王秉璞 王大玉 張本結(jié) 程中午

跟骨骨折是最常見跗骨骨折，約占所有骨折的2%，主要發(fā)生在男性年輕群體中，是一種致殘性骨折。通常由高沖擊創(chuàng)傷所致，如從高空墜落或交通事故，可發(fā)生在關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)內(nèi)，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折發(fā)生率高達(dá) 75%。對(duì)于移位型跟骨骨折患者，保守治療常伴有畸形愈合，距下關(guān)節(jié)炎、腓骨下撞擊等后遺癥，可能會(huì)導(dǎo)致功能障礙或殘疾。手術(shù)治療主要目的是恢復(fù)距下關(guān)節(jié)一致性，需對(duì)跟骨、距下關(guān)節(jié)面和足跟結(jié)節(jié)進(jìn)行解剖復(fù)位以及恢復(fù)跟骨形狀，以促進(jìn)早期康復(fù)鍛煉。幾十年來(lái)，外側(cè)延長(zhǎng)切口入路 ( extended lateral approach，ELA ) 一直是治療跟骨骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，ELA 會(huì)大面積剝離周圍軟組織，損害骨相關(guān)血管，可能會(huì)出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)僵硬和軟組織感受不適，如腓骨肌腱功能障礙。為最大限度地降低 ELA 相關(guān)軟組織并發(fā)癥，微創(chuàng)技術(shù)在最近跟骨骨折的研究中越來(lái)越受歡迎；然而，精確解剖復(fù)位仍然是一個(gè)有待討論的重要問(wèn)題。跗骨竇入路 ( sinus tarsi approach，STA ) 是一種目前較流行的微創(chuàng)技術(shù)，在有限術(shù)野中直視骨折關(guān)節(jié)表面，最大限度地降低軟組織損傷，并在必要時(shí)通過(guò)擴(kuò)大切口暴露跟骨關(guān)節(jié)。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)STA 會(huì)因術(shù)野暴露不足可能影響骨折復(fù)位程度，影響整體功能恢復(fù)。本研究回顧性分析 2018 年 4 月至 2020 年 5 月，我院采用 STA 和 ELA 治療 104 例跟骨骨折患者的中期臨床療效及評(píng)估影像學(xué)參數(shù)，旨在為跟骨骨折患者提供更加精準(zhǔn)有效治療策略。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 ＞ 18 歲者；( 2 ) 經(jīng)影像學(xué) ( X 線或 CT ) 診斷為單側(cè)跟骨骨折 ( Sanders Ⅱ～Ⅲ 型 ) 者；( 3 ) 經(jīng) STA 或 ELA 切開復(fù)位內(nèi)固定治療者；( 4 ) 入院 1 周內(nèi)手術(shù)治療者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 開放性骨折，合并其它部位骨折或病理性骨折者；( 2 ) 既往下肢或足部骨折手術(shù)史或骨關(guān)節(jié)炎者；( 3 ) 不可控制高血壓、糖尿病或病態(tài)肥胖者；( 4 ) 癌癥、心肌梗死史、腦卒中史等患者；( 5 ) 隨訪時(shí)間少于 6 個(gè)月者。

二、一般資料

本組共納入跟骨骨折患者 104 例，其中 52 例行STA 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) ( STA 組 )，52 例行 ELA 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) ( ELA 組 )。兩組患者術(shù)前臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＞ 0.05 ) ( 表 1 )。所有患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表 1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較 ( n = 52 )Tab.1 Comparison of preoperative clinical data between the two groups of patients ( n = 52 )

三、方法

治療方法：所有患者術(shù)前均行患側(cè)跟骨 X 線、CT 檢查。受傷后直到皺紋試驗(yàn)呈陽(yáng)性行手術(shù)。所有患者在術(shù)前 30 min 開始接受靜脈注射頭孢菌素 24 h進(jìn)行抗生素預(yù)防。所有患者均行脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛或硬膜外麻醉，采用側(cè)臥位。

STA 組：采用標(biāo)準(zhǔn) STA 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折。首先，切口長(zhǎng)度約 4～6 cm，起始于腓骨尖以下，向前延伸至跟骨前緣，腓骨肌腱被識(shí)別后并輕拉向頭側(cè)，取跟骨外側(cè)壁骨折段暴露距下關(guān)節(jié)和跟骨上部，復(fù)位技術(shù)與 ELA 組相似。由于跟骨外側(cè)壁的下部和后部不能用 STA 完全暴露，骨折復(fù)位不能在全直視下進(jìn)行，因此，使用 X 線透視確定跟骨復(fù)位情況，在跟骨外側(cè)壁主切口放置與 ELA 組相同的鎖定鋼板進(jìn)行固定。

ELA 組：采用標(biāo)準(zhǔn) ELA 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折。首先，從外踝和跟腱之間到第五跖骨底部做一個(gè)平滑的 L 形切口。將含有腓腸神經(jīng)和腓骨肌腱的全層皮瓣在骨膜水平分離，并用 3 根克氏針暫時(shí)固定；然后，撬起塌陷關(guān)節(jié)面，用克氏針固定關(guān)節(jié)碎片，通過(guò)擠壓和牽引，將跟骨恢復(fù)到正常形狀。跟骨 Bohler 角、Gissane 角、長(zhǎng)度、寬度和高度和后關(guān)節(jié)面均得到滿意恢復(fù)后，使用跟骨鎖定鋼板進(jìn)行固定。

兩組患者術(shù)后治療方案相似，患側(cè)踝部外支具固定，患肢抬高，減少腫脹。在不考慮傷口愈合情況下，進(jìn)行足、踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。術(shù)后 4～8 周開始逐漸部分負(fù)重和步態(tài)訓(xùn)練，術(shù)后 12 周完全負(fù)重。在術(shù)后 4 周、12 周和 6 個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，包括跟骨側(cè)位、軸位 X 線和 CT 掃描。

四、療效評(píng)估

所有患者在術(shù)前和術(shù)后 6 個(gè)月進(jìn)行臨床功能和影像學(xué)參數(shù)評(píng)估。

1. 臨床功能學(xué)參數(shù)：( 1 ) 美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)( American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS )評(píng)分：對(duì)正常后足和踝關(guān)節(jié)疼痛 ( 50 分 )、功能( 40 分 ) 和對(duì)齊 ( 10 分 ) 進(jìn)行評(píng)分，最高 100 分。90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，70 分以下為差；( 2 ) 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )：評(píng)估術(shù)前及術(shù)后的疼痛程度，分值范圍為 0 分 ( 無(wú)疼痛 ) 至 10 分 ( 極度疼痛，嚴(yán)重影響工作和生活 )；( 3 ) 簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表 ( short form-36 health survey，SF-36 )：包含 36 個(gè)項(xiàng)目，分 8 個(gè)領(lǐng)域：生理功能、角色生理、身體疼痛、一般健康、活力、社會(huì)功能、角色情感和心理健康。根據(jù)所有這些項(xiàng)目，可以計(jì)算軀體健康 ( physical component summary，PCS ) 和精神健康( mental component summary，MCS )。PCS 包括生理功能、角色生理、身體疼痛和一般健康；MCS 包括活力、社會(huì)功能、角色情感和心理健康。

2. 影像學(xué)參數(shù) ( 圖 1 )：( 1 ) Boehler 角：由兩條相交線組成的夾角，一條連接跟骨后結(jié)節(jié)和跟骨后突頂點(diǎn)的線，一條連接跟骨后突頂點(diǎn)和跟骨前突頂點(diǎn)的線，其正常值為 20～40°；( 2 ) Gissane 角：由兩個(gè)向外側(cè)延伸的皮質(zhì)支柱形成，在距骨外側(cè)突的正下方形成一個(gè)鈍角，一個(gè)沿著后關(guān)節(jié)突外側(cè)邊界延伸的支柱，一個(gè)向前延伸到跟骨喙的支柱，其正常值為 100°～130°。

圖 1 影像學(xué)參數(shù)測(cè)量方法示意圖Fig.1 Schematic diagram of imaging parameter measurement method

3. 復(fù)位質(zhì)量評(píng)估，根據(jù)術(shù)后 CT 掃描結(jié)果評(píng)估復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)：無(wú)間隙、無(wú)臺(tái)階、無(wú)成角；良：臺(tái)階 ＜ 1 mm，間隙 ＜ 5 mm 和 ( 或 ) 成角 ＜ 5°；可：1～3 mm 臺(tái)階，5～10 mm 間隙和 ( 或 ) 5°～15° 成角；差：＞ 3 mm 臺(tái)階，＞ 10 mm 間隙和 ( 或 ) ＞ 15°成角。

4. 術(shù)后并發(fā)癥：治療及隨訪期間統(tǒng)計(jì)跟骨骨折術(shù)后最為常見的幾種術(shù)后并發(fā)癥，包括切口并發(fā)癥( 淺面感染、深部感染和切口邊緣壞死 )、腓腸神經(jīng)損傷和距下關(guān)節(jié)炎。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者臨床功能參數(shù)比較

兩組患者隨訪時(shí)間 6～12 個(gè)月，平均 ( 6.58±2.74 ) 個(gè)月。隨訪末期兩組均無(wú)跟骨畸形愈合。術(shù)后 6 個(gè)月，兩組 AOFAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＞0.05 )。STA 組患者 SF-36-PCS 和 SF-36-MCS 評(píng)分高于ELA 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＜ 0.05 ) ( 表 2 )。

二、兩組患者影像學(xué)參數(shù)比較

兩組患者術(shù)后跟骨側(cè)位片和軸位片顯示骨折復(fù)位固定較術(shù)前良好，術(shù)后 Bohler 角、Gissane 角、跟骨寬度、長(zhǎng)度、高度均較術(shù)前得到明顯矯正 (＞0.05 )；此外，兩組患者術(shù)后 Bohler 角、Gissane 角、跟骨寬度、長(zhǎng)度、高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＞0.05 ) ( 表 3 )。

表 2 兩組患者臨床功能參數(shù)比較 ( n = 52，分 )Tab.2 Comparison of clinical function parameters between the two groups of patients ( n = 52, points )

表 3 兩組患者影像學(xué)參數(shù)比較 ( n = 52，±s )Tab.3 Comparison of imaging parameters between the two groups of patients ( n = 52, x- ± s )

三、兩組患者骨折復(fù)位質(zhì)量比較

STA 組患者整體復(fù)位質(zhì)量與 ELA 組相當(dāng) (＞0.05 )；Sanders Ⅱ 型骨折亞組中，STA 組患者整體復(fù)位質(zhì)量與 ELA 組相當(dāng) (＞ 0.05 )；Sanders Ⅲ 型骨折亞組中，ELA 組患者整體復(fù)位質(zhì)量?jī)?yōu)于 STA 組患者 (＜ 0.05 ) ( 表 4 )。

四、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

STA 組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于 ELA 組患者 ( 11.5%44.2%，＜ 0.05 )。其中，STA 組患者切口并發(fā)癥 ( 3.8%15.4% ) 及腓腸神經(jīng)損傷 ( 1.9%9.6% ) 發(fā)生率低于 ELA 組患者 (＜ 0.05 ) ( 表 5 )。所有患者術(shù)后切口并發(fā)癥經(jīng)局部清創(chuàng)或持續(xù)換藥愈合，( 圖 2a～d ) 為 ELA 組淺面感染患者。腓腸神經(jīng)損傷患者足背外側(cè)呈現(xiàn)明顯麻木感，未經(jīng)特殊處理，末期隨訪消失或顯著改善。距下關(guān)節(jié)炎患者無(wú)嚴(yán)重足部疼痛癥狀，未進(jìn)行特殊治療。

圖 2 a：ELA 術(shù)后 10 天，壞死界限清楚；b：術(shù)后 10 天，神經(jīng)阻滯麻醉下行清創(chuàng)縫合術(shù)；c：積極換藥術(shù)后 1 周后切口干燥；d：持續(xù)換藥，術(shù)后 1 個(gè)月愈合；e：足部側(cè)位 X 線片示 STA 與 ELA 和腓腸神經(jīng)分布圖Fig.2 a: The boundary of infection and necrosis was clear 1 week after ELA; b: Local debridement at 1 week after operation; c: Fresh granulation tissue can be seen 2 weeks after active dressing change; d: Healing within 1 month after operation along with continuous dressing change; e: Lateral X-ray of the foot showing STA, ELA, and distribution of sural nerve

圖 3 患者，男，39 歲，高處墜落，左側(cè)跟骨骨折 a、b：跟骨側(cè)位片及軸位片示跟骨骨折；c：STA 解剖圖；d：通過(guò) STA 將解剖鋼板置入并螺釘固定；e：術(shù)畢后，切口縫合；f、g：出院前，X 線片示骨折端對(duì)齊，復(fù)位滿意，內(nèi)固定牢靠；h、i：術(shù)后 6 個(gè)月隨訪的 X 線片示骨折愈合良好，內(nèi)固定牢靠；j：術(shù)后 6 個(gè)月行內(nèi)固定取出術(shù)，術(shù)前切口愈合滿意Fig.3 A patient, male, 39 years old. He fell from a height and fractured the left calcaneus a - b: Lateral and axial calcaneal radiographs showed calcaneal fracture; c: STA anatomical map; d: The anatomical plate was placed and screwed by STA; e: After the operation, the incision was sutured;f - g: Before discharge, X-ray films showed that the fracture ends were aligned, the reduction was satisfactory, and the internal fixation was firm;h - i: X-ray films 6 months postoperatively showed good fracture healing and strong internal fixation; j: Internal fixation and removal were performed 6 months after the operation, and the preoperative incision healed well

表 4 兩組患者骨折復(fù)位質(zhì)量比較 [ n ( % ) ]Tab.4 Comparison of fracture reduction quality between the two groups of patients [ n ( % ) ]

表 5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [ n ( % ) ]Tab.5 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients [ n ( % ) ]

典型病例：

患者，男，39 歲，高處墜落，左側(cè)跟骨骨折，Sanders Ⅱ 型，術(shù)后 6 個(gè)月，AOFAS 評(píng)分 86 分，足部功能基本恢復(fù)，滿足日常生活需求 ( 圖 3 )?；颊撸?，27 歲，高處墜落，右側(cè)跟骨骨折，SandersⅢ 型，術(shù)后 6 個(gè)月，AOFAS 評(píng)分 84 分，足部功能基本恢復(fù)，滿足日常生活需求 ( 圖 4 )。

圖 4 患者，男，27 歲，高處墜落，右側(cè)跟骨骨折 a、b：跟骨側(cè)位及軸位 X 線片示跟骨骨折；c：ELA 解剖圖；d：術(shù)畢，切口縫合；e、f：出院前，X 線片示骨折端對(duì)齊，復(fù)位滿意，內(nèi)固定牢靠；g、h：術(shù)后 6 個(gè)月 X 線片示骨折愈合良好，內(nèi)固定牢靠；i：術(shù)后 6 個(gè)月行內(nèi)固定取出術(shù)，術(shù)前切口愈合滿意Fig.4 A patient, male, 27 years old. He fell from a height and fractured the right calcaneus a - b: Lateral and axial calcaneal radiographs showed calcaneal fracture; c: ELA anatomical map; d: After the operation, the incision was sutured; e - f: Before discharge, X-ray films showed that the fracture ends were aligned, the reduction was satisfactory, and the internal fixation was firm; g - h: X-ray films 6 months after operation showed good fracture healing and firm internal fixation; i: Internal fixation and removal were performed 6 months after the operation, and the preoperative incision healed well

討 論

跟骨解剖形態(tài)不規(guī)則，周圍軟組織結(jié)構(gòu)脆弱，因而跟骨骨折治療難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，合理手術(shù)入路可能會(huì)給跟骨骨折治療帶來(lái)不同臨床收益。盡管對(duì)于移位跟骨骨折最佳治療方法仍存在爭(zhēng)議，但最常用入路是 ELA。該入路幾乎可以治療各種復(fù)雜類型跟骨骨折，術(shù)中可充分暴露跟骨結(jié)節(jié)、側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)、跟骨關(guān)節(jié)，復(fù)位效果較好且很少?gòu)?fù)位丟失；也可對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定。與既往研究結(jié)果一致，術(shù)后 Bohler 角、Gissane角、跟骨寬度、長(zhǎng)度、高度均較術(shù)前得到明顯矯正。近年來(lái)，微創(chuàng)切口入路被認(rèn)為是未來(lái)跟骨骨折治療發(fā)展方向。因此，Ebraheim 等正式提出 STA在跟骨骨折治療中應(yīng)用。本研究觀察到 STA 組患者術(shù)后 Bohler 角、Gissane 角、跟骨寬度、長(zhǎng)度、高度同樣均較術(shù)前得到明顯矯正且與 ELA 組患者矯正效果相似。但一些學(xué)者認(rèn)為，與 ELA 相比，STA 在重要解剖標(biāo)志 ( Bohler 角、Gissane 角、跟骨寬度、長(zhǎng)度、高度 ) 的矯正方面并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。很明顯，本研究結(jié)果也顯示 STA 在重要解剖標(biāo)志的矯正方面不存在臨床優(yōu)勢(shì)。單純根據(jù) X 線參數(shù)很難評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)位準(zhǔn)確性。因此，本研究根據(jù) CT 掃描結(jié)果評(píng)估 STA 與 ELA 在骨折復(fù)位中是否存在差異，發(fā)現(xiàn)Sanders Ⅲ 型骨折亞組中，ELA 組患者整體復(fù)位質(zhì)量?jī)?yōu)于 STA 組患者。同樣結(jié)果也被 Busel 等學(xué)者觀察到。在 STA 中，足底平行處需切開 4～6 cm 小切口，顯露骨折端，有限暴露會(huì)導(dǎo)致跟骨和距下關(guān)節(jié)正確解剖復(fù)位能力下降，影響骨折復(fù)位質(zhì)量。因此，Sanders Ⅲ 型跟骨骨折患者采用 ELA 似乎更加合適。

研究發(fā)現(xiàn) ELA 會(huì)剝離大量軟組織，致末梢循環(huán)不良，易皮膚壞死，切口邊緣感染和術(shù)后外側(cè)骨動(dòng)脈損傷；此外，也會(huì)橫斷切跟外側(cè)壁中央及前方血液供應(yīng)，破壞足底皮瓣血管網(wǎng)。因此，觀察到ELA 切口并發(fā)癥較高 ( 11.0%～24.9% )。本研究觀察到 ELA 組患者切口并發(fā)癥為 15.4%，也證實(shí)上述觀察結(jié)果。與 ELA 相比，STA 在降低切口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)中具有一定臨床優(yōu)勢(shì)：( 1 ) 充分避開足跟外側(cè)血管，最大限度地減少對(duì)外側(cè)皮膚軟組織供血損害，有效減少皮膚壞死、切口感染、不愈合、延遲愈合等切口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；( 2 ) STA 不需要切斷跟骨韌帶和腓骨肌腓下支撐帶，切口小，軟組織損傷少，對(duì)軟組織要求少，剝離骨膜少；此外，一項(xiàng)微循環(huán)研究結(jié)果表明，與 ELA 相比，在相似區(qū)域中，STA 血流明顯增加。

Weber 等報(bào)道 STA 有較低腓腸神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，而 ELA 治療患者腸神經(jīng)損傷發(fā)生率在 6.68%～7.69% 之間。Smyth 等解剖 17 具足尸標(biāo)本，暴露腓腸神經(jīng)、跟外側(cè)支和吻合支，證實(shí)每個(gè)標(biāo)本至少有 1 個(gè)跟外側(cè)支，數(shù)量從 1～5 個(gè)不等。圖 2e所示，雖然 ELA 切口路徑?jīng)]有經(jīng)過(guò)腓腸神經(jīng)干，但當(dāng)全厚皮瓣從跟骨上剝離時(shí)，跟外側(cè)支位置有明顯被橫斷風(fēng)險(xiǎn)；此外，跟外側(cè)支在 ELA 切口路徑近端和遠(yuǎn)端都存在被橫斷風(fēng)險(xiǎn)。與既往研究結(jié)果相似，ELA 組患者腓腸神經(jīng)損傷發(fā)生率高于 STA 組患者( 9.6%1.9%，＜ 0.005 )。但 STA 也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腓腸神經(jīng)損傷，其原因包括術(shù)中牽拉損傷腓腸神經(jīng)干和吻合支橫斷風(fēng)險(xiǎn)。另外，術(shù)中如因暴露有限而擴(kuò)大切口，也明顯增加吻合支橫斷風(fēng)險(xiǎn)。因此，意識(shí)到吻合支與 STA 切口路徑的關(guān)聯(lián)可能至關(guān)重要。筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，STA 對(duì)要求外科醫(yī)師具有更多臨床經(jīng)驗(yàn)和更好手術(shù)技能要求，當(dāng)在術(shù)中逐層系統(tǒng)解剖時(shí)，需極為細(xì)致的操作和對(duì)足局部解剖學(xué)的足夠認(rèn)識(shí)，這能有助于降低腓腸神經(jīng)損傷，但同時(shí)也存在學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)問(wèn)題。在臨床功能方面，本研究證實(shí) STA 組患者與 ELA 組患者的 OFAS 評(píng)分結(jié)果相似。但 STA 組患者 SF-36-PCS 和 SF-36-MCS 評(píng)分高于 ELA 組患者，表明 STA 組患者生活質(zhì)量可能更高，可能因?yàn)樵缙诓l(fā)癥發(fā)生率較高所致。從本研究結(jié)果來(lái)看，STA 和 ELA 治療效果均能達(dá)到臨床早期功能恢復(fù)，因缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，遠(yuǎn)期功能恢復(fù)情況尚不明確?？傮w而言，ELA 容易導(dǎo)致較高并發(fā)癥發(fā)生率，而 STA 可能在 Sanders Ⅲ 型患者中易復(fù)位丟失。因此，STA 選擇在臨床中具有一定局限性且學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，當(dāng)骨折類型較為復(fù)雜，ELA 可能是一種更加適合的手術(shù)入路，特別是在老年患者粉碎性跟骨骨折和骨質(zhì)疏松性骨折患者。

綜上所述，STA 和 ELA 有相似術(shù)后足部功能恢復(fù)效果。但需要根據(jù)患者具體情況制訂手術(shù)入路方案，強(qiáng)調(diào) STA 完全替代 ELA 尚缺乏高質(zhì)量臨床證據(jù)。