐蝕性食管狹窄球囊擴張過程

所有患兒術后隨訪6～18個月，6個月內無吞咽困難，可常規(guī)進食提示為長期有效。15例成功擴張患兒中，長期有效13例，Ⅰ組長期有效6例，Ⅱ組長期有效3例，其余4例患兒均長期有效。術中術后均無嚴重并發(fā)癥出現。

比較Ⅰ組及Ⅱ組的成功案例，發(fā)現Ⅱ組的平均秩次為7.25，Ⅰ組為5.29；Ⅱ組的擴張次數為4（2.00～9.00），1組為2（2.00～3.00），差異無統(tǒng)計學意義（Z=-0.991，P=0.412）。

3 討論

引起兒童良性食管狹窄的病因有：食管閉鎖術后狹窄、腐蝕性食管狹窄、先天性食管狹窄、胃食管反流伴發(fā)狹窄、嗜酸性食管炎、放化療后食管狹窄等。

兒童食管狹窄可出現吞咽困難、進食嗆咳、進食后嘔吐、食物嵌頓、體質量不增加等臨床表現。成人食管內徑＜13 mm可出現吞咽困難，提示食管狹窄，當狹窄內徑＞12 mm，狹窄段短于20 mm為簡單狹窄，反之則為復雜狹窄［3］。兒童食管狹窄可分為輕度狹窄（10%≤SI＜30%）、重度狹窄（SI≥30%）［4］。

良性食管狹窄的擴張治療包括探條擴張及球囊擴張，通常認為球囊擴張安全有效，可降低擴張次數，減少并發(fā)癥的發(fā)生［5-7］。球囊擴張術可經內鏡引導或透視下進行，治療過程中根據狹窄遠端正常食管內徑的1.2倍或遵循拇指定律來選擇擴張球囊直徑。放置球囊時盡量將球囊中部置于狹窄段中部，減少球囊滑脫的可能。初始充盈球囊時速度稍快，同時需固定好球囊導管，避免球囊滑出狹窄部位，當出現囊腰后緩慢充盈球囊，以避免嚴重食管損傷，如在擴張過程中球囊中部滑出狹窄段，應先將球囊吸癟，再調整球囊位置，盡量避免嚴重破壞食管壁。

本研究中，患兒食管閉鎖術后吻合口狹窄占首位。食管閉鎖是新生兒期最常見的食管先天畸形，術后吻合口狹窄的發(fā)生率為9.5%～39.0%［5-6］。有研究發(fā)現，預防性擴張并不能減少吻合口狹窄的發(fā)生，也不能減少擴張次數［7］。本研究的食管球囊擴張均為治療性擴張，無預防性擴張。有研究顯示，食管吻合口狹窄擴張成功的次數為（5.470±2.997）次［8］，本研究為（2.75±1.39）次，這可能與樣本量小相關。此外，本研究吻合口狹窄的擴張長期有效率與文獻報道的結果類似［9］。

球囊擴張是腐蝕性食管狹窄首選的治療方法，尤其在狹窄段較短及狹窄部位食管內徑較大的患者中治療效果好［10］。在本研究中，腐蝕性食管狹窄行球囊擴張的成功率較高，1例患兒狹窄程度重，初次行球囊擴張后吞咽困難改善效果欠佳，無法達到擴張成功標準，但未出現并發(fā)癥，目前仍在隨診中。本研究的長期有效率與文獻報道相符［11-12］。

先天性食管狹窄發(fā)病率為1/25 000～50 000，且多伴發(fā)其他畸形［13］。本研究中1例先天性食管狹窄不伴其他畸形的患兒，經2次擴張后治愈，未再出現吞咽困難情況。

多種原因引起的賁門開放不良也可以采用球囊擴張治療。賁門失遲緩癥是一種原發(fā)性食管動力障礙性疾病，病因是食管下括約肌松弛不良及食管蠕動缺失，可引起吞咽困難、反流、胸痛及體質量減輕等臨床癥狀［14］，可應用球囊擴張、經口內鏡下肌切開術（POEM）、腹腔鏡下Heller肌切開術等治療。一項Meta分析提示，球囊擴張術近期效果類似于POEM，且并發(fā)癥較少、住院時間及手術時間短，雖遠期療效欠佳，對于初診病例可采用該方法［15］。應用球囊擴張時，其療效與并發(fā)癥均與球囊直徑呈正相關［16］。本研究中2例賁門失遲緩癥的患兒，均采用小球囊擴張后再應用大球囊進行擴張，經1～2次治療后效果良好，未再出現明顯狹窄表現。另1例食道裂孔疝加賁門成形術后賁門狹窄的患兒，經過1次擴張治療，效果良好，至今未再發(fā)生食管狹窄。

總之，透視下球囊擴張術對于兒童良性食管狹窄的治療安全有效。