日間手術 ( day surgery ) 也稱為非住院手術，此概念最早由英國醫(yī)師 Nicoll 提出，顧名思義是指需要手術的患者在入院前做完術前檢查及評估，隨后預約手術時間，手術當日完成住院、手術及出院的一種手術模式，在手術前 2～3 天患者需完成各項術前檢查，術者嚴格審核患者檢查結果，如有手術禁忌證，則提前取消手術，若無禁忌證則在預約的手術日即可完成全過程

。其特點是治療過程快捷安全，醫(yī)療費用更低

。近幾年，經皮脊柱內鏡腰椎間盤摘除術 ( percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD ) 在臨床的應用越來越廣泛，極速發(fā)展的脊柱微創(chuàng)技術正快速推動微創(chuàng)脊柱外科進入一個嶄新的時代。張西峰等

在楊氏技術 ( Yeung endoscopic spine surgery，YESS ) 的基礎上進一步改良，得到“簡式技術”( easy technique，ET )。“簡式技術”簡化了 YESS 技術的操作流程，避免手術醫(yī)師過多地接受 X 線照射，對于處理復雜的腰椎間盤突出癥病例和復發(fā)性病例有更多的優(yōu)勢。另一方面，“簡式技術”操作相對簡單，大大縮短手術時間，更適用于日間手術模式。日間手術模式在國內受到廣泛關注，經過近些年不斷嘗試與探索形成一套完善的日間手術模式規(guī)范

。本研究主要從衛(wèi)生經濟學的角度分析我院日間手術和住院手術兩種模式應用于 PELD治療腰椎間盤突出癥的差異，為之后臨床治療提供可靠依據(jù)。

為了學生能夠有一個正確的答題思路，教師還需要對近幾年高考試題進行分析和探究，對出題人的設題理念進行充分的考慮，并且還要比較準確的掌握命題方向。在此基礎上，才能對學生進行正確的引導，進一步規(guī)范其答題形式，使其能夠有一個比較清晰的答題思路，有利于幫助學生拿到高分。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 病史超過 3 個月，嚴格保守治療無效或保守治療有效，但經常復發(fā)且疼痛劇烈，已嚴重影響日常生活者；( 2 ) 首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，難以行動和入眠，處于強迫體位者；( 3 ) 合并馬尾神經受壓表現(xiàn)者；( 4 )出現(xiàn)單根神經根麻痹，伴有肌萎縮、肌力下降者。以上條件符合其一即可納入。

確定變量是指明確實驗中的自變量、因變量和無關變量。在自然狀態(tài)下，造成某一現(xiàn)象的原因可能很多，也就存在多個變量。只有準確地確定變量，才能具有正確的邏輯推理前提，讓實驗設計有意義地進行下去。一般而言，實驗課題中都包含著自變量和因變量的關系，因此只有在明確實驗課題的基礎上，學生才能很容易確定變量。

2. 排除標準：( 1 ) 不符合上述納入標準者；( 2 )節(jié)段性不穩(wěn)定者；( 3 ) 腰椎滑脫者；( 4 ) 有腰椎手術史者；( 5 ) 脊柱腫瘤或感染者；( 6 ) 非腰椎間盤突出引起的腰椎管狹窄癥者。

兩組患者的手術相關費用 (

= 0.26 )、手術時間(

= 0.73 ) 和術中出血量 (

= 0.87 ) 差異無統(tǒng)計學意義。日間手術組的住院總費用顯著低于住院手術組(

＜ 0.001 )，日間手術組患者的護理費、床位費、其它費用顯著低于住院手術組 (

＜ 0.001 ) ( 表 3 )。

二、一般資料

三、手術方法

英國醫(yī)師 Nicoll 最早提出日間手術模式。1970年美國建立了首個日間手術中心，其隨后得到迅速發(fā)展，到 2003 年底普及率已達 67.2%

。在許多其它國家 ( 包括美國、加拿大、荷蘭、英國等 )，60%的擇期手術已經采用日間模式，日間手術模式儼然已成為兼有高質量、高安全性及低成本高效益等特點的外科經典治療模式，而且患者滿意度很高

。在我國，香港特別行政區(qū)是最早開展日間手術模式的地區(qū)之一，早在 2003 年日間手術就占擇期手術的42.5%

，而同一時期內地則鮮有開展。日間手術可以做到當天完成入院、手術、出院的全過程，出院后患者在家中療養(yǎng)，一來有效降低術后院內感染的發(fā)生率，二來在家中休養(yǎng)患者可得到合理膳食、充足休息以便促進患者康復，而且可有效減輕陪護人員負擔

。此外，開展脊柱微創(chuàng)手術不需要貴重儀器等大量資金投入，適合我國國情，適用于各級醫(yī)院開展，可為更多腰椎間盤突出癥患者解除痛苦。

重鉻酸鉀，天津市大茂化學試劑廠；硫酸，天津化學試劑三廠；硫酸鉀，天津市大茂化學試劑廠；硫酸銅，天津市北聯(lián)精細化工開發(fā)有限公司；氫氧化鈉，重慶茂業(yè)化學試劑有限公司；葡萄糖，天津市協(xié)和昊鵬色譜科技有限公司；乳酸，重慶川江化學試劑廠；甲醛，成都金山化學試劑有限公司；硼酸，天津市瑞金特化學品有限公司等，以上試劑均為分析純（AR）。

四、資料收集

日間手術組術后發(fā)生 1 例腦脊液漏，發(fā)生率0.93%，住院手術組術后發(fā)生 1 例神經損傷，發(fā)生率3.12%，兩組患者均無切口感染發(fā)生 ( 表 2 )。兩組患者的術前和術后 VAS 評分、ODI 評分、手術時間、術中出血量、總并發(fā)癥及各并發(fā)癥發(fā)生率 ( 包括腦脊液漏、神經損傷 ) 比較差異均無統(tǒng)計學意義 (

＞0.05 ) ( 表 2 )。

五、統(tǒng)計學處理

本研究納入 2017 年 1 - 6 月，就診于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心骨科以 PELD 治療腰椎間盤突出癥患者共 139 例，所有患者術前均簽署手術知情同意書，本研究經醫(yī)院倫理委員會審批。其中日間手術組 107 例，男 62 例，女 45 例；住院手術組32 例，男 20 例，女 12 例。兩組患者的年齡、性別、突出分型、鈣化及各合并癥情況 ( 肌力下降、感覺異常、馬尾綜合征等 ) 比較差異均無統(tǒng)計學意義 (

＞ 0.05 ) ( 表 1 )。

結 果

一、兩組患者并發(fā)癥和治療效果比較

收集患者的療效指標、住院期間相關數(shù)據(jù)、手術相關數(shù)據(jù)等。療效指標包括術前和術后疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )、Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )，術后并發(fā)癥發(fā)生情況；住院期間相關數(shù)據(jù)包括住院時間、住院總費用、護理費、床位費和其它費用；手術相關數(shù)據(jù)包括手術時間、術中出血量和手術相關費用。納入研究的日間手術組和住院手術組患者入院前均已完成包括心電圖、胸部 X 線片、血液檢查( 包括血常規(guī)、血生化、術前八項、凝血四項、血型等 )、腰椎正側位 / 雙斜位 / 動力位 X 線片、腰椎MRI、腰椎 CT 等檢查。筆者所在醫(yī)院收費為北京三級甲等醫(yī)院標準。

二、兩組患者的醫(yī)療相關數(shù)據(jù)比較

1.2.5 評價標準 ①對糖尿病知識的認知≥60為合格。②綜合干預的效果評價包括飲食控制、運動和血糖、尿糖監(jiān)測。

討 論

一、日間手術模式相較于住院手術模式的優(yōu)勢及其意義

所有手術均由同一名在 PELD 手術方面擁有多年經驗的高年資脊柱外科醫(yī)師進行，手術方式均采用“簡式技術”，術中均采用同一套椎間孔鏡手術器材?；颊呔捎酶┡P位。C 型臂或 G 型臂 X 線機透視定位后對手術區(qū)域常規(guī)消毒、鋪無菌巾單，應用 0.5% 利多卡因 10～20 ml 局部浸潤麻醉，16 G 穿刺針穿刺達目標腰椎節(jié)段，再次 C 型臂或 G 型臂 X線機透視驗證穿刺節(jié)段及穿刺針位置后，依次置入導絲、擴張器、工作通道及脊柱內鏡，隨后鏡下摘除突出的椎間盤組織。術中囑患者活動雙下肢，并行術中直腿抬高試驗以觀察神經根松解情況。手術結束時，檢查神經根無壓迫、硬膜囊搏動良好即可撤鏡。皮膚切口采用 4 號線縫合。術后囑患者非絕對臥床休息 1 周，期間可佩戴腰圍進行必要的日常生活行為，如進食、解手等，并鼓勵患者術后盡早進行相應康復訓練。

通過以上數(shù)據(jù)分析可以得出以日間手術模式開展脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥是安全有效的。手術時采用局部麻醉，藥物的毒副作用小，對重要臟器的生理功能干擾少，麻醉效果可靠，且“簡式技術”操作簡便，療效顯著，在手術過程中除部分有手術區(qū)域牽拉感外，疼痛并不明顯，術畢即可自行下床，術后活動及飲食不受限制，切口疼痛輕微，極少數(shù)患者口服止痛藥對癥處理即可，以上特點為日間手術模式提供堅實的技術支持。本研究結果表明：兩組患者的感染發(fā)生率、腦脊液漏發(fā)生率、神經損傷發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義 (

＞ 0.05 )?？傮w來說，對于 PELD 治療腰椎間盤突出癥，開展日間手術和住院手術可取得相似的療效。

本研究結果表明日間手術組的住院總費用顯著低于住院手術組 (

＜ 0.001 )，其中兩組患者的手術相關費用比較差異無統(tǒng)計學意義 (

＞ 0.05 )，但日間手術組患者的護理費、床位費、其它費用均顯著低于住院手術組 (

＜ 0.001 )。由此可以看出，住院手術導致產生更多的護理費、床位費及其它費用，患者及家屬的飲食、住宿、交通等費用也會相應增加，這些對總醫(yī)療費用支出的影響很大。因此，脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥手術采取日間手術的形式明顯減輕了患者的經濟負擔，同時也有效地減輕了國家的醫(yī)療負擔，社會效益顯著。

平均住院時間既是影響醫(yī)療費用的因素，又是反映醫(yī)療資源利用效率的直接指標。本研究結果表明日間手術組患者的住院時間不足 1 天遠低于住院手術組 (

＜ 0.001 )，日間手術組平均住院時間僅為住院手術組的 6.8%，相較于住院手術組平均縮短了93.2%，這個數(shù)據(jù)是相當可觀的。綜上可見，在脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥手術時，開展日間手術和住院手術的療效相似，但日間手術的總費用更低，周轉率快，提高了醫(yī)療資源的利用率，減輕了患者的經濟負擔和國家的醫(yī)療負擔。因此，從衛(wèi)生經濟學的角度來講，應大力支持采用日間手術的方式施行脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥手術。

二、本研究的局限性

本研究僅納入單中心病例單次住院的直接花費，未納入患者入院前費用 ( 如影像學檢查、血液檢查費用等 )，未納入疾病發(fā)生后所致的間接花費和出院后治療花費，如誤工費、后續(xù)康復費用、療效不佳后續(xù)治療費用等，未納入手術療效遠期隨訪數(shù)據(jù)，未引入質量調整生命年 ( quality-adjusted life year，QALY ) 公式或模型進行進一步評價。本研究僅納入日間手術組與住院手術組的入院和出院時 VAS 評分、ODI 評分，后期仍需完善長期隨訪情況。此外，本研究采用的脊柱微創(chuàng)手術方式主要為“簡式技術”，筆者認為此后的研究中可納入不同脊柱微創(chuàng)手術方式，如 YESS 技術、TESSYS( transforaminal endoscopic spine system ) 技術、單側雙通道脊柱內鏡技術、腰椎后路顯微鏡下椎間盤摘除術、單側椎板間孔入路雙側椎管減壓術等，同時采集多中心數(shù)據(jù)，擴大樣本量及長期隨訪結果，以更綜合的數(shù)據(jù)分析日間手術模式，以求更大程度服務于社會，減輕國家醫(yī)療服務支出。

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