李銅強(qiáng)，劉家成，周 晨，石 欽，王迎亮，黃松江，楊崇圖，陳 楊，熊 斌

門(mén)靜脈血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為1%～32%［1］。PVT會(huì)加重門(mén)靜脈高壓，導(dǎo)致胃食管靜脈曲張出血和頑固性腹水，從而影響患者生存期和生存質(zhì)量［2］。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）已被證明是治療PVT的有效手段［3-6］。然而有研究顯示，TIPS成功率和獲益與門(mén)靜脈主干栓塞程度相關(guān)［7］。當(dāng)血栓發(fā)展為100%阻塞門(mén)靜脈主干，絕對(duì)沒(méi)有血流時(shí)，被定義為門(mén)靜脈閉塞（portal vein occlusion，PVO）［8-9］。完全閉塞的門(mén)靜脈和常伴有的門(mén)靜脈海綿樣變?cè)黾恿薚IPS難度［10］，導(dǎo)致建立分流道失敗的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。本文介紹兩種輔助靶標(biāo)手段，即經(jīng)皮經(jīng)肝門(mén)靜脈靶標(biāo)（percutaneous transhepatic portal vein target，PTPVT）和肝動(dòng)脈導(dǎo)絲靶標(biāo)（hepatic artery guide wire target，HAT）技術(shù)，以提高對(duì)PVO患者應(yīng)用TIPS的技術(shù)成功率。

1 材料與方法

1.1 手術(shù)患者

2016年9月至2021年3月，共有22例患者在武漢協(xié)和醫(yī)院經(jīng)門(mén)靜脈增強(qiáng)CT的靜脈造影（computed tomography venography，CTV）被診斷為PVO并接受TIPS治療，術(shù)中應(yīng)用了輔助靶標(biāo)手段。

1.2 治療過(guò)程

術(shù)前患者接受臨床檢查，包括常規(guī)血液、尿液和糞便檢驗(yàn)，肝腎功能、凝血功能、心電圖、CTV和/或MRI等檢查，以及抗病毒、調(diào)整肝功能等對(duì)癥治療。所有患者均簽署了手術(shù)知情同意書(shū)。

PTPVT-TIPS術(shù)：超聲導(dǎo)引下，用21 G Chiba針（美國(guó)Cook公司）對(duì)肝內(nèi)門(mén)靜脈分支進(jìn)行經(jīng)皮肝穿刺，交換導(dǎo)絲置入5 F或6 F導(dǎo)管鞘，使用導(dǎo)管行門(mén)靜脈造影，以確認(rèn)門(mén)靜脈閉塞和側(cè)支循環(huán)情況；引入導(dǎo)絲探及腸系膜上靜脈或脾靜脈，再次造影；穿刺右頸內(nèi)靜脈，引入10 F長(zhǎng)鞘置于肝右或肝中靜脈中，引入TIPS穿刺針經(jīng)肝以門(mén)靜脈中導(dǎo)管或擴(kuò)張后球囊為靶標(biāo)，穿刺門(mén)靜脈右支或左支；造影導(dǎo)管置于門(mén)靜脈主干或分支中，造影確認(rèn)門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈和側(cè)支循環(huán)通暢或閉塞情況，用彈簧圈或生物膠阻塞側(cè)支循環(huán)；測(cè)量分流道開(kāi)通前的門(mén)靜脈壓力，交換長(zhǎng)導(dǎo)絲置于腸系膜上靜脈或脾靜脈遠(yuǎn)端，引入6 mm×8 cm球囊導(dǎo)管（美國(guó)Bard公司）擴(kuò)張穿刺道，先后植入適當(dāng)長(zhǎng)度的8 mm直徑裸支架和Viabahn腹膜支架（美國(guó)Gore公司）并于門(mén)腔分流道中釋放［11］，再用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張（圖1）；造影復(fù)查分流道情況，測(cè)定門(mén)靜脈和右心房壓力。門(mén)靜脈壓力梯度（portal pressure gradient，PPG）定義為門(mén)靜脈壓力與右心房壓力之差。

圖1 PTPVT-TIPS術(shù)治療PVO患者影像

HAT-TIPS術(shù)：采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，經(jīng)股動(dòng)脈鞘將5 F導(dǎo)管（美國(guó)Cook公司）置于腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈處行造影，觀察間接門(mén)靜脈造影情況；將5 F導(dǎo)管或3 F微導(dǎo)管（日本Terumo公司）置于肝右或肝左動(dòng)脈分支行造影，根據(jù)肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈空間關(guān)系并以導(dǎo)絲或?qū)Ч転橹敢┐涕T(mén)靜脈分支（圖2），后續(xù)TIPS操作同前。

圖2 HAT-TIPS術(shù)治療PVO患者影像

術(shù)后予以抗凝及預(yù)防感染、肝功能障礙、肝性腦病等治療。

1.3 隨訪

術(shù)后1、3、6個(gè)月，以后每6個(gè)月進(jìn)行隨訪，評(píng)估患者復(fù)發(fā)性出血、血液檢查、凝血指標(biāo)和影像學(xué)檢查情況。支架功能障礙定義為支架內(nèi)血栓形成或狹窄，導(dǎo)致臨床癥狀和/或需要手術(shù)干預(yù)［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示。通過(guò)配對(duì)t檢驗(yàn)比較TIPS前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。Kaplan-Meier曲線用于評(píng)估累積支架通暢率和再出血率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

22例患者中，男12例（54.5%），女10例（45.5%），年齡（54.3±11）歲（31～75歲）。其中乙型肝炎肝硬化11例（50.0%），血吸蟲(chóng)肝硬化5例（22.7%），丙型肝炎肝硬化2例（9.1%），乙醇性肝硬化、自身免疫性肝硬化、血吸蟲(chóng)合并乙型肝炎肝硬化、隱源性肝硬化各1例。臨床癥狀：消化道出血20例（90.9%），頑固性腹水2例（9.1%）。術(shù)前Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)7例（31.8%），B級(jí)13例（59.1%），C級(jí)2例（9.1%），平均評(píng)分（7.6±1.9）分；其中Yerdel分型：3型14例，2型8例。22例患者均有不同程度的門(mén)靜脈海綿樣變，15例有脾切除史。見(jiàn)表1。

表1 22例PVO患者基線特征

TIPS術(shù)中對(duì)22例患者應(yīng)用輔助靶標(biāo)手段，其中11例應(yīng)用PTPVT技術(shù)，10例應(yīng)用HAT技術(shù)，1例兩種輔助手段聯(lián)合應(yīng)用。1例失敗，技術(shù)成功率為95.5%（21/22）。術(shù)中未出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。建立分流道成功的患者PPG由（28.4±7.7）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）降至（12.1±4.5）mmHg（P＜0.01）。中位隨訪時(shí)間14.9個(gè)月（1～48個(gè)月）。隨訪期間，有5例患者出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄或血栓形成，其中1例經(jīng)球囊血管成形術(shù)后支架恢復(fù)通暢，累積支架通暢率為81.8%；6例患者發(fā)生靜脈曲張?jiān)俪鲅?，累積再出血率為27.3%；3例患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病；1例患者術(shù)后1個(gè)月因發(fā)生感染死亡，見(jiàn)表2。手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較見(jiàn)表3。

表2 22例PVO患者治療和隨訪情況

表3 22例PVO患者TIPS術(shù)前與術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）

表3 22例PVO患者TIPS術(shù)前與術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）

*與術(shù)前相比

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后3～7 d P值* 術(shù)后1～3月 P值*總膽紅素（μmol/L） 25.2±22.6 27.6±26.8 0.051 27.0±25.3 0.950白蛋白（g/L） 30.2±6.0 29.7±3.8 0.638 31.9±4.3 0.157丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（U/L） 28.4±28.7 39.8±31.9 0.027 27.9±18.4 0.468天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（U/L） 42.6±38.0 44.4±32.1 0.804 46.7±27.3 0.922肌酐（μmol/L） 63.6±22.1 59.0±20.5 0.064 55.8±20.2 0.446凝血酶原時(shí)間（s） 17.1±3.8 17.8±4.1 0.346 16.8±3.1 0.843國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.4±0.4 1.5±0.4 0.343 1.4±0.3 0.986血紅蛋白（g/L） 77.2±16.8 66.2±21.0 0.016 85.4±18.4 0.771血小板（×109/L） 215.2±116.2 209.7±118.1 0.856 197.8±99.1 0.975

3 討論

對(duì)于肝硬化伴PVT甚至PVO患者，TIPS是改善癥狀和預(yù)后的有效手段［12-14］。TIPS已被證明比內(nèi)鏡治療結(jié)合藥物治療更能顯著降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論患者是否伴有PVT［13］。但由于受到技術(shù)限制，以前PVO一直被視為T(mén)IPS的禁忌證［14］。Chen等［10］研究表明，在PVO患者中，通過(guò)經(jīng)頸靜脈途徑聯(lián)合經(jīng)肝或脾途徑行TIPS的技術(shù)成功率可能高于單純經(jīng)頸靜脈途徑，采用經(jīng)肝途徑聯(lián)合經(jīng)頸靜脈途經(jīng)對(duì)PVO患者行TIPS的技術(shù)成功率為77.8%。Wang等［1］、Luo等［13］采用輔助手段對(duì)PVO患者行TIPS的技術(shù)成功率分別為90.7%、91.7%。本研究中涉及的輔助靶標(biāo)手段包括PTPVT和HAT，使TIPS治療PVO患者的技術(shù)成功率達(dá)95.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［15］。

本研究共納入22例患者，患者19是唯一術(shù)后失敗者，原因是導(dǎo)絲進(jìn)入門(mén)靜脈后始終無(wú)法探及腸系膜上靜脈，無(wú)法植入支架。如果該患者經(jīng)過(guò)溶栓治療，再開(kāi)通腸系膜上靜脈也許會(huì)成功。患者22在TIPS術(shù)前1 d經(jīng)皮經(jīng)肝途徑引入20 cm溶栓導(dǎo)管于門(mén)靜脈主干-腸系膜下靜脈，保留溶栓導(dǎo)管并接受溶栓治療，次日復(fù)查造影顯示門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈血流較前改善，可引入導(dǎo)絲導(dǎo)管，后引入8 mm球囊行血栓段擴(kuò)張治療，并以擴(kuò)張的球囊為靶標(biāo)行TIPS針穿刺，分流道建立成功。TIPS能顯著降低PVO患者PPG，手術(shù)成功患者的PPG由（28.4±7.7）mmHg降至（12.1±4.5）mmHg（P＜0.01）［16-17］。術(shù)前與術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)對(duì)比提示，TIPS會(huì)短暫損害肝功能和降低血紅蛋白含量，但術(shù)后1～3個(gè)月即可恢復(fù)至術(shù)前水平［18］。

PTPVT可直觀地顯示PVO患者門(mén)靜脈閉塞情況，PTPVT輔助TIPS相比單純經(jīng)頸靜脈途徑TIPS有以下優(yōu)勢(shì)：首先，PVO患者門(mén)靜脈分支時(shí)常是通暢的，可在超聲導(dǎo)引下用細(xì)針經(jīng)皮穿刺，從而將導(dǎo)絲引入門(mén)靜脈分支，通過(guò)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲使其穿過(guò)閉塞部分，即使門(mén)靜脈血栓機(jī)化也可用導(dǎo)絲的硬頭端穿刺［13］；第二，引入門(mén)靜脈中的導(dǎo)絲、導(dǎo)管和擴(kuò)張的球囊作為門(mén)靜脈穿刺的靶標(biāo)，使穿刺更精確；第三，PTPVT輔助下穿刺相對(duì)于盲穿刺可減少穿刺次數(shù)，穿刺相關(guān)并發(fā)癥如肝損傷可能會(huì)減少［19］。

HAT輔助TIPS有以下優(yōu)勢(shì)：首先，肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈同屬肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)，其走行和分布范圍大致相同，肝動(dòng)脈直接造影可為門(mén)靜脈肝內(nèi)分支的位置和走行提供大致參考［20］；第二，腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影可間接顯示門(mén)靜脈及其屬支的閉塞情況和相對(duì)位置關(guān)系；第三：肝動(dòng)脈造影還可保護(hù)肝動(dòng)脈不被穿刺，減少肝動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)。

由于TIPS進(jìn)針?lè)较蚴歉戊o脈至門(mén)靜脈，對(duì)于有通暢門(mén)靜脈分支的PVO患者，PTPVT能更直觀地顯示門(mén)靜脈分支的位置和走行，因此較HAT有優(yōu)勢(shì)，而對(duì)于門(mén)靜脈分支完全阻塞患者，則行HAT輔助TIPS更合適。兩者聯(lián)合應(yīng)用能同時(shí)反映門(mén)靜脈流入道和流出道情況，對(duì)治療可能是更好的選擇。下述幾種情況下PVO不可能再通：①門(mén)靜脈分支完全栓塞，不允許導(dǎo)絲和導(dǎo)管進(jìn)入；②門(mén)靜脈形成纖維索，即使是硬導(dǎo)絲也無(wú)法通過(guò)；③門(mén)靜脈屬支無(wú)法打通。對(duì)于無(wú)法行TIPS的PVO患者，脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)是推薦的治療方式［21］。

本研究的局限性主要是作為一項(xiàng)回顧性研究，樣本量較小，這與PVO發(fā)病率和患者就診選擇相關(guān)。總之，TIPS是一種治療PVO的安全有效方法，根據(jù)PVO患者術(shù)前影像學(xué)檢查選擇合適的輔助靶標(biāo)手段，可有效提高TIPS應(yīng)用于PVO患者的成功率。