邱秀萍，溫石娣，陳 陽，黃汝哨，張桔順，陳杭菊，涂 梅

甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢出率高達(dá)76%，但大部分為良性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)約占5%［1-2］。超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療具有恢復(fù)快、無痕、無需服藥、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，且大部分手術(shù)局麻下可完成。全麻及基礎(chǔ)麻醉手術(shù)患者舒適度高，但對(duì)于雙側(cè)結(jié)節(jié)且結(jié)節(jié)較大者，如不慎損傷雙側(cè)喉返神經(jīng)，可能引起窒息，并且需在全麻拔管復(fù)蘇后才能發(fā)現(xiàn)。行局麻手術(shù)時(shí)，在術(shù)中隨時(shí)可與患者溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞，如在行一側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)時(shí)已出現(xiàn)聲音嘶啞，那么另一側(cè)結(jié)節(jié)的消融只能遠(yuǎn)離甲狀腺背側(cè)包膜進(jìn)行大部分消融，或者待聲音恢復(fù)后行喉鏡檢查評(píng)估聲帶功能后再擇日消融。局麻下患者對(duì)手術(shù)的疼痛體驗(yàn)感不一，研究影響疼痛的主要因素及尋找應(yīng)對(duì)措施可進(jìn)一步提高超聲引導(dǎo)下甲狀腺消融手術(shù)的體驗(yàn)感及手術(shù)配合度。本研究通過分析行超聲引導(dǎo)下甲狀腺熱消融術(shù)患者的臨床資料，探討甲狀腺消融術(shù)疼痛的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

選取龍巖市第一醫(yī)院2020年1月至2021年5月收治的300例行超聲引導(dǎo)下甲狀腺熱消融術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：①超聲提示為良性結(jié)節(jié)，甲狀腺穿刺活檢證實(shí)為良性結(jié)節(jié)，Bethesda分級(jí)Ⅱ級(jí)。②患者不能耐受外科手術(shù)治療或拒絕外科手術(shù)治療。③同時(shí)需滿足以下條件之一，a自主高功能腺瘤；b患者焦慮影響生活且拒絕臨床隨訪；c患者存在與結(jié)節(jié)相關(guān)的自覺癥狀（異物感、頸部不適或疼痛等）或頸部增粗要求治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方；②甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)存在粗大鈣化灶；③病灶對(duì)側(cè)聲帶功能異常；④嚴(yán)重凝血功能障礙；⑤嚴(yán)重心肺疾病。

1.2 儀器

微波消融儀采用南京億高ECO-100AI3，消融針型號(hào)為KY-2450A-1，功率一般設(shè)置為30～35 W；射頻儀采用上海邁德S-500 L，型號(hào)10-141361，針尖10 mm，輸出功率設(shè)定為40 W；引導(dǎo)機(jī)器為飛利浦iU Elite彩色超聲儀，選擇高頻探頭，頻率5～12 MHz；對(duì)比劑采用意大利Bracco公司的聲諾維，含59 mg六氟化硫氣體及25 mg白色凍干粉末。

1.3 疼痛評(píng)分

疼痛評(píng)分有數(shù)字評(píng)分和視覺模擬評(píng)分2種，術(shù)前告知患者兩種疼痛評(píng)分法分值所代表的疼痛級(jí)別，患者根據(jù)自身疼痛情況得出分?jǐn)?shù)。數(shù)字評(píng)分法中，0表示無痛；3分以下有輕微疼痛，患者能忍受；4～6分，疼痛并影響睡眠，患者尚能忍受，應(yīng)給予臨床處置；7～10分，患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。視覺模擬評(píng)分中，0為無痛；1～3為輕度疼痛（睡眠不受影響）；4～6為中度疼痛（睡眠受影響）；7～10為重度疼痛（嚴(yán)重影響睡眠）。

1.4 手術(shù)過程

患者取平臥頸部過伸位，充分暴露頸部，連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)脈氧、血壓、心率，并開通靜脈通道；術(shù)前超聲查看甲狀腺結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)、結(jié)節(jié)與甲狀腺包膜的關(guān)系、設(shè)定好進(jìn)針路線及進(jìn)針次數(shù)。然后進(jìn)行超聲造影，經(jīng)肘靜脈快速推注2.5 mL的聲諾維，查看甲狀腺結(jié)節(jié)顯影情況。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因在甲狀腺腹側(cè)包膜與頸前肌群間逐層麻醉，如結(jié)節(jié)緊鄰氣管、頸動(dòng)脈及甲狀腺內(nèi)后側(cè)背膜，則需在甲狀腺與氣管間隙、甲狀腺與頸動(dòng)脈、甲狀腺內(nèi)后側(cè)背膜間隙注射0.9%NaCl溶液建立液體隔離帶［4］。采用甲狀腺橫切面，將消融針穿刺進(jìn)入結(jié)節(jié)最低部，啟動(dòng)消融儀，可見針尖氣化、被強(qiáng)回聲覆蓋，采用移動(dòng)消融，按0.5 cm間隔移動(dòng)消融平面，直到整個(gè)結(jié)節(jié)被強(qiáng)化聲覆蓋。術(shù)中根據(jù)兩種疼痛評(píng)分方法詢問患者并記錄得分。術(shù)后再次進(jìn)行超聲造影，可見病灶無造影劑填充，形成黑洞征，用雙手沿著穿刺針道用力按壓止血，再次超聲檢查，如無出血采用冰袋冰敷送回病房。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較應(yīng)用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較使用卡方檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

300例患者中，男97例（32.2%），女203例（67.8%），年齡為（44.2±12.3）歲，范圍為15～68歲。152例（51.1%）為左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，148例（48.5%）為右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)體積為（9.4±9.2）cm3；術(shù)后疼痛緩解時(shí)間為（2.45±0.78）min；數(shù)字評(píng)分為（3.43±0.70）分；視覺模擬評(píng)分為（3.97±1.50）分；50～60歲患者兩種評(píng)分方法分值最高。手術(shù)時(shí)間為（58.56±22.20）min。術(shù)后1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，3個(gè)月后恢復(fù)，部分患者有牙痛、耳根處疼痛。25例患者的結(jié)節(jié)位于甲狀腺上極，32例患者的結(jié)節(jié)靠近甲狀腺腹側(cè)包膜，術(shù)中有15例患者收縮壓高達(dá)200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），這些患者的數(shù)字評(píng)分均為4分，視覺模擬評(píng)分均為6分。術(shù)后1例出現(xiàn)頸部皮膚感染，1例出現(xiàn)結(jié)節(jié)液化并感染，均通過外科切開引流抗感染等處理，恢復(fù)良好。

2.2 logistic回歸分析手術(shù)疼痛的影響因素

以數(shù)字評(píng)分為因變量，以年齡、性別、手術(shù)時(shí)間等為自變量，logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡和手術(shù)時(shí)間是手術(shù)疼痛的影響因素。見表1。

表1 logistic回歸分析手術(shù)疼痛的影響因素

2.3 疼痛與消融針類別的相關(guān)性

300例患者中，156例使用射頻針，144例使用微波針。采用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，比較二組疼痛評(píng)分有無差異，結(jié)果顯示二組數(shù)字評(píng)分（Z=-1.564，P=0.118）、視覺模擬評(píng)分（Z=-0.904，P=0.366）、性別（Z=-1.222，P=0.222）、年齡（Z=-0.199，P=0.843）、結(jié)節(jié)部位（Z=-1.135，P=0.256）、結(jié)節(jié)大小（Z=0.674，P=0.500）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，疼痛與消融針的類別無相關(guān)性；兩組手術(shù)時(shí)間（Z=-2.025，P=0.040）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。微波消融時(shí)間為33 min，射頻消融時(shí)間為44 min。

3 討論

傳統(tǒng)的甲狀腺外科手術(shù)選擇頸部入路，不但在頸部留下永久的手術(shù)瘢痕，而且由于創(chuàng)傷大、術(shù)后需留置引流袋等，患者疼痛感劇烈。甲狀腺熱消融已被證明是治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的一種替代手術(shù)［5-6］。熱消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的原理是在超聲引導(dǎo)下，消融電極放置到病灶中，電極會(huì)發(fā)射電磁波、針尖發(fā)熱，病灶處于高溫條件下，產(chǎn)生凝固性壞死，經(jīng)過一段時(shí)間之后，壞死組織逐漸被機(jī)體吸收，進(jìn)而達(dá)到消除病灶的目的［7］。該法具有恢復(fù)快、并發(fā)癥少、美觀等優(yōu)點(diǎn)，且大部分患者在局麻下就可完成操作。

消融儀器啟動(dòng)后針尖溫度可達(dá)70～110℃，喉返神經(jīng)對(duì)熱敏感，故熱消融過程中，可能出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷。單側(cè)喉返神經(jīng)可引起聲音嘶啞、吞咽障礙，雙側(cè)損傷可致失音、呼吸困難，甚至窒息，后果嚴(yán)重［8-9］。全麻行甲狀腺消融術(shù)比起局麻下手術(shù)雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷的概率增加，因此大部分消融術(shù)在局麻下完成。在手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)疼痛的耐受性不一，大部分患者可忍受且能配合完成手術(shù)，體驗(yàn)感較好。

局麻下行甲狀腺消融術(shù)疼痛的主要原因?yàn)槔嗫ㄒ蚪櫬樽硖弁?，以及消融針穿刺進(jìn)入目標(biāo)位置，啟動(dòng)消融儀熱量刺激神經(jīng)引起的脹痛、鈍痛、牽拉痛，關(guān)閉儀器后疼痛消失。在利多卡因浸潤麻醉時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：讓局麻藥物沿著間隙流至甲狀腺與頸動(dòng)脈間隙，使甲狀腺包膜充分麻醉；控制麻醉藥物量以免流至甲狀腺與喉返神經(jīng)間隙引起聲音嘶啞誤導(dǎo)術(shù)中判斷；頸前肌群及針道需逐層麻醉；建立甲狀腺與氣管、內(nèi)后側(cè)包膜及頸動(dòng)脈間隙液體隔離帶，降低熱量擴(kuò)散刺激神經(jīng)引起疼痛；加強(qiáng)術(shù)前告知及心理疏導(dǎo)。

本研究中，15例患者術(shù)中血壓升高，患者均無高血壓病史，可能是手術(shù)及疼痛刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，使血漿促腎上腺素和皮質(zhì)類固醇升高，提高了交感神經(jīng)的反應(yīng)性，通過作用于心血管和腎臟系統(tǒng)而使動(dòng)脈血壓持續(xù)升高［10］。這種持續(xù)性高血壓難以通過口服藥降壓，故建議對(duì)于有高血壓病史的老年患者，使用全麻或基礎(chǔ)麻醉，使其快速鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、血壓下降。部分患者對(duì)疼痛反應(yīng)劇烈甚至出現(xiàn)類似迷走神經(jīng)反射，表現(xiàn)為血壓、心率下降、出汗、胸悶等休克的表現(xiàn)，甚至可能因熱刺激引起氣管痙攣、劇烈咳嗽、呼吸困難等表現(xiàn)，上述不適經(jīng)過暫停操作，加快輸液速度及心理安慰，均可完成手術(shù)。

研究發(fā)現(xiàn)，如結(jié)節(jié)位于上極或者靠近甲狀腺腹側(cè)包膜時(shí)，疼痛明顯，可能與結(jié)節(jié)靠近皮膚、熱量刺激皮膚神經(jīng)相關(guān)，故對(duì)于結(jié)節(jié)較大者可考慮全麻或者基礎(chǔ)麻醉以提高手術(shù)的舒適度

多因素分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)疼痛與年齡及手術(shù)時(shí)間相關(guān)，手術(shù)時(shí)間越長患者疼痛評(píng)分越高；如結(jié)節(jié)越大、患者配合度越差，則手術(shù)時(shí)間越長?；颊咝g(shù)中感覺疼痛，會(huì)引起各種不適，如血壓升高、迷走神經(jīng)反射、頭痛等，也會(huì)延長手術(shù)時(shí)間。

研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者年齡的增加，疼痛越輕，與疼痛呈負(fù)相關(guān)，這主要是隨著年齡的增加，腦內(nèi)遞質(zhì)如乙酰膽堿、兒茶酚胺、5-羥色胺減少，合成酶也減少，神經(jīng)元密度減低，中樞神經(jīng)內(nèi)受體數(shù)減少，傳導(dǎo)功能減退，調(diào)節(jié)功能減弱，不易確定疼痛的位置［11］。

比較不同消融針對(duì)疼痛的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與消融針無關(guān)，但微波消融相比射頻消融，時(shí)間更短、更徹底，較少受到血流灌注的影響，具有不受電流傳導(dǎo)、組織干燥或碳化的影響等優(yōu)點(diǎn)［12］。故對(duì)于大結(jié)節(jié)，如長徑大于3 cm的患者可考慮使用微波消融，縮短手術(shù)時(shí)間，減少疼痛，提高手術(shù)的成功率及舒適度。

術(shù)后采用局部頸部冰敷，冰敷可中和手術(shù)的殘余熱量，血管收縮，可以降低神經(jīng)末梢敏感性，減緩神經(jīng)傳導(dǎo)，緩解甲狀腺熱消融術(shù)后腫脹及疼痛［13］。