黃 健

（萬寧市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南萬寧 571500）

膿毒性休克主要由病原微生物和毒素引起人體微循環(huán)障礙導(dǎo)致，是重癥患者死亡的主要原因[1]。對(duì)于充分液體復(fù)蘇治療效果不佳的膿毒性休克患者，多采用血管活性藥物進(jìn)行干預(yù)，應(yīng)用血管活性藥物可改善患者機(jī)體微循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)，糾正缺血缺氧癥狀，恢復(fù)心腦血流灌注，升高血壓，提高腎臟血流灌注，防止多器官功能衰竭[2]。當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)給予血管活性藥物能夠幫助患者快速恢復(fù)正常動(dòng)脈壓。但也有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用血管活性藥物可能導(dǎo)致腎灌注異常，進(jìn)而發(fā)展為腎衰竭[3]。還有研究表明，去甲腎上腺素（NE）不僅不會(huì)對(duì)腎功能造成損傷，還能改善腎臟血流灌注[4]。本研究旨在探討NE聯(lián)合多巴酚丁胺用于膿毒性休克對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月萬寧市人民醫(yī)院收治的84例膿毒性休克患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各42例。觀察組患者中男性24例，女性18例；年 齡29～70歲，平 均 年 齡（58.65±10.47）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～25 kg/m2，平均BMI（23.59±1.31）kg/m2；病因：重癥肺炎19例，重癥胰腺炎12例，腹腔感染7例，膽道感染4例。對(duì)照組患者中男性23例，女性19例；年齡32～73歲，平均年齡（58.36±10.25）歲；BMI 22～26 kg/m2，平均BMI（23.33±1.24）kg/m2；病因：重癥肺炎20例，重癥胰腺炎13例，腹腔感染6例，膽道感染3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)萬寧市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[5]中膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②早期給予充分液體復(fù)蘇治療；③確診時(shí)間＜24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎功能不全；②合并惡性腫瘤；③合并急性腦梗死或腦出血；④合并急性心肌梗死；⑤自身有免疫性疾?。虎?4 h內(nèi)緊急手術(shù)；⑦嚴(yán)重凝血功能障礙。

1.2 治療方法 兩組患者均接受液體復(fù)蘇治療和常規(guī)對(duì)癥治療，并給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和抗感染藥物。對(duì)照組患者經(jīng)中心靜脈泵入多巴酚丁胺（浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020471，規(guī)格：2 mL∶20 mg）2 μg/（kg·min）。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用NE（西安利君制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61021666，規(guī)格：1 mL∶2 mg）0.1 μg/（kg·min），可 根 據(jù) 患 者 血 壓 情 況 每 間隔2 min追加一次劑量，多巴酚丁胺最大劑量不超 過15 μg/（kg·min），NE最 大 劑 量 不 超 過2.0 μg/（kg·min）。兩組患者均治療5 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的治療效果。顯效：患者治療后12 h神志轉(zhuǎn)清，癥狀改善，血壓及尿量趨于正常；有效：患者治療后12～24 h神志轉(zhuǎn)清，癥狀緩解，血壓回升，尿量增多；無效：患者體征及癥狀無改善[6]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者治療前后的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分、序貫器官衰竭量表（SOFA）評(píng)分。采用APACHE Ⅱ評(píng)分評(píng)估患者病情的嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高，患者病情越嚴(yán)重[7]；采用SOFA評(píng)分評(píng)估患者的臟器功能嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高，患者臟器功能障礙越嚴(yán)重[8]。③比較兩組患者治療前后的炎癥因子水平。在治療前后采集患者空腹靜脈血3 mL，分離血清，采用免疫散射速率比濁法檢測(cè)患者C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，采用免疫發(fā)光法檢測(cè)患者降鈣素原（PCT）水平，試劑盒購(gòu)自威海紐普生物技術(shù)有限公司。④比較兩組患者治療前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。采用監(jiān)護(hù)儀[法國(guó)ATYS（阿迪斯），型號(hào)：WAKIe TO]監(jiān)測(cè)患者治療前后的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心臟指數(shù)（CI）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）。⑤比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、心悸及頭痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組患者總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 兩組患者治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較 兩組患者治療前APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較（分，x）

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較 兩組患者治療前CRP、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者CRP、PCT水平顯著低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。CRP：C反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原。

組別 例數(shù) CRP(mg/L) PCT(μg/L)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 42 111.53±10.65 94.77±10.31* 104.34±11.56 6.14±1.29*對(duì)照組 42 112.16±11.21 104.33±11.14* 106.48±12.43 19.67±1.57*t值 0.264 4.082 0.817 43.152 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者治療前MAP、CI、SVRI水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者M(jìn)AP、CI、SVRI水平顯著高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表4 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。MAP：平均動(dòng)脈壓；CI：心臟指數(shù)；SVRI：外周血管阻力指數(shù)。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) MAP(mmHg) CI[L/(min·m2)] SVRI[kPa·s/(L·m2)]治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 42 60.94±17.56 87.11±15.36* 4.19±0.37 4.96±0.51* 63.89±10.88 108.96±20.58*對(duì)照組 42 61.23±17.25 70.32±16.87* 4.22±0.39 4.64±0.44* 63.97±11.07 78.82±18.73*t值 0.076 4.769 0.362 3.079 0.033 7.019 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

膿毒性休克是導(dǎo)致患者發(fā)生血管擴(kuò)張性休克的最主要的原因之一，其病理表現(xiàn)主要有組織缺氧、血乳酸增多、細(xì)胞損傷等，可造成心肌抑制、代謝異常、血管張力異常等損害，并最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)多器官功能衰竭甚至死亡。目前，充分液體復(fù)蘇和血管活性藥物是治療膿毒性休克的重要手段。有部分患者經(jīng)充分液體復(fù)蘇治療后血壓仍然無法得到維持，此時(shí)則需要應(yīng)用血管活性藥物來改善患者的組織灌注。多巴酚丁胺和NE均為臨床常用血管活性藥物，強(qiáng)效β腎上腺素受體激動(dòng)劑多巴酚丁胺能夠提高心肌收縮力，增加心輸出量，而NE能夠興奮α腎上腺素受體，收縮血管。

本研究顯示，觀察組患者總有效率顯著高于對(duì)照組，治療后兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，提示NE聯(lián)合多巴酚丁胺治療膿毒性休克可顯著改善患者癥狀，減輕病情嚴(yán)重程度，治療效果較好。膿毒性休克患者可有缺血缺氧、呼吸困難、尿量減少、血壓下降等表現(xiàn)，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭[9]。NE能夠通過提高外周循環(huán)阻力升高患者的血壓，改善器官血流量及腎小球血流灌注；多巴酚丁胺激活β1腎上腺素受體可以發(fā)揮強(qiáng)化心臟功能的作用，還能激動(dòng)β2腎上腺素受體，達(dá)到改善患者休克癥狀的目的，進(jìn)而防止腎臟血流減少。另外，NE聯(lián)合多巴酚丁胺治療對(duì)維持腦組織的供氧及減輕缺血缺氧癥狀也有較好的作用。

本研究顯示，治療后兩組患者CRP、PCT水平顯著低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，提示NE聯(lián)合多巴酚丁胺用于膿毒性休克可減輕患者的炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)是膿毒性休克發(fā)展的基礎(chǔ)，新腎上腺素型選擇性β1腎上腺素受體激動(dòng)劑多巴酚丁胺能夠刺激心肌β1腎上腺素受體，提高心肌收縮能力，擴(kuò)張血管，改善循環(huán)，從而促進(jìn)炎癥吸收。腎上腺素受體激動(dòng)劑NE具有激動(dòng)β腎上腺素受體的作用，有研究發(fā)現(xiàn)，NE可以通過激動(dòng)免疫細(xì)胞上的β腎上腺素受體，抑制促炎細(xì)胞因子分泌，促進(jìn)抑炎細(xì)胞因子分泌，從而達(dá)到減輕膿毒性休克患者炎癥反應(yīng)的目的[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者M(jìn)AP、CI、SVRI顯著高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，提示NE聯(lián)合多巴酚丁胺用于膿毒性休克可改善患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。NE是腎上腺素強(qiáng)烈的α腎上腺素受體激動(dòng)劑，激動(dòng)β腎上腺素受體作用較弱，激動(dòng)α 腎上腺素受體能夠?qū)е卵軜O度收縮，從而起到升高血壓的作用，且能改變肝、腎、腦、冠脈血流；激動(dòng)β腎上腺素受體可以加強(qiáng)心肌收縮，提高心率、肝血流量、心排出量等；NE對(duì)α腎上腺素受體和β腎上腺素受體均有興奮作用，而較強(qiáng)的興奮α腎上腺素受體的作用可以顯著提升外周血管阻力[11]。多巴酚丁胺主要對(duì)β腎上腺素受體起作用，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)提高患者血壓的作用不明顯，與NE相比，多巴酚丁胺在增加心輸出量方面更具優(yōu)勢(shì)，而NE的優(yōu)勢(shì)在于可以顯著提升患者血壓，強(qiáng)心作用不明顯，因此NE聯(lián)合多巴酚丁胺聯(lián)合用于膿毒性休克的治療既能有效提升血壓，又能增加心輸出量，在改善血流動(dòng)力學(xué)上作用更穩(wěn)定。另外，本研究顯示，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明NE聯(lián)合多巴酚丁胺用于膿毒性休克的治療安全性值得肯定。

綜上所述，NE聯(lián)合多巴酚丁胺用于膿毒性休克治療效果好，可改善患者癥狀，減輕病情嚴(yán)重程度，緩解炎癥反應(yīng)，改善血流動(dòng)力學(xué)，且安全性好。