黃志萍 肖丹丹 石懷英 李光杰 蘇婭 黃衛(wèi) 鐘前波

(海南省干部療養(yǎng)院(海南省老年病醫(yī)院) 1護理部，海南 海口 571100；2體檢中心；3老年內(nèi)科；4安寧療護區(qū)；5康復醫(yī)學科；6?？谑械谌嗣襻t(yī)院康復醫(yī)學科)

糖尿病是由內(nèi)分泌系統(tǒng)代謝障礙引起的代謝異常綜合征，以慢性血糖水平增高為主要特征。2017年，國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的糖尿病數(shù)據(jù)顯示，中國糖尿病的患病率高達10.9%，患者數(shù)量為1.14億〔1〕，高于全球平均水平，位居世界第一，造成嚴重的社會經(jīng)濟影響。中醫(yī)藥健康管理模式是在社區(qū)工作中結(jié)合中醫(yī)理念的健康管理模式，相較于傳統(tǒng)的健康管理模式，在慢病預防方面具有獨特優(yōu)勢，已經(jīng)較成熟地應用在糖尿病的健康管理上〔2〕。社區(qū)作為糖尿病防控的重要陣地，對糖尿病患者的健康管理極為重要。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的老年健康管理是我國基本公共衛(wèi)生服務項目的組成部分，可提高社區(qū)養(yǎng)老居民的整體健康水平〔3〕。既往對基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老運營模式研究大多從醫(yī)學角度進行理論探討，而對關于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式可行性、應用價值的實證研究較少〔4〕。本研究旨在探討醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中醫(yī)藥特色健康管理模式在老年糖尿病患者管理中應用效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2019年1月至2021年3月在海南省干部療養(yǎng)院內(nèi)分泌科就診的老年糖尿病患者120例。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各60例。觀察組男33例，女27例；年齡60～81歲，平均(70.32±5.93)歲；體重指數(shù)(BMI)17.56～30.73 kg/m2，平均(24.41±3.02)kg/m2；合并高血壓48例。對照組男31例，女29例；年齡60～83歲，平均(70.91±5.80)歲；BMI 17.02～29.38 kg/m2，平均(24.37±3.75)kg/m2；合并高血壓51例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：(1)診斷為糖尿??；(2)溝通表達能力相對正常；(3)病情相對平穩(wěn)；(4)同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)存在精神認知障礙，無法正常交流；(2)存在嚴重的心功能不全、惡性高血壓、終末期腎臟病、腦卒中等病變；(3)無法配合研究實施的干預措施；(4)正在服用激素或免疫抑制劑；(5)正在接受其他臨床研究。

1.2干預方法 兩組均干預3個月。對照組采用常規(guī)的健康管理模式，包括飲食、用藥、血糖監(jiān)測、運動、足部保健、心理干預等內(nèi)容。觀察組采用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的中醫(yī)藥特色健康管理模式，(1)采集健康信息：在現(xiàn)代醫(yī)學檢查的基礎上，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡狀態(tài)系統(tǒng)測量儀、舌象儀、脈象儀及聞診裝置等現(xiàn)代中醫(yī)設備，推斷人體內(nèi)部變化；以“未病先防”的預防理念和“辨體論證”的辨證理念為指導，辨證老年體質(zhì)類型。(2)評估健康狀態(tài)：以 “辨證施護”為指導，注重評價的個體化，把握評價的動態(tài)性和及時性，以達到有效健康咨詢和持續(xù)監(jiān)測管理的目標。(3)健康教育：飲食、運動、情志、起居是中醫(yī)養(yǎng)生教育的四大基石，對處于不同生命階段和身體健康狀況的老年人進行日常生活和情感方面簡單有效的教育，針對不同體質(zhì)給予關于體質(zhì)臨床特征、形成原因、發(fā)病傾向、社會自然適應性等方面的分析及調(diào)理建議。(4)中醫(yī)調(diào)養(yǎng)技術：根據(jù)醫(yī)囑，予以中藥敷貼、中藥泡腳、耳穴貼壓、艾灸、腹部推拿、拔罐、中藥熏蒸等干預。(5)飲食與運動管理：以糖尿病飲食和有氧運動為基礎，根據(jù)體質(zhì)識別指導飲食和運動方案。教育患者定期進行運動，如餐后散步30 min，鼓勵太極、廣場舞等健身活動；合理飲食，以少食多餐為主要原則。

1.3觀察指標 (1)血糖相關生化指標：測量患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。(2)自我管理行為：采用糖尿病自我管理行為量表(SDSCA)〔5〕，該量表包括飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部保健、用藥行為5個方面內(nèi)容。每個條目0～7分，總分0～77分，患者得分越高說明自我管理能力越強。該量表Cronbach α系數(shù)為0.62。(3)采用糖尿病痛苦量表(DDS)〔6〕評價患者干預前后痛苦程度。量表由情感負擔(EB)、與醫(yī)生相關的痛苦(PD)、與生活規(guī)律相關的痛苦(RD)和人際關系相關的痛苦(ID)4部分組成。采用Likert 6點計分法，平均分≥3分認為患者具有中等以上痛苦，需引起關注；平均分<3 分，但單項問題≥3 分，認為應就此問題進行探究并干預。量表的Cronbach α系數(shù)為0.842～0.951。(4)采用糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表(DSQL)〔7〕評價患者干預前后生存質(zhì)量情況。該量表共27個條目，包括生理功能、心理功能、社會關系、治療狀況4個維度。每個條目按1～5分來計分，4個維度及整個量表總分依次為60分、40分、20分、15分、135分，得分越高說明患者生存質(zhì)量越差。量表的內(nèi)部一致性信度0.95，分半信度0.91。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預前后血糖相關生化指標比較 干預前，兩組血糖指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后3個月，觀察組FBG、2 h PG和HbA1c水平較干預前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 干預前后兩組血糖水平比較

2.2兩組干預前后自我管理行為比較 干預前，觀察組與對照組SDSCA得分〔(26.61±1.06)、(26.88±1.08)分〕差異無統(tǒng)計學意義(t=1.369，P=0.174)；干預后，兩組均顯著升高(t=79.780、41.624，均P<0.01)，且觀察組〔(44.05±1.32)分〕明顯高于對照組〔(37.63±1.69)分；t=23.201，P<0.01〕。

2.3兩組干預前后糖尿病疼痛評分及DSQL評分比較 干預前，兩組DDS、DSQL各維度得分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組EB、PD評分及DSQL評分均明顯高于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 干預前后兩組DDS、DSQL評分比較(分，

3 討 論

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是把專業(yè)的醫(yī)療技術和康復訓練、日常飲食、養(yǎng)老保健等產(chǎn)業(yè)融合〔8〕。其中，“醫(yī)”指重癥疾病的早期識別、必要的檢查治療及康復訓練，涵蓋了有關評估觀察、有關檢查、早期干預、診療、功能康復、疾病轉(zhuǎn)歸甚至臨終關懷上的醫(yī)療技術服務?！梆B(yǎng)”包括用藥安全、飲食管理、運動康復、身體狀況分析、定期營養(yǎng)監(jiān)測等服務。該健康管理模式是人類在創(chuàng)新醫(yī)療改革中的重點康復工程，有利于做好三早預防，是一種切實可行的慢性病健康管理新模式。陳江蕓〔9〕探索健康老齡化背景下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，方紅等〔10〕在高齡糖尿病患者中探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合視角下的多學科管理，均取得良好效果。本研究在既往研究的基礎上，探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的中醫(yī)藥特色健康管理模式，將其應用在老年糖尿病患者中，取得了良好效果，患者的血糖相關指標有所改善，自我管理行為有明顯提高，糖尿病疼痛有一定程度降低，生活質(zhì)量明顯提高。

本研究結(jié)果中患者的血糖相關指標通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的中醫(yī)藥特色健康管理模式有明顯提高，與王浩等〔11〕的研究結(jié)果一致?？赡苁怯捎诨颊卟煌闹嗅t(yī)體質(zhì)辨識類型進行飲食和運動指導，有利于血糖轉(zhuǎn)歸〔12〕。患者的自我管理能力較干預前有明顯提高，與齊玫玫〔13〕的研究結(jié)果一致。通過健康信息收集、健康狀態(tài)評估、健康教育、中醫(yī)養(yǎng)生調(diào)理及飲食運動監(jiān)測的健康管理模式，有利于提高患者在飲食運動、血糖監(jiān)測、足部管理、用藥等自我管理行為方面的知識，堅定健康管理信念，促進自我管理行為的改善。患者的糖尿病疼痛在EB、PD方面有明顯改善，但RD和ID方面無明顯提高，與孔璐璐等〔14〕研究基本一致，說明本次干預方案一定程度上對糖尿病癥狀相關的治療管理方面有所幫助，但在本身疾病帶來的生活方式改變上沒有較大幫助。干預方案對于患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生良好的幫助，可能是由于中醫(yī)辨證及養(yǎng)生調(diào)理等措施有利于患者身心養(yǎng)護，對于不同需求的患者給予基于狀態(tài)辨識的糖尿病中醫(yī)健康管理，個性化調(diào)整患者不同時期狀態(tài)〔15〕。

本研究基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式給予老年糖尿病患者中醫(yī)藥特色健康管理，取得良好效果，但也存在局限性。該管理模式涉及醫(yī)生、護士、藥師、康復治療師、心理治療師等，應用過程中需要各方緊密聯(lián)系，為臨床醫(yī)務人員增加較大工作量，隨著老年糖尿病患者遠期并發(fā)癥管理需求的增加，還需要進一步優(yōu)化管理模式?；ヂ?lián)網(wǎng)的迅速推廣、可穿戴設備及血糖監(jiān)測等智慧醫(yī)療技術的不斷完善，為健康管理方案的進一步升級提供新思路，基于物聯(lián)網(wǎng)技術的老年糖尿病患者健康管理是未來發(fā)展不可抵擋的趨勢〔16〕，其中對于老年糖尿病患者的中醫(yī)藥特色健康管理模式仍需進一步探索。

綜上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的中醫(yī)藥特色健康管理模式有利于老年糖尿病患者穩(wěn)定血糖指標，提高自我管理能力，緩解糖尿病疼痛，改善生存質(zhì)量。