徐嘉祺，謝 玨，鐘傳棋，楊功旭.△

（1 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北武漢430065，2 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖北省中醫(yī)院，湖北武漢 430070）

肩周炎作為骨科門(mén)診的常見(jiàn)病，是指肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑膜囊的慢性非特異性炎癥[1]，本病好發(fā)于40歲以上的人群，不及時(shí)予以治療干預(yù)，患肩容易出現(xiàn)疼痛加重、關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重障礙，屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”的范圍[2]，祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱之為“漏肩風(fēng)”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肩周炎的目的為控制局部炎癥，緩解局部疼痛，首選非甾體抗炎藥，如依托考昔片[3]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)運(yùn)用中藥治療肩周炎多從整體出發(fā)，經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肩周炎以風(fēng)寒濕痹型多見(jiàn)[4]，《金匱要略》：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體煩疼，不能自轉(zhuǎn)側(cè)…桂枝附子湯主之[5]”，桂枝附子湯符合其中辨癥、辨證的思想。薏苡仁湯首見(jiàn)于《類證治裁》[6]，為治療痹癥的代表方劑，在辨病思想的指導(dǎo)下廣泛用于痹癥的治療。筆者發(fā)現(xiàn)在辨癥、辨證、辨病三結(jié)合的思想[7]指導(dǎo)下，兩方與依托考昔聯(lián)合使用能明顯緩解風(fēng)寒濕痹型肩周炎患者的癥狀，故本研究將桂枝附子湯加薏苡仁湯聯(lián)合依托考昔治療風(fēng)寒濕痹型肩周炎的療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 湖北省中醫(yī)院2019 年11 月～2020 年12月收治的72例肩周炎患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分成治療組和對(duì)照組，每組各36 例。治療組中，男19 例，女17 例；年齡47～75 歲，中位數(shù)53 歲；平均病程(3.18±2.65)個(gè)月。對(duì)照組中，男15例，女21 例；年齡4～69 歲，中位數(shù)50 歲；平均病程(3.52±2.23)個(gè)月。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)湖北省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：40 歲以上；肩部疼痛；夜間疼痛，常被痛醒；較少腫脹；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯受限；肩臂肌肉萎縮；肩峰下廣泛壓痛；慢性勞損史，感受風(fēng)寒史。②符合風(fēng)寒濕痹證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8,9]：肩部自覺(jué)沉重；肩部串痛；惡風(fēng)，遇風(fēng)寒疼痛加重；大便溏泄；口淡黏膩；舌質(zhì)淡或暗，苔白膩，脈浮緊或浮澀。③符合輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)X 線片無(wú)明顯異常[3]。④患者對(duì)本研究均知情同意并簽署同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①主動(dòng)活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)影響較少[10]；②上舉和外展功能正常，喙突部痛點(diǎn)封閉有明顯止痛效果者；③疼痛弧試驗(yàn)陽(yáng)性者；④有明顯外傷史者；⑤壓痛點(diǎn)可隨肱骨的旋轉(zhuǎn)而移位者；⑥肩峰撞擊征陽(yáng)性[11]；⑦起病急，局部明顯紅腫熱痛伴有發(fā)熱，口渴等全身癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，血沉增快，確診為化膿性肩關(guān)節(jié)炎的患者；⑧肩關(guān)節(jié)彌漫性腫脹，伴有乏力，低熱，盜汗等全身癥狀，關(guān)節(jié)液檢查可見(jiàn)結(jié)核菌，X片可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面破壞影，確診為肩關(guān)節(jié)結(jié)核的患者[12]。⑨合并有心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病的患者；⑩孕期及哺乳期婦女；就診前已接受治療的患者；未按規(guī)定用藥或入組后仍接受其他治療,無(wú)法判斷療效者。

1.4 治療方法 兩組病人均在指導(dǎo)下接受肩關(guān)節(jié)康復(fù)活動(dòng)訓(xùn)練：1）劃圈運(yùn)動(dòng)：病人彎腰至90°，健肢扶住桌椅穩(wěn)定住身體，患肢肘關(guān)節(jié)保持伸直,做順時(shí)針?lè)较蚝湍鏁r(shí)針?lè)较虻男D(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),范圍由小到大,方向相互交替；2）“爬”墻運(yùn)動(dòng)：病人站立，身體面向墻，手指逐漸向上爬行,直至因疼痛而不能再向上,刻畫(huà)記號(hào),次日再向上爬；3）體后拉手：雙手向后,讓健側(cè)手拉住患側(cè)腕部,漸漸向上拉,反復(fù)進(jìn)行；每種動(dòng)作，2次/天，10min/次。

對(duì)照組在肩關(guān)節(jié)康復(fù)活動(dòng)訓(xùn)練下，口服常規(guī)藥物依托考昔片(美國(guó)默沙東公司產(chǎn),劑型及包裝為60mg/片,5 片/盒,批準(zhǔn)文號(hào)為H20120130)進(jìn)行治療，60mg/次，1次/日，連續(xù)治療4周。

治療組在肩關(guān)節(jié)康復(fù)活動(dòng)訓(xùn)練下，采用桂枝附子湯加薏苡仁湯聯(lián)合依托考昔口服，依托考昔用法與對(duì)照組一致。桂枝附子湯加薏苡仁湯組方：桂枝12g，生姜6g，大棗10g，炙甘草6g，制附片12g，薏苡仁30g，蒼術(shù)10g，當(dāng)歸10g，川芎7g，制川烏先煎3g，羌活10g，獨(dú)活10g，酒威靈仙10g。每日1 劑，水煎，蒸發(fā)濃縮至300mL左右，分兩次早晚飯前30min服用，連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo) 治療開(kāi)始后，每周記錄治療前、治療后患者的VAS 評(píng)分、Constant-Murley 評(píng)分[13]以及皮疹、頭昏、惡心嘔吐等特殊癥狀。VAS 評(píng)分，范圍為0～10 分，0 分為無(wú)痛，10 分為劇烈疼痛，評(píng)分越高說(shuō)明疼痛越重[15]；Constant-Murley 評(píng)分用于評(píng)價(jià)治療前后肩關(guān)節(jié)功能的變化，評(píng)分包括肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度、肌力等項(xiàng)目，滿分為100 分，評(píng)分越高說(shuō)明肩關(guān)節(jié)功能越佳[16]；療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]制定：顯效：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)；有效：肩部疼痛減輕，活動(dòng)功能改善；無(wú)效：癥狀無(wú)改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（）來(lái)表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，自身前后對(duì)照均值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無(wú)序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn);兩樣本等級(jí)資料比較，采用Ridit 分析，由DPS 7.05 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 總有效率治療組為91.7%，對(duì)照組為77.8%，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見(jiàn)表1）

表1 兩組臨床療效[n=36，例（%）]

2.2 VAS評(píng)分比較 治療前，VAS 評(píng)分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）；治療4 周后，兩組VAS 評(píng)分均較治療前有所降低（P＜0.05），且治療組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），提示治療組對(duì)減輕肩部疼痛的效果優(yōu)于對(duì)照組（見(jiàn)表2）

2.3 Constant-Murley 評(píng)分比較 治療前，Constant-Murley 評(píng)分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）；治療4 周后，兩組Constant-Murley 評(píng)分均較治療前有所提高（P＜0.05），且治療組Constant-Murley評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示治療組對(duì)改善肩關(guān)節(jié)功能的效果優(yōu)于對(duì)照組（見(jiàn)表2）

表2 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分比較（，n=36）

表2 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分比較（，n=36）

注：與干預(yù)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

2.4 安全性分析 在使用藥物的4周中，治療組36例病人均無(wú)不良反應(yīng)，對(duì)照組36 例病人中2 例病人出現(xiàn)胃部灼熱，3例病人出現(xiàn)惡心癥狀。

3 討論

肩周炎作為骨科的常見(jiàn)病，表現(xiàn)為疼痛及功能障礙兩大主癥，時(shí)常嚴(yán)重影響到病人的生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為肩周炎的形成與炎癥反應(yīng)機(jī)制、纖維化機(jī)制、神經(jīng)源性機(jī)制及內(nèi)分泌機(jī)制有關(guān)，四種機(jī)制相互促進(jìn)。急性期以炎癥反應(yīng)為主，炎性細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞的聚集和增殖，導(dǎo)致纖維化的發(fā)生，疼痛刺激傳入后，感覺(jué)神經(jīng)纖維軸突大量釋放神經(jīng)肽，進(jìn)一步加重疼痛和功能受限[17]。針對(duì)炎癥反應(yīng)機(jī)制，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要運(yùn)用非甾體抗炎藥治療此類疾病，依托考昔作為一種COX-2抑制劑,通過(guò)選擇性的抑制COX-2從而阻止炎性產(chǎn)物的合成，起到消炎、鎮(zhèn)痛的作用。單用依托考昔部分患者易出現(xiàn)消化道癥狀，而與其他藥物聯(lián)合使用，具有增強(qiáng)藥物療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生的可能性[18]。

中醫(yī)認(rèn)為肩周炎是屬于“痹癥”的范圍，因本病的發(fā)生與外感風(fēng)寒濕邪有關(guān)，故又稱之為“漏肩風(fēng)”?！奥┘顼L(fēng)”一名，最早見(jiàn)于清代《瘍科心得集·辨歷節(jié)風(fēng)漏肩風(fēng)論》，高秉均：“《金匱》云，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，漏肩風(fēng)，肩骱酸楚，或疼痛漫腫[19]?！敝嗅t(yī)認(rèn)為肩周炎的形成主要為患者年老體衰，肝腎不足，氣血虧虛，致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)表不固，風(fēng)寒濕邪乘表虛而入，風(fēng)邪束縛衛(wèi)表，濕性粘滯堵塞經(jīng)絡(luò)血脈，寒性可使津液及血液凝集，最終導(dǎo)致血脈瘀滯，寒濕之邪凝聚于肩關(guān)節(jié)，筋肉拘急攣縮，不通則痛[20]，證屬桂枝附子湯證，病屬痹癥，故本病的治療要以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，祛風(fēng)溫經(jīng)，除濕通痹為主。

桂枝附子湯始載于《傷寒雜病論》，本方即桂枝湯加制附子去芍藥，“主治傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體煩疼，不能自轉(zhuǎn)側(cè)……”，程林曰：風(fēng)淫所勝，則身煩疼；濕淫所勝，則身體難轉(zhuǎn)側(cè)。風(fēng)濕相搏于營(yíng)衛(wèi)之間……故用桂枝附子湯溫經(jīng)以散風(fēng)濕[5]”?！傲鶜庵校悠涫住瓭駝t無(wú)寒不成濕[21]”，桂枝附子湯之病機(jī)為衛(wèi)陽(yáng)虛又感風(fēng)寒濕邪，陽(yáng)虛難以化寒濕[22]，故桂枝附子湯在祛風(fēng)邪的同時(shí)，溫陽(yáng)祛寒以化濕邪，為治療風(fēng)寒濕痹證的代表方劑，此方既對(duì)癥也對(duì)證，可解決主要矛盾，緩解緊急之勢(shì)。薏苡仁湯首載于林佩琴所著的《類證治裁》[6]，李士材曰：“治著痹者，利濕為主[23]”，本方培土健脾，土強(qiáng)可以勝濕，用于風(fēng)寒濕痹關(guān)節(jié)肌肉疼痛、沉重、畏寒者[6]，為祛濕通絡(luò)止痛之強(qiáng)劑，治療痹癥的代表方劑[24]，在辨病思想的指導(dǎo)下，明確治療的靶向，重視疾病的特異性，在緩解癥狀的同時(shí)解決疾病之根本。

方中桂枝發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈，桂枝、得生姜、炙甘草、大棗可辛甘化陽(yáng),以養(yǎng)陽(yáng)氣；加以制作附片溫經(jīng)散寒，除濕止痛，本方證以風(fēng)濕相搏為表證，大量運(yùn)用附子，可針對(duì)風(fēng)濕相搏之身體煩疼[25]；使以甘草，既能制約附子之剛燥，又可調(diào)和諸藥。薏苡仁健脾燥濕，脾胃運(yùn)化正常方可濡養(yǎng)四肢筋脈，并促進(jìn)體內(nèi)濕濁排出，近代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》用薏米治療痹癥，其曰:“薏米性味沖和，善能清補(bǔ)脾胃，即能榮養(yǎng)宗筋”，薏米主筋急拘攣。蒼術(shù)發(fā)汗祛風(fēng)濕，同時(shí)祛除風(fēng)邪和濕邪；當(dāng)歸、川芎同用活血通絡(luò)、祛風(fēng)止痛；制川烏溫經(jīng)散寒，李時(shí)珍：“烏、附毒藥，非危病不用，而補(bǔ)藥中少加引導(dǎo)，其功能猶捷…服之有益無(wú)害，不可以常理概論，皆其臟腑案賦之偏”，國(guó)醫(yī)大師李濟(jì)仁[26]認(rèn)為寒痹的治療中川烏不可或缺，川烏雖然具有一定的毒性，但其止痛效果優(yōu)于附子[27]，配伍得當(dāng)，先煎去毒，對(duì)各種痹癥的疼痛癥狀具有明顯緩解效果；羌活、獨(dú)活、酒威靈仙三者均為祛風(fēng)除濕止痛之要藥，威靈仙始載于《開(kāi)寶本草》，臨床上常用其炮制品酒威靈仙，酒威靈仙因其具有走竄之性，尤善治關(guān)節(jié)疼痛且疼痛病位偏上者，其通十二經(jīng)脈，亦可作為引經(jīng)藥，輔助諸藥直達(dá)病所，在疾病的急性期使用酒威靈仙可防止邪入血分，在疾病的緩解期可達(dá)“寓通于補(bǔ)”之法，補(bǔ)虛治本[28]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：桂枝附子湯有一定的抗炎及鎮(zhèn)痛作用[29]，其中桂枝對(duì)急慢性炎癥均有抑制作用[30]；附子所含有的C19二萜生物堿可抑制脊髓以上神經(jīng)結(jié)構(gòu)中的α-受體，從而表現(xiàn)出中樞性鎮(zhèn)痛作用并抑制疼痛傳導(dǎo)[31]。薏苡仁湯可明顯降低炎性組織中PGE2的含量，具有明顯鎮(zhèn)痛作用[32]，方中川芎可抑制血栓形成和血小板聚集[33]，增強(qiáng)局部血液循環(huán)；川烏（經(jīng)炮制后的藥材或飲片）可中和患者體內(nèi)的酸性物質(zhì)，抑制炎性細(xì)胞因子的釋放，具有抗炎作用[34]；威靈仙用酒炮制后效果更佳，尤其在采用60%乙醇提取法時(shí)，可使用最少量的藥材達(dá)到最大的治療療效，并且鎮(zhèn)痛、抗炎的效果最佳[35]。筆者在辨癥、辨證、辨病三結(jié)合的思想指導(dǎo)下，自擬桂枝附子湯加薏苡仁湯聯(lián)合依托考昔治療風(fēng)寒濕痹型肩周炎，臨床多見(jiàn)療效。本研究72 例肩周炎患者中，治療組5 例病人與對(duì)照組3 例病人在治療前兩周因疼痛劇烈難以完成每日的功能鍛煉，第3 周后72 例病人每日均能完成鍛煉任務(wù)。結(jié)果顯示：2 組患者的VAS 評(píng)分、Constant-Murley 評(píng)分在治療后均有改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組。在使用藥物的4 周中治療組患者不良反應(yīng)少于對(duì)照組。

綜上所述，桂枝附子湯、薏苡仁湯合用可祛風(fēng)溫經(jīng)，助陽(yáng)活血，除濕通痹，使表邪得解，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和而病愈。肩周炎作為痹癥疾病的一種，具有桂枝附子湯證的特點(diǎn)，對(duì)癥治療急則治標(biāo)，迅速解決疾病最突出的矛盾；進(jìn)一步辨證，在整體觀念的基礎(chǔ)上確定癥狀的虛實(shí)寒熱等屬性；最后根據(jù)對(duì)痹癥這一類疾病的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，辨別癥、證的特異性，加用薏苡仁湯，兩方相互補(bǔ)充，達(dá)到標(biāo)本同治的效果。因此，在辨癥、辨證、辨病三結(jié)合的辨治理論指導(dǎo)下，相較于單一使用依托考昔片治療肩周炎，聯(lián)合使用桂枝附子湯和薏苡仁湯對(duì)改善風(fēng)寒濕痹型肩周炎的肩部沉重、夜間疼痛等癥狀、改善肩部活動(dòng)功能具有更好的臨床效果。后期可開(kāi)展大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性及安全性，便于臨床推廣應(yīng)用。