葛開(kāi)發(fā)，姚小強(qiáng)，鄭先麗，田杰祥，梁永林△

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅蘭州 730000）

近年來(lái)，臨床關(guān)于肌筋膜激痛點(diǎn)[1]（myofascial trigger points,TrPs)治療疼痛疾病的報(bào)道呈現(xiàn)井噴式上升，而通過(guò)注射針具將注射藥液注射到TrPs 形成一種特色療法稱之為肌筋膜激痛點(diǎn)注射療法，簡(jiǎn)稱為T(mén)rPs 注射療法。TrPs 理論因與祖國(guó)醫(yī)學(xué)腧穴理論極為相似，一直在學(xué)術(shù)界飽受爭(zhēng)議。TrPs 注射療法和穴位注射其共同點(diǎn)都涉及注射針具、注射藥液，唯一不同就是針刺點(diǎn)略有差異，本質(zhì)上是理論的不同。因此本文就近年來(lái)有關(guān)TrPs 注射文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析、歸納，作一綜述，從激痛點(diǎn)療法的興起、TrPs 注射作用機(jī)制及藥物研究、臨床應(yīng)用三方面探討，以期為T(mén)rPs 注射療法后續(xù)的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用推廣提供指導(dǎo)。

1 激痛點(diǎn)療法的概述

肌筋膜激痛點(diǎn)自1942 年被美國(guó)臨床醫(yī)師Janet Travell 提出之后，從單一治療骨骼肌疼痛到目前治療內(nèi)科疾病，由此建立西方針灸學(xué)說(shuō)體系，也稱為干針療法，或激痛點(diǎn)針刺療法（TrPs 療法）[2]，甚至引發(fā)了干針與中醫(yī)針灸之爭(zhēng)[3]。TrPs 是受累肌肉內(nèi)一個(gè)高敏感的痛點(diǎn)，按壓時(shí)引起疼痛加重、肌肉的牽涉痛。主要臨床表現(xiàn)為壓痛、牽涉痛、緊張帶結(jié)節(jié)、抽搐反應(yīng)和自發(fā)電位，臨床常以此結(jié)合患者癥狀確診。目前以TrPs 為治療點(diǎn)，形成了干針療法、濕針療法、注射療法、小針刀療法、臭氧注射與射頻熱凝療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、沖擊波、運(yùn)動(dòng)療法、傳統(tǒng)中藥熏藥、推拿、埋線等。

2 TrPs注射與穴位注射的對(duì)比

2.1 理論基礎(chǔ) 注射療法來(lái)源現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的注射方法，根據(jù)特性可分為穴位注射、局部注射、封閉注射、全息注射、枝川注射等療法[4]，也包含目前TrPs注射療法；其實(shí)質(zhì)都是與注射藥液相結(jié)合的一種治療疾病方式。穴位注射療法則是在經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)指導(dǎo)下將藥液注射到穴位，而TrPs 注射療法則是注射到TrPs。而關(guān)于穴位注射療法和TrPs 注射療法的理論基礎(chǔ)，則要回到針灸與干針這一體系上來(lái)，中醫(yī)瑰寶《靈樞·經(jīng)筋篇》最早提出“以痛為輸”的概念，《備急千金要方》云：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問(wèn)孔穴，即得便成痛處，即云阿是?！睂O思邈名其為阿是穴；而TrPs 定義則為是骨骼肌上高度敏感的壓痛點(diǎn)，觸之有緊張力帶、局部壓痛、局部抽搐及牽涉痛；盡管古文文字精簡(jiǎn)，但從TrPs 定義看出，并未超出阿是穴的范圍；中西方文化的差異，不能否認(rèn)對(duì)同一事物兩種不同的描述，就將其界定為兩類事物。張樹(shù)劍[3]認(rèn)為干針是傳統(tǒng)針刺適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展起來(lái)的，仍屬針灸理論范疇之內(nèi)；管潔[5]從干針與針灸針刺部位、針具、操作等方面認(rèn)為T(mén)rPs 針刺療法可能是傳統(tǒng)針灸在西方傳播過(guò)程中為適應(yīng)“本土化”發(fā)展做出的的結(jié)果。

2.2 注射位置Travell JG 和Simons DG 認(rèn)為T(mén)rPs 位置會(huì)因人而異，為了方便交流，才在書(shū)中附上圖片標(biāo)記TrPs 位置，在其手冊(cè)中，仍然強(qiáng)調(diào)TrPs 診斷標(biāo)準(zhǔn)需要依靠觸摸緊繃肌帶內(nèi)的結(jié)節(jié)，并綜合患者的主訴和反應(yīng)來(lái)確定[1]111；腧穴在中醫(yī)古籍中依靠骨度分寸和圖片來(lái)說(shuō)明其位置，仍然強(qiáng)調(diào)揣穴，如《靈樞·刺節(jié)真邪篇》云：“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實(shí)虛。切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動(dòng)者乃后取而下之”，這與現(xiàn)代觸診有所相似。有學(xué)者利用軟件將TrPs 與腧穴穴位進(jìn)行解剖學(xué)比對(duì)，發(fā)現(xiàn)93.3%TrPs在解剖學(xué)上與傳統(tǒng)經(jīng)穴相對(duì)應(yīng)[6]，而彭增福[7]和Fan A Y[8]都認(rèn)為T(mén)rPs是阿是穴的一部分。

2.3 針具及操作 干針最初采用注射器針做治療，但對(duì)疾病的治療，針灸則有九針，《靈樞.官針》曰：“九針之宜，各有所為，長(zhǎng)短大小，各有所施也，不得其用，病弗能移?！北M管九針之中并無(wú)注射針，但從注射器針的形態(tài)、功能可與鋒針有所相似，針尖鋒利，至少一面有刃，注射器針中有管孔方便藥液注入，是九針隨社會(huì)發(fā)展的結(jié)果，僅從功能上來(lái)講，干針也僅僅是九針發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)小分支。兩種注射療法臨床常用的注射器規(guī)格為2.5ml、5ml、10ml、20ml；常用針頭為4～7號(hào)普通注射針頭，具體選用則根據(jù)注射部位肌肉的豐厚程度、有無(wú)重要血管神經(jīng)選擇合適的規(guī)格，TrPs 注射以是否注射到可觸摸的壓痛結(jié)節(jié)和緊繃肌帶判斷成功與否，而穴位注射則以得氣來(lái)評(píng)估；氣至，患者則有酸麻脹重感覺(jué)，施術(shù)者則有針下有沉緊感。所以穴位注射與TrPs 注射相比，增加患者的參與，體現(xiàn)以人為本的精神。

可見(jiàn)，TrPs 理論是現(xiàn)代針灸學(xué)向前發(fā)展包含的一部分，所以說(shuō)無(wú)論哪一種技術(shù)的創(chuàng)新，其理論基礎(chǔ)是不變，在隨現(xiàn)代技術(shù)深入挖掘和探索中，傳統(tǒng)針灸理論體系必將得到極大的豐富。

3 TrPs注射的作用機(jī)制及注射藥物研究進(jìn)展

3.1 TrPs 注射的作用機(jī)制TrPs 注射效應(yīng)機(jī)制可分為兩方面，一種是注射針具對(duì)TrPs 的針刺作用，另外一種是注射藥物的藥理作用。中醫(yī)認(rèn)為針刺可有通經(jīng)絡(luò)、調(diào)陰陽(yáng)、扶正祛邪等功效；但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于TrPs 的機(jī)制有整體學(xué)說(shuō)、肌組織瘢痕纖維化學(xué)說(shuō)、肌梭放電學(xué)說(shuō)[9]、中樞敏感化學(xué)說(shuō)[10]；黃強(qiáng)民等[11]發(fā)現(xiàn)TrPs 大鼠肌電現(xiàn)象陽(yáng)性率更高橫切面可觀察到圓形肌纖維形態(tài)的收縮結(jié)節(jié)，縱切面呈現(xiàn)中央增粗變寬和兩端變細(xì)的肌纖維，對(duì)大鼠模型肌肉注射PGF2 α 可以增加TrPs肌纖維的肌電活動(dòng)[12]，闡釋了TrPs 與炎癥介質(zhì)的相關(guān)性；張義等[13]人發(fā)現(xiàn)針刀干預(yù)TrPs，其處肌組織內(nèi)P 物質(zhì)和緩激肽的含量水平可明顯降低。景亞軍等[14]人溫和灸TrPs 大鼠模型，通過(guò)免疫組化發(fā)現(xiàn)溫和灸法能夠下調(diào)TGF-β1 和Smad4 的表達(dá)，進(jìn)而改善TrPs 局部組織的病理狀態(tài)。研究表明[15-16]，針刺干預(yù)激痛點(diǎn)，可以機(jī)械性的破壞運(yùn)動(dòng)終板完整性，解除功能障礙和組織附近能量危機(jī)，注射針具通過(guò)穿透TrPs 達(dá)到滅活，抑制乙酰膽堿的釋放，降低肌漿網(wǎng)中的鈣離子濃度，刺激局部創(chuàng)傷刺激血管擴(kuò)張，加速致痛因子及炎癥介質(zhì)的排出，激活人體免疫，通過(guò)血液循環(huán)代謝致敏物質(zhì)。損傷的筋膜得以修復(fù)，盡管當(dāng)下對(duì)TrPs 的研究已經(jīng)深入到蛋白組學(xué)和代謝學(xué)，但對(duì)TrPs 的作用機(jī)制尚未有明確的闡釋，仍需要利用現(xiàn)代技術(shù)進(jìn)一步挖掘和探討。

3.2 注射藥物 臨床注射藥物根據(jù)藥物類別可以分為活血化瘀類中藥注射劑、阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的麻醉劑類藥物[17-18]、抗炎、抑制免疫反應(yīng)的腎上腺皮質(zhì)激素類藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類、以及其他類，見(jiàn)表1。

表1 臨床常用TrPs注射藥物

4 TrPs注射的臨床應(yīng)用

TrPs 最早是在骨骼肌上發(fā)現(xiàn)，并用來(lái)治療骨骼肌和筋膜的疼痛，但隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)干預(yù)TrPs 還可以用來(lái)治療內(nèi)臟疾病、抑郁、多發(fā)性硬化癥等疾病，大致可以歸納為三個(gè)方面：疼痛類疾病、內(nèi)臟類疾病、其他疾病。

4.1 疼痛類疾病 作為一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)，疼痛是臨床最常見(jiàn)的癥狀之一。由單純活化TrPs 可以引起的骨骼肌疼痛，而對(duì)于術(shù)后疼痛、神經(jīng)痛所致TrPs活化也會(huì)引起肌肉的疼痛，術(shù)后TrPs疼痛也需要必要的干預(yù)[19]。TrPs 注射治療骨骼肌疼痛，臨床應(yīng)用最為廣泛，杜超群[20]采用醫(yī)用臭氧注射治療腰部肌筋膜疼痛綜合征有效率為89.83%，高彥平等[21]點(diǎn)按、針刺及水針注射對(duì)治療筋膜痛，發(fā)現(xiàn)針刺及水針注射TrPs 遠(yuǎn)期治療效果優(yōu)于點(diǎn)按手法，張四云[22]利用肌電圖輔助TrPs 定位明顯提高治療肩頸痛有效率和安全性，李莉[23]采用藥物注射治療腰背肌筋膜炎有效率達(dá)100%，介納[23]沖擊波復(fù)合TrPs注射對(duì)頸肩肌筋膜疼痛綜合征優(yōu)于單一治療方法，杜宇恒等[25]用混合藥液經(jīng)盆底肌TrPs 注射，治療直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)后慢性疼痛綜合征，有效率為92%；Hyuk Jai Shin[26]將利多卡因注射到19 例乳腺癌切除術(shù)后肩臂痛患者的肩胛下肌和胸大肌TrPs，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)分與基線相比有顯著改善。王雙義等[27]將A 型肉毒桿菌毒素注射TrPs 治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，16例患者中11例患者疼痛癥狀完全緩解，且無(wú)任何不良反應(yīng)。Chen S M[28]應(yīng)用利多卡因注射TrPs 治療帶狀皰疹遺留神經(jīng)痛，首次注射后1～2 周內(nèi)疼痛明顯緩解，佐證TrPs 注射可以顯著地緩解患者的慢性疼痛優(yōu)于肋間神經(jīng)阻滯。

4.2 內(nèi)臟相關(guān)疾病 國(guó)內(nèi)外研究表明，TrPs也可由內(nèi)臟疾病刺激相關(guān)肌肉，引起緊張攣縮進(jìn)而形成TrPs，從而在神經(jīng)中樞的傳導(dǎo)下引起大腦皮層的誤判，使痛覺(jué)敏化增強(qiáng)；相反，TrPs 還可以誘發(fā)內(nèi)臟疾病，如呼吸系統(tǒng)疾病咳嗽；消化系統(tǒng)疾病呃逆、便秘、腹痛；泌尿生殖系統(tǒng)疾病痛經(jīng)、尿潴留等疾病。楊文增[29]等應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷酯20mg 注射TrPs 治療女性患者糖尿病神經(jīng)源性膀胱，3～5 個(gè)月后隨訪，患者治療前后殘余尿量差值顯著增大，明顯改善尿潴留癥狀；Katoh 等[30]應(yīng)用利多卡因注射TrPs 治療腎絞痛患者，治療組一半患者在注射后疼痛完全消失，平均用時(shí)9 分鐘，與對(duì)照組相比優(yōu)勢(shì)明顯。Cason Heier[31]通過(guò)對(duì)35 例利多卡因腹壁注射TrPs 治療局限性腹壁疼痛患者進(jìn)行回顧療效評(píng)價(jià)，34 例患者疼痛評(píng)分明顯降低，建議早期局部腹壁疼痛TrPs 注射。Alnahhas Mhd Firas[32]等使用類固醇或局部麻醉劑或兩者的組合治療腹壁疼痛患者120 例，1/3 的腹壁疼痛所致慢性腹痛患者有明顯的長(zhǎng)期緩解作用。

4.3 其他疾病 疼痛是TrPs特有的癥狀，但不是唯一的表現(xiàn)，現(xiàn)有文獻(xiàn)表明TrPs 在治療眩暈、頭痛、多發(fā)性硬化癥、抑郁、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病、分娩鎮(zhèn)痛等疾病方面依然有效，這進(jìn)一步佐證了TrPs 可以引起多個(gè)軀體癥狀。黃強(qiáng)民等[33]采用注射、干預(yù)TrPs 治療眩暈患者，結(jié)果顯示有效率均為100%，治愈率85%。楊智強(qiáng)[34]等對(duì)頸枕部肌筋膜TrPs 大劑量注射0.9%氯化鈉治療頸源性頭痛，治療后TrPs 注射優(yōu)于針灸理療。Gupta Pranav 等[18]以TrPs 注射聯(lián)合左旋舒必利治療口腔頜面部慢性肌筋膜疼痛并伴有中、重度抑郁的患者。BDI評(píng)分在隨訪間隔與基線評(píng)分進(jìn)行比較時(shí)，平均差異非常顯著，初步驗(yàn)證了TrPs 注射可以改善抑郁。Tutuncu M[35]應(yīng)用局部麻醉劑治療復(fù)發(fā)性多發(fā)性硬化癥合并肌筋膜疼痛綜合征25 例患者，3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)NPRS顯著下降；但MSQO-54得分顯著提高，疲勞影響和嚴(yán)重程度測(cè)試的得分降低。

5 小結(jié)

TrPs 注射作為一種針刺和藥物結(jié)合額的治療方法，有著靶向性明確，操作方便，療效顯著等特點(diǎn)，并且優(yōu)于傳統(tǒng)針刺，或許是臨床應(yīng)用廣泛的原因之一。但也存在不足，如①臨床研究中樣本量小，評(píng)價(jià)指標(biāo)單一，缺乏多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)；②在藥物配伍方面，臨床醫(yī)師多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇用藥，在安全藥物配伍范圍內(nèi)，并無(wú)嚴(yán)謹(jǐn)配伍規(guī)則；③對(duì)于注射頻數(shù)、治療療程較為模糊；④單個(gè)TrPs 注射劑量和一次治療注射多少個(gè)TrPs 不統(tǒng)一，差距較大；⑤關(guān)于TrPs 注射基礎(chǔ)研究相對(duì)缺乏；⑥藥物的安全性差異較大，并未有專一用來(lái)TrPs 注射的藥物，有研究表明局部麻醉劑在劑量過(guò)大的情況下會(huì)對(duì)局部骨骼肌造成損傷，表現(xiàn)為橫紋肌肌漿網(wǎng)溶解性變性，隨后至肌細(xì)胞水腫和壞死[36]，而糖皮質(zhì)激素具有雙面性，其抗炎能力顯著，但長(zhǎng)時(shí)間注射會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、多毛、皮膚變薄等副作用。故藥物的安全性也是一個(gè)影響因素。

綜上所述，在今后應(yīng)加大TrPs 注射的基礎(chǔ)研究，同時(shí)在臨床療實(shí)驗(yàn)中，要系統(tǒng)化、多因素研究TrPs 注射的藥物的配伍、藥物的靶向性、藥物的注射最佳劑量、注射頻數(shù)、療程周期，同時(shí)開(kāi)發(fā)新的藥物注射，探索TrPs 注射臨床用于其他疾病治療，如：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、面神經(jīng)麻痹等疾病，擴(kuò)大臨床應(yīng)用，為臨床應(yīng)用推廣提供更加高質(zhì)量的支撐。