劉雅靜，夏寶妹,2△

（1.南京特殊教育師范學院，江蘇南京 210023；2.無錫君瑞中醫(yī)門診，江蘇無錫 214000）

腦卒中是是腦血管阻塞或破裂導致血液不能流入大腦而引起腦組織缺血缺氧性損傷的一組急性腦血管病，包括缺血性卒中與出血性卒中兩種[1]。腦卒中多發(fā)生于中老年人群，其特點是發(fā)病率、死亡率、致殘率以及復發(fā)率均很高[2]。肢體運動功能障礙是腦卒中患者最常見的表現(xiàn)[3]。研究表明，大約50%～70%的腦卒中患者在發(fā)病后的2～4 年里仍然殘留不同程度的上肢運動功能障礙，嚴重影響患者的日常生活、社會參與和休閑活動，也加重了社會和家庭負擔。上肢運動功能障礙主要表現(xiàn)為患側上肢無力、痙攣、協(xié)調性和穩(wěn)定性差、失用，出現(xiàn)聯(lián)合反應和共同運動等異常模式，嚴重削弱患者的日?；顒幽芰?，降低生活質量。循證醫(yī)學認為，上肢高重復性康復訓練對于改善腦卒中偏癱患者上肢運動功能具有非常重要的作用。

目前，大多數(shù)運動療法由治療師協(xié)助患者進行一對一重復性肢體運動，訓練成本高、效率低，且患者難以發(fā)揮主動作用；并且常規(guī)的康復訓練難以維持訓練強度，缺乏客觀的評估數(shù)據(jù)，不能及時反饋訓練效果，對患者肢體功能的恢復進程有限，這在很大程度上降低了康復訓練的效率，目前已不能滿足腦卒中偏癱患者的康復需要。針對此問題，眾多學者和臨床工作者認為，卒中后上肢功能的康復常需要多領域多學科協(xié)作。大量的研究證實上肢康復機器人是現(xiàn)代化智能康復技術的一大亮點，是康復領域重大的理論創(chuàng)新和技術方法突破[4]。上肢康復機器人治療技術作為一種新興的康復治療技術，在神經(jīng)可塑性原理和運動再學習技術的基礎上充分融合了康復醫(yī)學、機器人技術、情景互動技術、控制工程等多個學科，具有定量化、個體化和重復化的優(yōu)點。上肢機器人不僅為患側肢體提供準確、重復和特定的手臂運動指導，還可以客觀即時地反饋訓練數(shù)據(jù)[5]，幫助患者進行科學有效的康復訓練，有效提升患者的康復效率，減輕治療師壓力，提高人力資源利用效率[6]。本研究通過采用上肢機器人對腦卒中偏癱患者上肢運動功能進行訓練，旨在觀察上肢機器人訓練對腦卒中偏癱患者上肢運動功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取淮安市第二人民醫(yī)院康復醫(yī)學科2020 年5 月～2021 年1 月收治的腦卒中偏癱患者共40例，男性32例，女性8例；年齡25～85，平均年齡（59.72±11.81）；缺血性卒中26 例，出血性卒中14例；左側肢體偏癱21 例，右側肢體偏癱19 例。隨機將病例分為研究組和對照組，每組各20 例。研究組：男15例，女5例；缺血性卒中14例，出血性卒中6例；平均年齡（58.35±11.75）歲。對照組：男17例，女3 例；缺血性卒中12 例，出血性卒中8 例；平均年齡(60.05±12.12)歲。兩組患者的資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），存在可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（f，）

表1 兩組患者一般資料比較（f，）

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實明確診斷為腦卒中[7]；②年齡25～85歲，病程＜12 個月；③生命體征平穩(wěn)且認知功能正常，可配合醫(yī)生和治療師進行康復訓練的患者；④對此研究知情且同意參加的患者。排除標準：①患有嚴重高血壓病或心肺疾病的患者；②嚴重的關節(jié)疼痛；③意識障礙和嚴重認知功能障礙的患者。

1.3 康復治療方法

1.3.1 對照組 患者接受正規(guī)的神經(jīng)科藥物治療和常規(guī)的康復訓練。常規(guī)康復訓練主要包括物理治療、作業(yè)治療和言語治療。（1）物理治療：包含Bobath 技術、神經(jīng)發(fā)育技術、物理因子治療、針灸治療等。抑制患者異常的運動模式，誘發(fā)患者隨意運動，強化肢體運動控制訓練，訓練時強調治療師引出患者肩、肘、腕、手的主動運動，增強上肢的肌力、耐力和運動的協(xié)調性。（2）作業(yè)治療：治療師幫助患者完成患側的肩胛骨及上肢各關節(jié)的牽伸、松動，根據(jù)患者功能狀況設計患手獨立進行或健手輔助完成的上肢訓練（如推滾筒、砂磨板、套圈、木釘板、物品轉移等）、日?；顒佑柧?如穿衣服、吃飯、刷牙洗臉等)以及增強肌力和平衡協(xié)調功能的作業(yè)活動。1次/d，30min/次，5d/周，共4周。

1.3.2 研究組 研究組在對照組基礎上應用Burt 上肢康復機器人(EM-BURT02-01，埃斯頓醫(yī)療科技有限公司)行上肢康復機器人訓練。上肢機器人在可調節(jié)減重輔助力和訓練難度的前提下進行上肢肩、肘、腕訓練，包括肩關節(jié)屈曲、內收、外展訓練以及肘關節(jié)的屈、伸訓練，每項游戲都與日常生活中上肢的動作需求有關。機器人系統(tǒng)包含主動模式、被動模式、限制方向的主動/被動模式?；颊呒×Α?級時多采用主動模式，該模式下系統(tǒng)只提供手臂減重輔助力，通過實時反饋，充分調動患者的趣味性和主動參與度，在多個運動方向的訓練下可以更好地改善患者的上肢運動功能。患者肌力≤2 級時可采用被動模式，該模式下系統(tǒng)除了提供手臂減重輔助力外，還能提供額外的引導力，治療師可適當調整延遲時間和引導力大小，最大化調動患者的主動參與度，利于維持上肢的關節(jié)活動范圍。限制方向的主動/被動模式是在主動/被動模式的基礎上衍生的，患者肌力＞2 級時可采用限制方向的主動模式，肌力≤2 級時可采用限制方向的被動模式，在該模式下，患者只能在特定的方向或平面內進行相應的訓練。例如擊打物品的游戲，利用物品移動的速度進行肢體運動控制訓練，利于改善關節(jié)的穩(wěn)定性和肢體的協(xié)調能力。

治療師在訓練前完成患者上肢功能的各項評定，將患者轉移至顯示器前的治療椅上。為了保證患者的安全并減少代償動作，使用配套綁帶固定患者的軀干。先調整機器人本體位置，使機械臂上的標注線與患者肩峰處對齊，再把升降柱調整至適宜高度，將患者手臂放置在前臂支架上，綁緊前臂綁帶。治療師可以根據(jù)患者的上肢運動功能狀況有針對性地選擇訓練模式，設置訓練方案。在患者處于放松的狀態(tài)下調節(jié)手臂減重輔助力并校準訓練范圍ROM（Range of motion），避免各種代償運動，保證在最大程度的全范圍空間內運動。根據(jù)患者日常訓練完成的程度進行難度調整，游戲難度隨著通關升級循序漸進的增加，若患者無法完成游戲任務，治療師可對游戲難度進行適當調整。1 次/d，30min/次，5d/周，連續(xù)4周。

1.4 觀察指標 分別于治療前、治療4 周后由同一治療師采用Fugl-Meyer 運動功能量表上肢部分（FMA-UE）、Barthel 指數(shù)（BI）進行上肢運動功能和日常生活能力療效評估。Fugl-Meyer運動功能量表上肢部分（FMA-UE）量表共33 個小項，每個小項分為三級，分別計0 分、1 分和2 分，總分為66 分，分值越高代表上肢運動功能越好。Barthel 指數(shù)（BI）量表包括大小便控制、修飾、穿衣、如廁、進食、洗澡、床椅轉移、步行、上下樓梯10 項內容，滿分100 分，分值越高代表日常生活獨立程度越好。

2 結果

2.1 Fugl-Meyer 上肢運動功能評分比較 腦卒中偏癱患者經(jīng)過康復訓練后，對照組和研究組的FMAUE 評分均高于訓練前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與對照組相比，研究組FMA-UE 評分顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果表明，常規(guī)康復訓練治療和上肢康復機器人方法對改善兩組患者上肢運動功能均有療效，上肢機器人在改善上肢運動功能的療效明顯優(yōu)于常規(guī)康復訓練組，詳見表2。

2.2 Barthel 指數(shù)（BI）評分比較 腦卒中偏癱患者經(jīng)過康復訓練后，對照組和研究組的Barthel指數(shù)均高于訓練前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，兩組相比BI 評分沒有顯著差異（P＞0.05）。結果表明，常規(guī)康復訓練治療和上肢康復機器人方法對提高兩組患者日常生活活動能力均有療效，但組間差異無統(tǒng)計學意義。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后FMA-UE評分及Bl評分比較（，n=20）

表2 兩組患者治療前后FMA-UE評分及Bl評分比較（，n=20）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05。

3 討論

腦卒中患者約有70%的生存者遺留不同程度的殘疾[8]，其中大部分腦卒中患者遺留持續(xù)的上肢運動功能障礙。上肢以靈活性、協(xié)調性、穩(wěn)定性和技能性運動為主，而上肢運動功能障礙的恢復常常落后于下肢，給患者回歸社會和家庭都帶來了極大不便[9]。因此，改善上肢的運動功能是腦卒中康復中的巨大挑戰(zhàn)。

為了提高腦卒中患者肢體運動的效率，康復治療師需要重新訓練節(jié)段性的運動控制能力。研究表明，為了達到運動目標，患者需要進行反復大量的練習，充分體驗每一個動作從簡單到復雜的運動感覺，體會所需的力度，重新學習完成動作的要領，從而促進大腦重構，改善上肢協(xié)調性[10]。而上肢康復機器人為腦卒中患者提供了新的訓練途徑，幫助患者重新學習已失去的上肢功能，促進神經(jīng)與大腦的連接[11]。上肢康復機器人包含多種情景互動游戲，患者可以即時通過語音和視覺智能反饋獲得訓練信息，從而抑制錯誤的運動模式，訓練正確的運動控制。上肢康復機器人除了能夠提高患者肌力、耐力和協(xié)調能力，維持和增加上肢關節(jié)活動度，還增加了患者的主動性和積極性,極大提高了康復效率[12]。

本研究結果顯示，觀察組與對照組的腦卒中患者在康復訓練四周后，F(xiàn)MA-UE、BI 評分與治療前比較均有顯著性差異（P＜0.05），表明合理的康復訓練可以較好地改善患者的上肢運動功能和日常生活活動能力，增加上肢肌力，減少異常運動模式的出現(xiàn)。同時研究組FMA-UA 評分優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明上肢機器人輔助下的康復訓練效果可顯著改善患者的上肢運動功能。上肢機器人之所以能夠顯著改善患者的上肢運動功能，可能與以下因素有關：首先，上肢機器人的骨骼裝置和支撐系統(tǒng)有助于患者進行自主運動，治療師有針對性地調節(jié)主動或被動模式對患者進行訓練。其次，利用機器人的減重系統(tǒng)可以適當減少患者上肢的負重，降低上肢運動對體力和主動肌的需求，以達到最佳訓練效果。第三，人的大腦具有突觸可塑性，患者的上肢通過不斷的重復性訓練，結合系統(tǒng)提供的視聽覺反饋，可促進感覺輸入，加快中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重建，提高患者上肢運動的功能。此外，上肢機器人訓練擺脫了常規(guī)康復訓練的單一性和枯燥性，還可以為患者提供準確的任務指導，促使患者積極主動參與訓練，對病情的改善具有重要意義。大量研究證實[13,14]，腦卒中偏癱患者在進行常規(guī)康復訓練的同時，結合上肢機器人訓練可以有效改善患者上肢運動功能，促進上肢功能的恢復，可有效提升康復效率。

綜上所述，常規(guī)康復訓練結合上肢機器人訓練能更有效地提高患者上肢功能的恢復，對于偏癱患者上肢功能的康復具有積極作用。隨著科學技術的發(fā)展，康復機器人對腦卒中偏癱患者的康復訓練進行了有效補充，值得臨床應用推廣。