楊 震，郭新賓，鄧 鑫，范 鋒，管 生

顱內夾層動脈瘤中后循環(huán)夾層動脈瘤占20%～30%，瘤體破裂致死致殘率高［1-2］。其位置較深，且與腦干等重要生命中樞相鄰［3］，傳統(tǒng)外科手術治療存在暴露困難、手術風險高、對術者專業(yè)技術要求高等問題。血管內介入治療與傳統(tǒng)外科治療相比不存在這些制約，且圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率較低，目前已成為被廣泛接受和認可的治療方法［4-5］。有報道提出血流導向裝置（flow diverter，FD）用于治療后循環(huán)夾層動脈瘤，具有一定的可行性［6-7］。本文探討FD治療后循環(huán)夾層動脈瘤的安全性和有效性，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年1月至2020年12月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院接受FD治療的后循環(huán)夾層動脈瘤患者臨床資料。納入標準：①腦血管DSA診斷為后循環(huán)夾層動脈瘤；②接受FD治療。排除標準：①外傷性或醫(yī)源性病史；②存在介入治療禁忌證；③病歷資料不完整。共入組患者59例，根據動脈瘤位置將患者分為椎動脈組（n=33）和基底動脈組（n=26），根據應用FD數分為單FD和多FD治療。收集患者年齡、性別、動脈瘤大小、位置及術前改良Rankin量表（mRS）評分等臨床資料。所有患者或家屬均簽署手術知情同意書。所有數據收集及分析、保密流程均遵循鄭州大學倫理委員會相關規(guī)定，本研究獲倫理委員會批準。

1.2 治療過程

手術在全身麻醉下進行，常規(guī)行右股動脈穿刺，置入8 F動脈鞘管，同軸引入6 F Navien中間導管（美國Medtronic公司），微導絲配合下將FD輸送導管置于動脈瘤遠端，通過導管輸送FD（Pipeline，美國Medtronic公司/Turbridge，上海微創(chuàng)神通醫(yī)療科技公司），按照操作規(guī)范釋放FD。如需使用第2枚FD，再次引入支架導管，第2枚FD與第1枚重疊1/3～1/2釋放，如還需更多FD則重復之前步驟。如需彈簧圈輔助栓塞，采用FD半釋放技術進行栓塞治療。手術操作完成后立即行CT檢查FD內、動脈瘤腔內血流及顱內有無出血等情況。

1.3 圍手術期用藥

術前行血栓彈力圖檢測，評估血小板抑制情況。對于瘤體破裂患者，術中FD釋放后靜脈給予替羅非班，應用結束前4 h給予負荷量口服阿司匹林＋氯吡格雷，后持續(xù)雙抗藥物治療；對于瘤體未破裂患者，術前5 d給予阿司匹林＋氯吡格雷。術后維持雙抗藥物3～6個月，根據患者術后復查時具體情況進行藥物調整。

1.4 療效評估

通過腦血管DSA觀察動脈瘤愈合程度。采用O'Kelly-Marotta（OKM）分級評估DSA影像，A級為動脈瘤瘤體顯影＞95%，B級為5%≤瘤體顯影≤95%，C級為瘤頸殘余＜5%，D級為動脈瘤完全愈合。采用mRS評分評估患者臨床預后，0～2分為預后良好，3～6分為預后不良。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。連續(xù)變量以均數±標準差表示，組間比較用t檢驗；分類變量資料以構成比或百分比表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法，概率等級數據用Kruskal-Wallis檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

59例患者手術技術成功率為100%，共植入75枚FD（椎動脈組42枚，基底動脈組33枚）。59例中男35例，女24例；年齡（51.0±14.2）歲，范圍為20～77歲；瘤體破裂7例。臨床癥狀：頭痛23例，頭暈11例，吞咽嗆咳4例，肢體無力9例，無癥狀12例。兩組和單、雙FD治療間患者性別、年齡、原發(fā)性高血壓史、糖尿病史、破裂動脈瘤、彈簧圈輔助、術前mRS評分、術后即刻療效等方面差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。59例中OKM分級A級25例（42.4%），B級20例（33.9%），C級12例（20.3%），D級2例（3.4%），椎動脈組、基底動脈組單FD與多FD間術后即刻療效差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；圍手術期發(fā)生缺血性并發(fā)癥7例（11.9%），出血性并發(fā)癥2例（3.4%）；術后死亡3例（5.1%），其中椎動脈組1例單FD治療的破裂動脈瘤患者因術后二次出血，基底動脈組2例均因腦干梗死。見表1。

表1 患者臨床資料

43例患者隨訪6（2～19）個月，完全愈合率為69.8%（30例），動脈瘤顯影較前均無增大；預后良好率為97.7%（42例）。椎動脈組、基底動脈組分別隨訪6.5（2～17）個月、6（3～19）個月，完全愈合率分別為70.8%、68.4%，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；預后良好率分別為100%、為94.7%，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 隨訪患者臨床資料

典型病例1：男，40歲，因頭痛10 d入院。既往高血壓史5年。腦血管DSA造影見動脈瘤位于基底動脈中段，大小2.93 mm×6.82 mm。完善術前檢查，排除禁忌證，雙聯抗血小板聚集藥物應用5 d后行血栓彈力圖檢測，血小板功能達到標準后行FD手術治療。術后即刻DSA可見瘤腔內對比劑淤滯，CT顯示支架貼壁良好。術后繼續(xù)雙抗藥物治療，出院時頭痛癥狀消失。3個月后復查DSA動脈瘤明顯縮小，載瘤動脈通暢，CT顯示支架未見短縮及移位。典型病例2：男，30歲，因間斷頭暈、視物模糊4 d入院。腦血管DSA造影見左椎動脈動脈瘤，大小13.51 mm×10.56 mm。完善術前檢查，排除禁忌證，雙聯抗血小板聚集藥物應用5 d后行血栓彈力圖檢測，血小板功能達到標準后行FD+彈簧圈手術治療。術后即刻DSA可見瘤腔遠端填塞密實，瘤頸顯影。術后繼續(xù)雙抗藥物治療，出院時頭暈、視物模糊癥狀未再發(fā)作。6個月后復查DSA動脈瘤完全愈合，載瘤動脈通暢。見圖1。

圖1 FD治療后循環(huán)夾層動脈瘤影像

3 討論

隨著技術發(fā)展和治療經驗不斷積累，載瘤動脈血流動力學重建的理念已逐漸深入后循環(huán)夾層動脈瘤治療領域，FD逐漸被應用于治療大型、梭型、夾層及后循環(huán)復雜動脈瘤等［6，8-9］。本研究中后循環(huán)夾層動脈瘤FD治療術后并發(fā)癥發(fā)生率為15.3%，與以往報道基本相當［10］；病死率為5.1%，低于以往文獻報道的11.2%［11］，其原因可能是嚴格把握后循環(huán)FD應用適應證，瘤體破裂伴顱內血腫或符合外科干預指征患者大多轉外科手術治療，對7例瘤體破裂患者均予FD結合彈簧圈治療。術后中位隨訪時間為6個月，完全愈合率為69.8%，與以往報道基本相當［11］，但與傳統(tǒng)血管內介入治療相比較低［12］，這可能是由于術后隨訪時間較短，而FD治療動脈瘤的完全愈合率可隨時間延長而持續(xù)提高［13］。傳統(tǒng)介入治療后循環(huán)夾層動脈瘤復發(fā)率為19.6%，二次手術率可達4.9%［14］。本研究中均未出現動脈瘤復發(fā)或瘤體增大情況，提示應用FD治療后循環(huán)夾層動脈瘤相較于傳統(tǒng)介入術后的復發(fā)率、二次手術率可能更低。

本研究中椎動脈組發(fā)生圍手術期并發(fā)癥2例，與以往報道相近［15-16］。其中1例缺血性并發(fā)癥患者伴左大腦中動脈M1段狹窄，術后出現右肢體無力癥狀，復查MRI提示左基底節(jié)區(qū)梗死，考慮與術后控制血壓引起腦組織低灌注相關，經擴容補液等對癥治療，出院時未遺留臨床癥狀；1例出血性并發(fā)癥患者為瘤體破裂，入院時Hunt-Hess評分為3分，有高血壓病史，術后瘤體再次破裂出血死亡，考慮與Hunt-Hess評 分 較 高 和 術 后 血 壓 波 動 相 關［17］。椎動脈組完全愈合率為70.8%，與以往文獻報道的83.3%相近［18］。目前對于瘤頸極寬的大型、巨大型動脈瘤及較長徑夾層動脈瘤，不可避免地需給予2枚甚至多枚FD橋接治療。多FD治療的動脈瘤最大徑較長于單FD治療者，椎動脈組單FD、多FD治療的動脈瘤完全愈合率、圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率、病死率差異均無統(tǒng)計學意義，提示對于單FD無法覆蓋的椎動脈夾層動脈瘤，予以多FD橋接治療并不會增加圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究中基底動脈組發(fā)生圍手術期缺血性并發(fā)癥6例，與以往報道基本相當［19］；多FD治療患者缺血性并發(fā)癥發(fā)生率高于單FD治療，原因可能是FD金屬覆蓋較高，通過橋接多FD使金屬覆蓋率進一步增加，基底動脈又有較豐富的細小穿支，其血管開口被FD覆蓋，從而引起缺血性并發(fā)癥發(fā)生［20］。Ertl等［21］報道應用多FD治療6例大型椎基底動脈瘤，其中4例死亡。本研究中基底動脈組術后因腦干梗死死亡2例，均為多FD治療。基底動脈瘤治療過程中應用多FD橋接治療較單FD會增加缺血性并發(fā)癥發(fā)生率和病死率?；讋用}組發(fā)生出血性并發(fā)癥1例為瘤體破裂患者，經脫水降顱壓等治療后出院時未遺留臨床癥狀，考慮出血與術后血壓波動相關［17］?；讋用}組完全愈合率為68.4%，與以往報道相近［11］；多FD與單FD治療有效性差異無統(tǒng)計學意義，但多FD治療會增加圍手術期缺血性并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

本研究為單中心回顧性研究，存在患者例數偏少、隨訪時間較短等局限性，遠期療效仍待隨訪觀察，后期將擴大樣本量并設計前瞻性研究進一步證實FD治療后循環(huán)夾層動脈瘤的有效性和安全性。