邢利菲，韓 宇，劉煜昊，王 圣，葛英輝，劉 琳，張戈軍

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已成為重度主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）公認的治療選擇［1］。歐美指南已將外科手術(shù)極高危、高危及中危的癥狀性重度AS列為TAVR適應(yīng)證［2-3］。2019年2項在低?；颊咧行蠺AVR或外科主動脈瓣置換術(shù)的隨機對照試驗表明，低危患者接受TAVR效果不劣于或優(yōu)于外科主動脈瓣膜置換術(shù)［4-5］。國產(chǎn)經(jīng)導(dǎo)管自膨式主動脈瓣膜置換系統(tǒng)Venus-A、VitaFlow分別自2017、2019年上市以來臨床應(yīng)用廣泛，多項研究顯示其治療重度AS安全有效［6-10］。但目前鮮見兩種瓣膜TAVR術(shù)后患者血流動力學(xué)表現(xiàn)及近期臨床療效的平行對比研究。本文對比分析應(yīng)用Venus-A瓣膜/VitaFlow瓣膜行TAVR術(shù)治療重度AS患者的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2018年3月至2021年7月華中阜外醫(yī)院采用一代Venus-A瓣膜/VitaFlow瓣膜行TAVR治療的重度AS患者臨床資料。納入標準：①超聲心動圖診斷為重度AS；②美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級≥Ⅱ級；③經(jīng)評估不適合接受外科主瓣膜置換術(shù)治療；④主動脈CTA提示主動脈根部解剖和外周血管入徑適合TAVR治療；④患者或家屬手術(shù)知情同意書。 排除標準：①患者預(yù)期壽命＜1年；②存在左心室內(nèi)血栓、梗阻性肥厚型心肌病、近1月內(nèi)心肌梗死；③存在嚴重出血傾向或雙聯(lián)抗血小板治療不耐受；④既往主動脈瓣置換史。

1.2 TAVR方法

手術(shù)在復(fù)合手術(shù)室進行，患者取平臥位，全身靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管后，建立心電圖、有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓等監(jiān)測，經(jīng)食管置入超聲探頭至心臟水平，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置右心室臨時起搏電極，靜脈給予肝素（100 U/kg）；經(jīng)皮穿刺瓣膜入路對側(cè)血管（輔入路血管），送入6 F豬尾導(dǎo)管至無冠竇底部最低點以供測壓與造影；切開或穿刺主入路血管（首選股動脈），置入18～20 F股動脈鞘，送入Amplatzer左冠狀動脈造影導(dǎo)管至主動脈根部，操控直頭超滑導(dǎo)絲順利跨瓣，沿該導(dǎo)絲將導(dǎo)管送至左心室，交換入Lunderquist超硬導(dǎo)絲；沿超硬導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管至主動脈瓣處，起搏器快速起搏180～200次/min，控制收縮壓60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右時，快速充盈球囊預(yù)擴張主動脈瓣；按術(shù)前CT評估調(diào)整好瓣膜置入投照角度，經(jīng)股動脈輸送鞘將Venus-A瓣膜（杭州啟明醫(yī)療器械公司）/VitaFlow（上海微創(chuàng)心通醫(yī)療器械公司）瓣膜輸送到位，行主動脈根部造影并精確定位，臨時起搏器起搏120～180次/min，緩慢釋放人工瓣膜；即行主動脈根部造影和食管超聲評估人工瓣膜位置、形態(tài)、有無遮擋冠狀動脈開口、有無嚴重瓣周漏并測量跨瓣壓差等（若有瓣膜膨脹不良或/和嚴重瓣周漏，可給予球囊后擴張或植入第2個瓣膜）。典型患者手術(shù)過程影像見圖1。

圖1 典型患者TAVR手術(shù)過程影像

1.3 觀察指標

術(shù)前觀察患者主動脈瓣功能、左心室結(jié)構(gòu)和功能、瓣膜分型、瓣膜鈣化情況等；術(shù)中觀察手術(shù)是否成功，植入瓣膜途徑、植入瓣膜數(shù)等；術(shù)后隨訪觀察是否發(fā)生死亡、腦卒中、嚴重心律失常等不良事件，以及植入瓣膜功能和心功能改變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料以±s表示，組間比較用兩獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共入組重度AS患者79例，其中Venus-A組54例，VitaFlow組25例患者。兩組患者臨床資料見表1，組間參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。兩組患者術(shù)中情況比較見表2。手術(shù)入路多為股動脈，僅VitaFlow組1例為頸動脈入路。僅VitaFlow組1例患者因植入瓣膜后出現(xiàn)心室顫動轉(zhuǎn)外科開胸治療。Venus-A組、VitaFlow組瓣膜植入成功率分別為100.0%、96.0%（P=0.316）。67例患者植入1枚瓣膜，12例患者瓣膜釋放后脫入升主動脈或出現(xiàn)中重度瓣周漏，遂采用瓣中瓣技術(shù)植入2枚瓣膜?？偸中g(shù)時長為150（120，170）min，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.081）。兩組患者術(shù)后情況比較見表3。

表1 兩組患者臨床資料

表2 兩組患者術(shù)中情況比較

表3 兩組患者術(shù)后情況比較 ［例（%）］

兩組患者TAVR術(shù)后血流動力學(xué)指標與術(shù)前相比改善明顯，跨瓣壓差和峰值流速明顯降低（P＜0.05），組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Venus-A組術(shù)后1年左心室射血分數(shù)提高、左心室舒張末容積減?。ň鵓＜0.05），VitaFlow組未見明顯改善（P＞0.05），兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間中量及以上瓣周漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后心臟超聲檢查結(jié)果比較

3 討論

TAVR已成為重度AS公認的有效治療方法。Venus-A和VitaFlow是我國企業(yè)針對本土TAVR患者解剖結(jié)構(gòu)自主研發(fā)的一代自膨脹式經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜系統(tǒng)，國內(nèi)臨床應(yīng)用較為廣泛［6-7，10-16］。Venus-A和VitaFlow瓣膜均為鎳鈦合金長框架設(shè)計，前者框架流入端采用收口設(shè)計以減少傳導(dǎo)阻滯發(fā)生和起搏器植入率，距流入端20 mm處具有較高的徑向支撐力，適用于高度鈣化和二葉瓣病例，裙體部分全覆膜設(shè)計，可有效地減少瓣周漏［12］；后者框架底部高密度網(wǎng)格提供高徑向支撐力，上部大網(wǎng)孔設(shè)計為冠狀動脈介入預(yù)留空間，流入?yún)^(qū)有內(nèi)外雙層裙邊，使之更好地防止瓣周漏［7］。本研究結(jié)果表明，TAVR術(shù)Venus-A瓣膜和VitaFlow瓣膜植入成功率高，近期臨床療效良好，術(shù)后患者血流動力學(xué)指標明顯改善，中度及以上瓣周漏發(fā)生率低，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究中12例患者術(shù)中植入2枚瓣膜（瓣中瓣技術(shù)），占比高達15.2%，其中嚴重瓣周漏10例，二葉式主動脈瓣10例?？赡茉蚍治觯孩僦卸戎林囟劝曛苈┚鶠門AVR術(shù)后生存率惡化的獨立危險因素［17］，而瓣膜植入位置欠佳（絕大多數(shù)為位置過深）是造成明顯瓣周漏的主要原因；術(shù)者通常在第1枚瓣膜釋放完畢、發(fā)現(xiàn)中度以上瓣周漏后，根據(jù)情況植入第2枚瓣膜，以減少或消除瓣周漏。②二葉式主動脈瓣占比高。二葉式主動脈瓣中?？捎^察到不對稱的嚴重鈣化，這可能會妨礙瓣膜同軸釋放、精確定位及瓣膜裙邊密封效果，增加嚴重反流的風(fēng)險［8］。本研究中植入2枚瓣膜的二葉式主動脈瓣與三葉式主動脈瓣患者間差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但不除外與樣本量較小有關(guān)。③Venus-A和VitaFlow均為一代不可回收介入瓣膜，不能重新定位，故瓣膜位置不良、需植入第2枚瓣膜比例較高。隨著二代可回收瓣膜逐漸進入臨床，有望改善這一狀況。

高度房室傳導(dǎo)阻滯是TAVR術(shù)后常見并發(fā)癥，需永久起搏器植入。有研究表明，具有長框架的自膨脹式CoreValve瓣膜是TAVR術(shù)后植入永久起搏器的獨立危險因素［18］。其原因可能是這種框架的徑向支撐力強，會對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)施加更大的徑向應(yīng)力；長框架在左心室流出道的置入位置一般較短瓣架介入瓣膜深，可能更容易壓迫傳導(dǎo)系統(tǒng)［10］。本研究中Venus-A、VitaFlow瓣膜均具有長的自膨式框架，但術(shù)后新發(fā)永久起搏器植入率低，分別為3.7%、0，低于既往研究報道的10%～20%［6-7，10，15］，可能與瓣架流入端設(shè)計有一定關(guān)系。

瓣周漏也是TAVR術(shù)后常見并發(fā)癥。既往研究表明，Venus-A、VitaFlow瓣膜TAVR術(shù)后1個月中度及以上瓣周漏發(fā)生率分別為2.6%～19.5%［6，10，19］、約2%［7］。本研究中Venus-A組、VitaFlow組患者TAVR術(shù)后1個月瓣周漏發(fā)生率分別為3.7%、0，與既往研究相仿；盡管近期隨訪結(jié)果尚未顯示術(shù)后中度及以上瓣周漏比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但仍不能否認VitaFlow瓣膜內(nèi)外雙層密封裙邊在降低瓣周漏方面的作用。本研究樣本量較小，VitaFlow組瓣膜植入后球囊后擴張比例仍顯示高于Venus-A組，可能與VitaFlow瓣膜較Venus-A瓣膜徑向支撐力稍弱、植入后需后擴張促使瓣架充分展開有關(guān)。

本研究的局限性在于作為回顧性研究，樣本總量尤其是VitaFlow組樣本量較小，隨訪時間僅為術(shù)后1年；兩種瓣膜臨床應(yīng)用時間不同，術(shù)者經(jīng)驗可能會對結(jié)果有一定影響。因此尚需大樣本量長時間隨訪進一步證實兩種瓣膜設(shè)計對TAVR結(jié)果的影響。另外，TAVR技術(shù)及人工瓣膜優(yōu)化改進迅速，二代可回收自膨脹式介入瓣膜Venus-A plus和VitaFlow Liberty已開始應(yīng)用于臨床，TAVR適應(yīng)證也從主動脈瓣狹窄擴展至少數(shù)單純主動脈瓣反流［14］，本研究僅納入重度AS患者，應(yīng)用瓣膜也為一代瓣膜，得出的結(jié)論存在一定限制。

綜上所述，應(yīng)用一代Venus-A和VitaFlow自膨脹式經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜行TAVR術(shù)近期臨床療效良好，患者血流動力學(xué)指標改善明顯；VitaFlow瓣膜需球囊后擴張雖稍多于Venus-A瓣膜，但兩者術(shù)后即刻及近期隨訪療效、重要并發(fā)癥未見明顯差異。