郝尹澤 劉松旗 李慶達

神經(jīng)根型頸椎病 ( cervical spondylotic radiculopathy，CSR ) 是指頸椎間盤髓核突出和 ( 或 )鉤椎關(guān)節(jié)骨刺形成，不同程度地壓迫或刺激神經(jīng)根，出現(xiàn)上肢放射痛、麻木、無力、下肢行走不穩(wěn)等癥狀，標準的非手術(shù)治療無效后需行手術(shù)治療。前路頸椎間盤切除融合術(shù) ( anterior cervical discectomy and fusion，ACDF ) 能安全、徹底地解除脊髓 / 神經(jīng)根的壓迫，減輕疼痛、麻木等癥狀，為患者提供牢固的植骨融合和長期穩(wěn)定性。然而，有文獻報道ACDF 減少了頸椎的運動節(jié)段，增加了鄰近椎體的應力，可能加速相鄰節(jié)段退變。許多其它并發(fā)癥如吞咽困難、神經(jīng)血管損傷、椎間融合器塌陷、內(nèi)固定失敗以及植骨不融合等也與 ACDF 有關(guān)。

隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤切除術(shù) ( posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，PPECD ) 可以通過完整的經(jīng)皮途徑實現(xiàn)內(nèi)鏡下頸椎間盤摘除。近幾年來，有報道認為 PPECD 可與傳統(tǒng)的 ACDF 取得相近的臨床效果。且 PPECD 可減少軟組織剝離，保留骨性結(jié)構(gòu)，同時減少手術(shù)時間、住院時間和出血量，使患者盡快康復。一些研究試圖探討 PPECD 和 ACDF治療 CSR 的臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率和再手術(shù)率。就上述參數(shù)而言，這些研究結(jié)果更利于 PPECD。因此，本研究通過系統(tǒng)回顧相關(guān)文獻，對已有對比PPECD 和 ACDF 的文獻進行 Meta 分析，以評估哪種手術(shù)方法更適合 CSR 患者。

資料與方法

一、文獻檢索策略

本研究根據(jù) PRISMA 系統(tǒng)評價指南。在PubMed、EMBASE、Web of Science、Cochrane library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 ( CNKI ) 和萬方數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)的原始文獻，并從已查閱的文獻中手工檢索可能查漏的相關(guān)文獻。檢索時間范圍為建庫至 2020 年 10 月。英文檢索關(guān)鍵詞為：“cervical disc herniation”“cervical spondylotic radiculopathy”“percutaneous endoscopic cervical discectomy”“percutaneous full-endoscopic transcorporeal cervical discectomy”“full-endoscopic cervical discectomy”“full-endoscopic cervical foraminotomy”等；中文檢索關(guān)鍵詞為：“頸椎間盤突出”“神經(jīng)根型頸椎病”“經(jīng)皮內(nèi)鏡”“頸椎間盤切除術(shù)”等。所有關(guān)于搜索策略選擇的潛在研究由 2 名研究人員獨立審查，以納入最終分析。

二、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 國內(nèi)外關(guān)于 PPECD 和 ACDF治療 CSR 的對照研究；( 2 ) 病例性別不限，年齡 ＞18 歲且保守治療 3 個月無效；( 3 ) 病例通過體格檢查和影像學 ( X 線、CT、MRI ) 檢查診斷為單節(jié)段軟性突出，且影像學表現(xiàn)與頸神經(jīng)根性疼痛一致；( 4 )將具有以下特征的椎間盤切除術(shù)定義為 PPECD：后路經(jīng)椎板間隙入路結(jié)合經(jīng)皮穿刺技術(shù)，將工作套筒直接置入椎間盤或椎管內(nèi)，然后使用抽吸、抓取、電凝成形等技術(shù)移除椎間盤的病變部分；( 5 ) 納入文獻不受語種、樣本量及出版地區(qū)的限制。

2. 排除標準：( 1 ) 綜述、信件、個案報道及會議論文等；( 2 ) 數(shù)據(jù)資料不完整或僅能獲取摘要，不能獲取全文的文獻；( 3 ) 椎間盤突出伴鈣化；( 4 )多節(jié)段 CSR；( 5 ) 術(shù)前合并神經(jīng)損傷、感染等不可控因素的研究。

三、文獻質(zhì)量評價

本研究納入文獻均為非隨機對照研究，故采用紐卡斯爾 - 渥太華量表 ( Newcastle-Ottawa scale，NOS )對納入研究進行質(zhì)量評價。NOS 采用了星級系統(tǒng)的半量化原則，有研究人群選擇 ( selection )、組間可比性 ( comparability )、結(jié)果 ( outcome ) 3 個欄目，滿分為 9 分。NOS 評分為 0～5 分的研究視為低質(zhì)量，6 分以上為高質(zhì)量。評分過程由 2 名研究者獨立評估，差異通過協(xié)商解決。

四、數(shù)據(jù)提取

2 名研究者分別獨立使用計算機檢索文獻并按上述納入、排除標準及觀察結(jié)局指標進行數(shù)據(jù)提取。建立 Excel 文檔，互相核對。從每項研究中收集以下信息：( 1 ) 基本特征，包括出版年份、研究設(shè)計、年齡、性別和隨訪時間；( 2 ) 主要結(jié)局指標為功能性結(jié)果，包括頸部疼痛視覺模擬評分 ( visual analog score neck，VASN )、上肢疼痛視覺模擬評分( visual analog score arm，VASA ) 和頸部功能障礙指數(shù) ( neck disability index，NDI )；( 3 ) 次要結(jié)局指標包括并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間和住院時間。研究者之間的任何分歧將通過討論解決，若不能解決則由其他研究者審核并提出意見解決。

五、統(tǒng)計學處理

采用 RevMan 5.3 軟件對所提取文獻數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。異質(zhì)性檢驗采用檢驗和檢驗。異質(zhì)性較小時 (≤ 50% 且≥ 0.1 )，采用固定效應模型；異質(zhì)性較大時 (＞ 50% 且＜ 0.1 )，采用隨機效應模型。對于連續(xù)型資料采用均數(shù)差( mean difference，) 及 95% 置信區(qū)間 ( confidence interval，) 為效應量進行分析。對于二分類變量各研究組采用比值比 ( odds ratio，) 指數(shù)和 95%進行分析。＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、文獻篩選結(jié)果

按文獻檢索策略，在數(shù)據(jù)庫初步檢索獲得相關(guān)文獻 563 篇，手工檢索出相關(guān)文獻 0 篇。EndNote 軟件查重刪除重復文獻 215 篇。通過閱讀文章題目、摘要排除文獻 224 篇。根據(jù)納入標準與排除標準，排除了 96 篇不符合入選標準的文章。經(jīng)閱讀全文后，排除無對照組、手術(shù)節(jié)段 ＞ 1、數(shù)據(jù)不全文獻 23 篇，最終納入了 5 篇回顧性隊列研究進行 Meta 分析。納入流程見圖 1。

二、納入文獻基本特征及質(zhì)量評價

納入研究的基本特征及研究的 NOS 評分見表 1。所有研究均為 NOS ＞ 6 分的高質(zhì)量研究，共收集297 例單節(jié)段 CSR 患者，其中 PPECD 組 150 例，ACDF 組 147 例，平均隨訪至少 1 年。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (＞ 0.05 )，具有可比性。

表 1 納入研究的基本特征Tab.1 Basic features of the studies included

三、Meta 分析結(jié)果

1. 術(shù)前 VASN 評分：4 項研究使用了 VASN 評分評估臨床結(jié)果，所有研究均提供術(shù)前 VASN 評分 ( 共 254 例，其中 PPECD 組 130 例，ACDF 組 124 例 )。各研究間有較大異質(zhì)性 ( CHI=137.14，df = 3，＜ 0.0001，= 98% )，采用隨機效應模型。結(jié)果顯示，兩組術(shù)前 VASN 評分差異無統(tǒng)計學意義 (= -0.80；95%：-2.22～0.62；= 0.27 ) ( 圖 2 )。

2. 術(shù)前 VASA 評分：5 篇研究均使用VASA 評分來評估臨床結(jié)果，所有研究都提供了術(shù)前 VASA 評分 ( 共 297 例，其中 PPECD 組 150 例，ACDF 組 147 例 )。各研究間無明顯異質(zhì)性 ( Chi=0.56，df = 4，= 0.97，= 0% )，采用固定效應模型。結(jié)果顯示，兩組術(shù)前 VASA 評分差異無統(tǒng)計學意義 (= -0.01；95%：-0.24～0.21；=0.92 ) ( 圖 3 )。

圖 1 文獻檢索流程圖Fig.1 Literature search flow chart

3. 術(shù)后 VASN 評分：4 篇研究提供了末次隨訪 VASN 評分 ( 共 254 例，其中 PPECD 組130 例，ACDF 組 124 例 )。各研究間存在較大異質(zhì)性 ( CHI= 37.31，df = 3，＜ 0.0001，= 92% )，采用隨機效應模型。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后 VASN 評分差異無統(tǒng)計學意義 (= -0.21；95%：-0.50～0.08；= 0.16 ) ( 圖 4 )。

4. 術(shù)后 VASA 評分：5 篇研究提供了末次隨訪時 VASA 評分 ( 共 297 例，其中 PPECD 組150 例，ACDF 組 147 例 )。各研究間無明顯異質(zhì)性( CHI= 1.68，df = 4，= 0.79，= 0% )，采用固定效應模型。PPECD 組術(shù)后 VASA 評分略優(yōu)于ACDF組 (= -0.04；95%：-0.08～-0.01；=0.02 ) ( 圖 5 )。

5. 術(shù)前 NDI：5 篇研究提供了術(shù)前 NDI( 共 254 例，其中 PPECD 組 127 例，ACDF 組127 例 )。各研究間無明顯異質(zhì)性 ( Chi= 1.61，df =3，= 0.66，= 0% )，采用固定效應模型。兩組術(shù)前 NDI 差異無統(tǒng)計學意義 (= 0.16；95%：-1.23～1.55；= 0.82 ) ( 圖 6 )。

6. 術(shù)后 NDI：4 篇研究提供了末次隨訪NDI ( 共 254 例，其中 PPECD 組 127 例，ACDF 組127 例 )。各研究間無明顯異質(zhì)性 ( CHI= 2.26，df =3，= 0.10，= 0% )，采用固定效應模型。兩組術(shù)后 NDI 差異無統(tǒng)計學意義 (= 0.27；95%：-0.05～0.59；= 0.10 ) ( 圖 7 )。

圖 2 兩組術(shù)前 VASN 評分比較的森林圖Fig.2 Comparison of preoperative VASN between the two groups

圖 3 兩組術(shù)前 VASA 評分比較的森林圖Fig.3 Comparison of preoperative VASA between the two groups

圖 4 兩組術(shù)后 VASN 評分比較的森林圖Fig.4 Comparison of postoperative VASN between the two groups

7. 并發(fā)癥發(fā)生率：4 篇研究報道了術(shù)后并發(fā)癥 ( 共 254 例，其中 PPECD 組 127 例，ACDF 組127 例 )。PPECD 組并發(fā)癥發(fā)生率為 7.09% ( 9 / 127 )，ACDF 組為 7.09% ( 9 / 127 )。各研究間無明顯異質(zhì)性 ( CHI= 1.58，df = 3，= 0.66，= 0% )，采用固定效應模型。兩種手術(shù)方式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義 (= 0.96；95%：0.37～2.45，= 0.92 ) ( 圖 8 )。

8. 手術(shù)時間：4 篇研究報道了手術(shù)時間( 共 209 例，其中 PPECD 組 108 例，ACDF 組 101例 )。各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性 ( Chi= 549.51，df =3，＜ 0.00 001，= 99% )，采用隨機效應模型。兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義 (= 7.86；95%：-37.32～53.03；= 0.73 ) ( 圖 9 )。

圖 5 兩組術(shù)后 VASA 評分比較的森林圖Fig.5 Comparison of postoperative VASA between the two groups

圖 6 兩組術(shù)前 NDI 比較的森林圖Fig.6 Comparison of preoperative NDI between the two groups

圖 7 兩組術(shù)后 NDI 比較的森林圖Fig.7 Comparison of postoperative NDI between the two groups

圖 8 兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較的森林圖Fig.8 Comparison of total postoperative complications between the two groups

9. 住院時間：4 篇研究報道了住院時間 ( 共209 例，其中 PPECD 組 108 例，ACDF 組 101 例 )。各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性 ( Chi= 19.97，df = 3，= 0.0002，= 85% )，采用隨機效應模型。PPECD組的住院時間明顯短于 ACDF 組，差異有統(tǒng)計學意義 (= -2.80；95%：-3.76～-1.84；＜0.00 001 ) ( 圖 10 )。

圖 9 兩組手術(shù)時間比較的森林圖Fig.9 Comparison of operation time between the two groups

圖 10 兩組住院時間比較的森林圖Fig.10 Comparison of hospital stay between the two groups

討 論

隨著社會的發(fā)展和科學技術(shù)的進步，CSR 的外科治療經(jīng)歷了由傳統(tǒng)治療向微創(chuàng)治療的轉(zhuǎn)變。脊柱內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、對頸椎解剖結(jié)構(gòu)干擾少等優(yōu)勢，已成為臨床研究熱點。隨著內(nèi)鏡系統(tǒng)的發(fā)展，Ruetten 等于 2007 年和 2008 年分別報道了基于頸椎“鑰匙孔”技術(shù)的頸椎后路PECD 技術(shù)。從那時起，PECD 可分為前路內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù) ( anterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，APECD ) 和 PPECD。此時，PECD 可以完成部分骨結(jié)構(gòu)的切除，對于椎間孔骨性狹窄的患者也能獲得良好的效果，其手術(shù)適應證比較廣。Ahn等在 2020 年的一項 APECD 與 ACDF 的隊列研究中發(fā)現(xiàn)，APECD 可以和 ACDF 取得相同臨床療效。雖然 ACDF 曾是治療單節(jié)段 CSR 的標準手術(shù)方法之一，能安全、徹底地緩解頸神經(jīng)根的壓迫，減輕疼痛、麻木等癥狀，還為患者提供堅固的植骨融合和有效的穩(wěn)定性。但術(shù)后可引起頸椎活動受限、鄰近節(jié)段加速退變、椎間隙高度喪失、植骨不融合、假性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)植物松動及咽部異物感等一系列并發(fā)癥。此外，ACDF 使原有融合節(jié)段的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學發(fā)生改變，可能會使脊髓神經(jīng)壓迫癥狀復發(fā)，甚至需要再次手術(shù)。文獻研究表明，PECD 治療 CSR 在手術(shù)療效和并發(fā)癥方面與 ACDF 相當。然而，PECD 大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷，減少了術(shù)中出血，最大限度地保留了運動節(jié)段，縮短了住院時間，加快術(shù)后康復并減少了臥床相關(guān)并發(fā)癥。

根據(jù)國內(nèi)外研究，目前沒有將 PPECD 和 ACDF進行比較的 Meta 分析。為了評估這兩種手術(shù)方式的安全性及有效性，筆者系統(tǒng)性回顧了已發(fā)表的 5 篇關(guān)于 PPECD 和 ACDF 對比的文獻，根據(jù)所尋求的參數(shù)提取相關(guān)數(shù)據(jù)，并將結(jié)果匯總起來。本 Meta 分析表明，PPECD 和 ACDF 均能顯著改善單節(jié)段 CSR 患者的臨床癥狀，在功能預后、手術(shù)時間及并發(fā)癥發(fā)生率等方面兩者療效相當，但 PPECD 組患者手術(shù)創(chuàng)傷小，花費少，平均住院時間較短，術(shù)后康復更快，表明 PPECD 是治療單節(jié)段 CSR 的一種安全、可靠術(shù)式。

在這項系統(tǒng)回顧中，術(shù)前和術(shù)后 VASN 評分、VASA 評分和 NDI 被用于術(shù)后頸椎功能評估。術(shù)前、術(shù)后 VASN 評分和 VASA 評分總體結(jié)果顯示，兩組間術(shù)后 VASN 評分差異無統(tǒng)計學意義，而 PPECD 組術(shù)后 VASA 評分略優(yōu)于 ACDF 組。在 NDI 的臨床療效評估中也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果。提示與開放式 ACDF相比，PPECD 可獲得相同的臨床功能改善。

并發(fā)癥的數(shù)量和嚴重程度是評價一項手術(shù)安全性的重要指標。PPECD 組手術(shù)并發(fā)癥包括硬腦膜損傷或硬腦膜撕裂所致腦脊液滲漏、術(shù)后感覺異常、髓核殘留、傷口感染和血腫。本 Meta 分析結(jié)果表明，PPECD 組并發(fā)癥發(fā)生率和 ACDF 組 ( 7.09% )差異無統(tǒng)計學意義。PPECD 組中發(fā)生 5 例術(shù)后短暫性神經(jīng)損傷，2 例硬脊膜損傷，1 例髓核殘留，1 例術(shù)后頭痛。在 ACDF 組中，發(fā)生 8 例術(shù)后吞咽困難、1 例切口血腫。其中 ACDF 組中術(shù)后吞咽困難發(fā)生率較高，可能由于前路手術(shù)牽拉食管組織，據(jù)文獻報道發(fā)病率為 1.7%～79.0%。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，PECD 通過先進的攝像系統(tǒng)擴大了手術(shù)視野，使外科醫(yī)師能夠方便地識別和保護神經(jīng)組織。但 PECD 要求外科醫(yī)師具有一定的頸椎開放手術(shù)和脊柱內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗，手術(shù)時間和并發(fā)癥發(fā)生率隨著經(jīng)驗的增加而減少。因此，PECD 是一種很好的替代性外科技術(shù)，但要求外科醫(yī)師了解 PECD 的具體并發(fā)癥。

PECD 可根據(jù)患者情況在局部麻醉或全身麻醉下進行。其最明顯的優(yōu)點之一是可以防止不必要的節(jié)段融合，同時保持頸椎的穩(wěn)定性，從而最大程度地減少相節(jié)段的退變，最大限度地保留頸椎功能。陳博來等對 23 例 PPECD 治療的 CSR 隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后優(yōu)良率達 91.3%，PPECD 術(shù)后的近期療效確切，對頸椎的穩(wěn)定性無明顯影響。由于 CSR 主要的致病因素為纖維環(huán)破裂和髓核突出，理論上講僅摘除突出的椎間盤組織而不融合可以達到治療效果。通過比較 PECD 和 ACDF 的生物力學性能并結(jié)合有限元分析發(fā)現(xiàn)，PECD 治療后的頸椎具有良好的生物力學效能和穩(wěn)定性。

本 Meta 分析結(jié)果表明，PPECD 組的手術(shù)時間和 ACDF 組差異無統(tǒng)計學意義，但住院時間明顯短于 ACDF 組。這可能與每種新技術(shù)在開展初期遇到緊急或難以處理的突發(fā)狀況較多有關(guān)。同時手術(shù)時間也取決于患者的年齡和術(shù)者的操作水平，這些因素可能與縮短患者住院時間、改善患者預后和提高術(shù)后生活質(zhì)量相關(guān)。內(nèi)鏡下頸椎間盤切除術(shù)的住院時間短，恢復快，術(shù)后護理費用低。但是，PECD與常規(guī)術(shù)式相比，存在一定學習曲線，對于初學者可能很困難。但隨著手術(shù)次數(shù)和術(shù)者經(jīng)驗的增加，手術(shù)時間會明顯縮短。

住院費用是患者選擇采取哪種手術(shù)方式的重要評價指標。本 Meta 分析僅收集了 2 篇報道該指標的文獻，且異質(zhì)性明顯，故未對其進行 Meta 分析。同時，PPECD 的手術(shù)費用低于 ACDF 非常明確。結(jié)果顯示，PPECD 組較 ACDF 組縮短了 2.85 天的平均住院時間，能在一定程度上減少患者的總住院費用。根據(jù)相關(guān)文獻報道，經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤切除術(shù)的費用比傳統(tǒng)前路頸椎間盤切除融合術(shù)的住院費用更低。因此，PPECD 在顯著縮短患者住院時間的同時，也減少了患者的總住院費用。

本 Meta 分析存在以下不足：( 1 ) 由于完全隨機對照和盲法很難在實際工作中應用，使得將觀察性研究納入分析；( 2 ) 納入病例較少，僅 297 例，與循證醫(yī)學統(tǒng)計分析中要求的大量本、多中心資料差距較大；( 3 ) 本 Meta 分析所涉及的觀察指標容易受到醫(yī)師手術(shù)操作水平的影響，從而可能會導致觀察指標產(chǎn)生較大異質(zhì)性；( 4 ) PECD 目前分為前路經(jīng)椎間隙入路、前路經(jīng)椎體入路，后路經(jīng)椎板間隙入路。本次研究僅比較后路 PECD 與 ACDF 的臨床療效，該結(jié)論有待于更多入路的 PECD 與 ACDF 的前瞻性對照研究行進一步評估。由于評估都是基于少量研究，因此對結(jié)果的解釋必須謹慎，需進一步大量的長期隨訪研究對 PPECD 的潛在優(yōu)劣進行評價。

綜上所述，本 Meta 分析結(jié)果表明 PPECD 或ACDF 在治療單節(jié)段 CSR 方面具有相似的臨床療效，但 PPECD 組手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，住院時間明顯短于 ACDF 組。由于缺乏高質(zhì)量的隨機對照試驗 ( randomized controlled trial，RCT ) 研究比較PPECD 和 ACDF 的臨床療效，未來需要更多遠期隨訪的大樣本、高質(zhì)量的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)對比 ACDF 的隨機對照研究來證明本研究的結(jié)論。