駱鈺婷 林榕 顏緣嬌 李紅

(1福建醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350004；2福建省立醫(yī)院護(hù)理部)

癡呆是由器質(zhì)性疾病引發(fā)的嚴(yán)重認(rèn)知障礙，常伴有精神和行為癥狀，并累及個(gè)體的日常生活活動(dòng)能力〔1〕。根據(jù)病因可將癡呆劃分為多種類型，而以阿爾茨海默病(AD)最常見(jiàn)〔2〕。我國(guó)是世界上老年癡呆患者最多的國(guó)家，65歲以上老年人的癡呆患病率高達(dá)5.6%，而全球的癡呆患病人數(shù)預(yù)計(jì)在2050年增至1.52億人，公共衛(wèi)生系統(tǒng)將面臨沉重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔3～5〕。輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)指認(rèn)知功能存在輕度的損傷，患者的認(rèn)知表現(xiàn)低于其年齡和文化程度所界定的標(biāo)準(zhǔn)，是介于正常衰老與癡呆之間的過(guò)渡階段，每年有10%～15%的MCI患者惡化為癡呆，而正常人群的年癡呆轉(zhuǎn)化率僅為1%～2%〔6，7〕。由于MCI患者的認(rèn)知功能具有可塑性，早期干預(yù)可延緩其認(rèn)知功能的惡化，而非藥物治療已成為重要的干預(yù)手段，涵蓋運(yùn)動(dòng)、飲食、認(rèn)知、社會(huì)心理等內(nèi)容〔8〕。其中，創(chuàng)造性活動(dòng)受到了廣泛應(yīng)用。創(chuàng)造性活動(dòng)指多個(gè)復(fù)雜的、可相互協(xié)作與配合的認(rèn)知活動(dòng)的總和，可涉及語(yǔ)義加工、記憶提取、聯(lián)想、認(rèn)知控制等認(rèn)知能力〔9，10〕。本文對(duì)認(rèn)知功能障礙的相關(guān)概念、創(chuàng)造性活動(dòng)的作用機(jī)制和主要活動(dòng)類型等展開(kāi)綜述，旨在為MCI非藥物干預(yù)研究提供借鑒，延緩認(rèn)知功能的惡化及癡呆的發(fā)生。

1 認(rèn)知功能障礙的相關(guān)概念

認(rèn)知功能是個(gè)體認(rèn)識(shí)和理解事物的心理過(guò)程，由多個(gè)認(rèn)知域組成，包括感知注意周圍的環(huán)境、視空間定向、記憶、計(jì)算、執(zhí)行功能、言語(yǔ)表達(dá)等，當(dāng)個(gè)體由于各種原因?qū)е抡J(rèn)知功能受損時(shí)，可累及各個(gè)不同的認(rèn)知域，損傷的發(fā)展過(guò)程可從MCI到癡呆〔1〕。癡呆患者的認(rèn)知功能存在不可逆的嚴(yán)重缺陷，MCI患者的認(rèn)知損傷程度雖不影響個(gè)體的日常生活能力，但在癡呆的臨床表征出現(xiàn)前，大腦輕度的病理變化均可引起MCI〔11〕。此外，由于MCI患者的大腦部分區(qū)域受到損害，患者也易產(chǎn)生情緒、知覺(jué)及思維障礙等神經(jīng)精神癥狀，最常見(jiàn)的負(fù)性情緒是焦慮和抑郁，而神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)也增加了MCI患者惡化為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)〔12，13〕。

2 創(chuàng)造性活動(dòng)的作用機(jī)制

Katzman等〔14〕發(fā)現(xiàn)，個(gè)體的大腦病理?yè)p傷造成的實(shí)際認(rèn)知受損程度比預(yù)期的更輕。起初，學(xué)者們認(rèn)為是腦儲(chǔ)備(BR)導(dǎo)致的這種差異。BR強(qiáng)調(diào)大腦的解剖結(jié)構(gòu)特征可維護(hù)個(gè)體的認(rèn)知功能，大腦容量越大、神經(jīng)元和突觸的數(shù)量越多，大腦抵御腦損傷導(dǎo)致的認(rèn)知受損能力越強(qiáng)〔15〕。然而，BR并不能解釋高智商、受教育程度高的AD患者大腦的病理負(fù)擔(dān)比低智商、受教育程度低的AD患者更為嚴(yán)重的情況〔16〕。因此，Stern〔17〕提出了認(rèn)知儲(chǔ)備(CR)模型，認(rèn)為大腦不是單純被動(dòng)地消耗BR以抵御腦損傷帶來(lái)的認(rèn)知功能損害，而是能夠積極地調(diào)動(dòng)大腦的功能網(wǎng)絡(luò)來(lái)彌補(bǔ)腦損傷造成的認(rèn)知損害。CR強(qiáng)調(diào)大腦功能網(wǎng)絡(luò)的利用效率對(duì)個(gè)體認(rèn)知功能的保護(hù)作用，在相同的BR量的情況下，更高的CR能幫助個(gè)體更好地應(yīng)對(duì)年齡或疾病相關(guān)的大腦變化，且CR與BR互相補(bǔ)充，分別從大腦的結(jié)構(gòu)特征和功能網(wǎng)絡(luò)兩方面共同抵御與年齡或疾病相關(guān)的認(rèn)知衰退〔18〕。

研究顯示〔18〕CR在一定程度上能夠進(jìn)行干預(yù)與調(diào)控，具有可塑性。個(gè)體不同的生活經(jīng)歷如受教育程度、職業(yè)經(jīng)歷或經(jīng)常參與刺激認(rèn)知的休閑活動(dòng)均可提高CR，而創(chuàng)造性思維能力也被證實(shí)與CR呈正相關(guān)〔19，20〕。創(chuàng)造性思維是創(chuàng)造力的核心，涵蓋發(fā)散思維、聚合思維、聯(lián)想等思維活動(dòng)，具體表現(xiàn)在對(duì)客觀世界有新的判斷和認(rèn)知，或在實(shí)踐中有解決問(wèn)題的新方法〔9〕。創(chuàng)造性活動(dòng)激發(fā)創(chuàng)造性思維的產(chǎn)生，進(jìn)而增強(qiáng)個(gè)體的CR，降低癡呆的患病風(fēng)險(xiǎn)。

3 創(chuàng)造性活動(dòng)的主要類型

創(chuàng)造性活動(dòng)是涉及多個(gè)認(rèn)知域加工協(xié)作的干預(yù)活動(dòng)，包括音樂(lè)、舞蹈、視覺(jué)藝術(shù)、講故事等形式〔21〕。干預(yù)的結(jié)局指標(biāo)主要關(guān)注認(rèn)知功能及情緒狀態(tài)兩部分。認(rèn)知部分具體可涉及總體認(rèn)知功能狀況和各認(rèn)知域的表現(xiàn)如記憶力、執(zhí)行功能、處理速度等，情緒狀態(tài)則關(guān)注是否緩解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。目前，應(yīng)用于MCI人群中的創(chuàng)造性活動(dòng)的主要類型有以下幾類。

3.1視覺(jué)藝術(shù)療法(VAT) VAT是利用視覺(jué)任務(wù)如繪畫(huà)、拼貼、視覺(jué)藝術(shù)作品的認(rèn)知評(píng)估等為患者提供創(chuàng)造性表達(dá)的渠道，通過(guò)計(jì)劃、決策、創(chuàng)造、認(rèn)知控制等過(guò)程刺激大腦功能網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而改善記憶力、注意力、視空間感知、執(zhí)行功能等認(rèn)知域的表現(xiàn)〔22〕。此外，治療過(guò)程中患者分享藝術(shù)作品時(shí)的互動(dòng)交流可產(chǎn)生社交刺激，增強(qiáng)患者的社會(huì)聯(lián)系，幫助患者建立積極的社會(huì)關(guān)系，促進(jìn)心理健康〔22〕。目前，VAT多以團(tuán)體形式開(kāi)展，1～2次/w，推薦持續(xù)周期至少4個(gè)月，干預(yù)內(nèi)容設(shè)計(jì)需整合多種視覺(jué)任務(wù)如藝術(shù)教育、藝術(shù)作品創(chuàng)作等以提高干預(yù)的認(rèn)知效益〔22，23〕。

Mahendran等〔24〕設(shè)計(jì)了一項(xiàng)開(kāi)放式平行對(duì)照試驗(yàn)，將社區(qū)MCI老人隨機(jī)分為藝術(shù)治療組、音樂(lè)回憶組及對(duì)照組(標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理)，藝術(shù)治療組在專業(yè)培訓(xùn)員的指導(dǎo)下觀賞博物館的藝術(shù)作品并對(duì)藝術(shù)作品做出認(rèn)知評(píng)價(jià)，隨后進(jìn)行主題視覺(jué)藝術(shù)作品的創(chuàng)作。干預(yù)頻次1次/w，持續(xù)12 w后調(diào)整為2 w 1次，持續(xù)6個(gè)月。研究顯示，干預(yù)3個(gè)月后，相比其他對(duì)照組，藝術(shù)治療組認(rèn)知功能有顯著改善〔0.40；90%CI(0.126，0.679)〕，隨訪9個(gè)月時(shí)干預(yù)效應(yīng)〔0.31；90%CI(0.068，0.548)〕依然存在。Masika等〔25〕的探索性試驗(yàn)中，社區(qū)患有MCI的文盲老人被隨機(jī)分為對(duì)照組(n=18)，接受1次/w，持續(xù)6 w的健康教育課程；試驗(yàn)組(n=21)則接受為期6 w共12次的整合視覺(jué)藝術(shù)干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容主要為藝術(shù)技能如線條、色彩搭配等基礎(chǔ)培訓(xùn)結(jié)合主題繪畫(huà)的創(chuàng)作，結(jié)果顯示干預(yù)后患者的認(rèn)知功能及抑郁情緒皆有所改善，且相比對(duì)照組，參與藝術(shù)干預(yù)的患者其情緒效果改善更顯著(P<0.05)。王秋月〔26〕采用類實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)，將59例MCI老人分為試驗(yàn)組(n=29)，開(kāi)展45～60 min/次，3次/w，持續(xù)12 w的懷舊主題的VAT，對(duì)照組(n=30)則進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。結(jié)果顯示試驗(yàn)組減輕了焦慮、抑郁及易激惹等精神行為癥狀，提高了生活質(zhì)量及日常生活活動(dòng)能力，改善了視空間定向能力與執(zhí)行功能，且與對(duì)照組的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2創(chuàng)造性故事療法 創(chuàng)造性故事療法的干預(yù)者通常會(huì)提供一張具有故事情節(jié)的圖片如跳舞的女孩、老人與海等，以開(kāi)放式的問(wèn)題，即何人、何地、何時(shí)、何事、為何、如何6個(gè)方面引導(dǎo)患者憑借想象力依據(jù)圖片講故事〔27〕。創(chuàng)造性故事療法在國(guó)外的癡呆護(hù)理單元已得到廣泛應(yīng)用，并成立網(wǎng)站(http：//www.timeslips.org/)提供故事性圖片素材。而引入MCI人群時(shí)，創(chuàng)造性故事療法在圖片和開(kāi)放式問(wèn)題的基礎(chǔ)上增添了故事的繪畫(huà)環(huán)節(jié)，干預(yù)1～2次/w，45～60 min/次，持續(xù)6～16 w，不僅可改善MCI患者整體認(rèn)知功能，還可舒緩不良情緒，提高患者的生活質(zhì)量〔28～30〕。

Zhao等〔28〕將63例老年MCI患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組(創(chuàng)造性表達(dá)活動(dòng))和對(duì)照組(標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知訓(xùn)練)，試驗(yàn)組在16 w內(nèi)開(kāi)展25次創(chuàng)造性故事療法，具體形式為以5～10 min的互動(dòng)游戲熱身開(kāi)始，隨后進(jìn)入10 min的圖片主題繪畫(huà)，而后持續(xù)30 min的故事分享環(huán)節(jié)，最后以5～10 min的討論總結(jié)結(jié)束活動(dòng)，干預(yù)后兩組在總體認(rèn)知功能、記憶力、執(zhí)行功能和日常生活能力4個(gè)方面均存在顯著差異，且干預(yù)效應(yīng)在6個(gè)月隨訪時(shí)依然存在。徐麗雅等〔29〕將72例老年MCI患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組實(shí)施藥物治療，試驗(yàn)組則在藥物治療的基礎(chǔ)上開(kāi)展1次/w創(chuàng)造性故事療法，干預(yù)16 w后結(jié)果表明創(chuàng)造性故事療法可維護(hù)老年MCI患者的認(rèn)知功能，減輕焦慮和抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量。沈志梅等〔30〕研究中，對(duì)照組(n=34)僅提供常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組(n=34)在此基礎(chǔ)上參與1次/w，持續(xù)6 w的創(chuàng)造性故事療法，結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組整體認(rèn)知功能、生活質(zhì)量及負(fù)性情緒均得到顯著改善，且相比對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3舞蹈療法(DT) DT是治療師通過(guò)肢體動(dòng)作與患者溝通，探究患者隱藏在舞蹈動(dòng)作中的情緒和感受，幫助患者在舞蹈中表達(dá)和創(chuàng)造，排解不良情緒〔31〕。研究顯示〔32〕DT可提高神經(jīng)可塑性，增加腦白質(zhì)完整性，改善大腦功能。目前DT在MCI人群中的干預(yù)模式主要為常規(guī)軀體活動(dòng)與舞姿、音樂(lè)、社交等舞蹈元素相融合，舞蹈風(fēng)格包括廣場(chǎng)舞、倫巴、探戈等，干預(yù)頻率多為35 min～1 h/次，1～3次/w，干預(yù)周期≥12 w，以中等強(qiáng)度的有氧舞蹈居多〔33～35〕。與傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)(步行、阻力訓(xùn)練等)相較，舞蹈需要記憶動(dòng)作與節(jié)奏，涉及注意力、情景記憶等復(fù)雜的認(rèn)知加工過(guò)程，可增加大腦部分區(qū)域的體積，改善認(rèn)知功能〔33〕。

Bisbe等〔33〕將36例老年MCI患者隨機(jī)分為理療組和編舞組。編舞組安排患者觀看舞蹈教學(xué)視頻，學(xué)習(xí)記憶舞蹈動(dòng)作，再以僅提供音樂(lè)伴奏的方式鼓勵(lì)患者練習(xí)并表演所學(xué)內(nèi)容。干預(yù)頻次為2次/w，60 min/次，持續(xù)12 w；而理療組在治療師的指導(dǎo)下對(duì)身體力量、柔韌性等進(jìn)行相同頻率的重復(fù)性鍛煉，結(jié)果表明舞蹈活動(dòng)可有效改善患者再認(rèn)記憶(P<0.01)和視覺(jué)延遲回憶(P<0.05)，且兩組言語(yǔ)流利度的改善情況存在顯著差異(P<0.05)。Zhu等〔34〕的單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上參加35 min/次，3次/w，為期12 w的舞蹈課程，結(jié)束后由患者在家中自行練習(xí)。結(jié)果顯示，舞蹈可有效改善MCI患者情景記憶〔4.6，95%CI(2.2，7.0)〕和加工速度〔-20.0，95%CI(-39.5，-0.4)〕，且隨訪3個(gè)月后干預(yù)效應(yīng)依然存在。趙禹等〔35〕納入70例社區(qū)老年MCI合并抑郁的人群，對(duì)照組實(shí)施健康教育，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上參與廣場(chǎng)舞活動(dòng)，3次/w，60 min/次，持續(xù)12 w。結(jié)果顯示，干預(yù)12 w后兩組總體認(rèn)知功能及抑郁水平均存在顯著差異，試驗(yàn)組認(rèn)知功能得到有效改善，抑郁癥狀明顯減輕。

3.4音樂(lè)療法(MT) MT指治療師借助音樂(lè)與患者建立動(dòng)態(tài)關(guān)系，促進(jìn)身心健康〔36〕。根據(jù)患者的參與方式，MT分為主動(dòng)性和被動(dòng)性，前者由患者主動(dòng)參與治療師指導(dǎo)的作曲、歌唱、演奏樂(lè)器等活動(dòng)，而后者以音樂(lè)聆聽(tīng)為主〔37〕。配合音樂(lè)節(jié)奏的擊打、哼唱等可通過(guò)釋放腦源性神經(jīng)遞質(zhì)改善神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能，音樂(lè)聆聽(tīng)能激活與注意力和記憶力相關(guān)的腦區(qū)，進(jìn)而改善認(rèn)知功能〔36〕。目前以主、被動(dòng)干預(yù)相結(jié)合為主，多選取手鼓、搖鈴等簡(jiǎn)單易學(xué)的樂(lè)器，由治療師與患者共同確定曲目，20～60 min/次，最佳干預(yù)頻次與周期尚不明確〔37～39〕。

綜上，創(chuàng)造性活動(dòng)在MCI人群的應(yīng)用進(jìn)展主要特點(diǎn)如下：①形式豐富，可操作性強(qiáng)。與傳統(tǒng)的重復(fù)性鍛煉的運(yùn)動(dòng)干預(yù)相比，創(chuàng)造性活動(dòng)種類多樣，可融合舞蹈、藝術(shù)、音樂(lè)、社交等元素，趣味性強(qiáng)，且經(jīng)濟(jì)安全、簡(jiǎn)便易行，在居家環(huán)境、社區(qū)活動(dòng)中心或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可便利實(shí)施〔35〕；②激發(fā)創(chuàng)造性思維，普適性高。MCI患者的一些非藥物干預(yù)如認(rèn)知訓(xùn)練、懷舊療法等需要患者具備一定的教育背景或是保留一定的記憶力，創(chuàng)造性活動(dòng)涉及多個(gè)認(rèn)知域的加工協(xié)作，并鼓勵(lì)以想象來(lái)取代MCI患者因記憶受損帶來(lái)的回憶壓力，并通過(guò)舞蹈動(dòng)作、音樂(lè)節(jié)奏、繪畫(huà)手工、故事分享等多渠道鼓勵(lì)患者進(jìn)行創(chuàng)造性的表達(dá)，即使是文盲的MCI患者也能因參與創(chuàng)造性活動(dòng)而產(chǎn)生認(rèn)知效益〔25，27〕。創(chuàng)造性活動(dòng)可對(duì)MCI患者的認(rèn)知功能、精神心理產(chǎn)生積極影響，但仍存在一些問(wèn)題：①可供MCI患者選擇的創(chuàng)造性活動(dòng)類型不止一種，何種活動(dòng)類型對(duì)改善患者的認(rèn)知功能及負(fù)性情緒最佳目前尚缺乏結(jié)論；②創(chuàng)造性活動(dòng)的作用機(jī)制并不十分明確，多數(shù)研究的結(jié)局指標(biāo)僅選取相關(guān)量表檢驗(yàn)，客觀指標(biāo)的驗(yàn)證較少；③現(xiàn)存的研究大多缺乏多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。未來(lái)研究中建議：①豐富干預(yù)內(nèi)容：由于MCI患者的日常生活功能能力尚未受損，自主性較強(qiáng)，應(yīng)注意豐富活動(dòng)的形式與內(nèi)容，考慮患者的偏好選擇、社會(huì)背景等，針對(duì)性地設(shè)計(jì)干預(yù)方案，可在提高患者依從性的同時(shí)達(dá)到增強(qiáng)活動(dòng)認(rèn)知效益的目的；②結(jié)合客觀結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量：選取神經(jīng)生理學(xué)指標(biāo)或利用影像學(xué)技術(shù)，明確創(chuàng)造性活動(dòng)內(nèi)在的作用途徑；③開(kāi)展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提高證據(jù)質(zhì)量，篩選出合適的干預(yù)參數(shù)如時(shí)間、頻率、持續(xù)周期等，形成干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)路徑。