付玉 沈延艷 賈天姝 鮑民

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一神經(jīng)外科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

糖尿病足(DFU)是糖尿病晚期的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，當(dāng)患者血糖控制情況較差時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)病變和外周血管疾病，導(dǎo)致足部血管壓迫，從而導(dǎo)致足部組織破壞和畸形，進(jìn)而引發(fā)下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部潰瘍、感染和深層組織破壞〔1，2〕。DFU起病緩慢，病程較長(zhǎng)，預(yù)后較差，患者足部畸形、皮膚干燥和發(fā)涼、胼胝，甚至出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽癥狀〔3，4〕。研究顯示，我國(guó)糖尿病患病人數(shù)高達(dá)1.4億人次，隨之帶來(lái)的糖尿病并發(fā)癥給醫(yī)療衛(wèi)生和患者自身生活帶來(lái)的負(fù)擔(dān)也愈加嚴(yán)重〔5〕。嚴(yán)重DFU患者需要截肢，DFU是導(dǎo)致患者死亡的主要原因〔6〕。分層管理模型是加利福尼亞管理照護(hù)機(jī)構(gòu)Kaiser Permanente提出的一種慢性病管理模式，把患者分為重癥層、高危層、平穩(wěn)層，依據(jù)各層患者實(shí)際需求采取專(zhuān)業(yè)護(hù)理、自我管理及授權(quán)管理的呈金字塔樣的護(hù)理管理模式。延續(xù)性護(hù)理是指確保患者從醫(yī)院到家庭的延續(xù)健康照顧〔7〕。本文擬分析分層級(jí)延續(xù)性護(hù)理模式在脊髓電刺激治療老年DFU中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2021年10月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的糖尿病并發(fā)DFU患者126例，分為觀(guān)察組和對(duì)照組各63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《中國(guó)糖尿病足診治指南》〔8〕診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；Wagner 分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；③患者和家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并有其他部位感染或其他原因?qū)е碌钠つw破潰；②合并有嚴(yán)重的心、肝、腎或其他器官功能損害；③患者合并凝血功能障礙或惡性腫瘤；④患者存在精神障礙或意識(shí)障礙；⑤患者病情嚴(yán)重，需要截肢。觀(guān)察組男38例，女25例，年齡61～72歲，平均(66.17±3.37)歲；體重指數(shù)17.11～28.35 kg/m2，平均(22.90±3.06)歲；潰瘍病程2～15個(gè)月，平均(9.35±4.48)個(gè)月；Wagner分級(jí)Ⅱ級(jí)18例、Ⅲ級(jí)28例、Ⅳ級(jí)17例。對(duì)照組男36例，女27例；年齡60～73歲，平均(67.79±3.74)歲；體重指數(shù)17.08～28.29 kg/m2，平均(22.73±3.74)歲；潰瘍病程在1～14個(gè)月，平均(9.63±3.95)個(gè)月；Wagner 分級(jí)Ⅱ級(jí)17例、Ⅲ級(jí)27例、Ⅳ級(jí)19例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2方法 對(duì)照組采取脊髓電刺激治療，治療前后常規(guī)護(hù)理，控制血糖，做好足部護(hù)理，進(jìn)行健康教育和心理護(hù)理。觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取分層延續(xù)護(hù)理。(1)建立分層延續(xù)性護(hù)理小組，成員主要由臨床醫(yī)師、專(zhuān)科護(hù)士、心理咨詢(xún)師和健康管理師組成。(2)建立健康管理檔案，記錄患者基本信息，聯(lián)系方式。(3)在患者出院后隨即開(kāi)始對(duì)患者跟蹤隨訪(fǎng)，定時(shí)對(duì)患者急性視頻語(yǔ)音電話(huà)回訪(fǎng)，對(duì)患者生活方式進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督，關(guān)注患者病情和癥狀。教會(huì)患者良好的生活習(xí)慣和自我監(jiān)測(cè)習(xí)慣，根據(jù)患者具體條件和病情制定復(fù)診計(jì)劃。(4)為患者制定膳食計(jì)劃和血糖計(jì)劃，指導(dǎo)患者日常飲食，為患者講述疾病和康復(fù)知識(shí)。定期開(kāi)展醫(yī)護(hù)患座談會(huì)，鼓勵(lì)患者分享日?？祻?fù)經(jīng)驗(yàn)和心得，發(fā)揮患者主觀(guān)能動(dòng)性，加入康復(fù)大團(tuán)體。

1.3觀(guān)察指標(biāo) ①療效評(píng)價(jià)：比較兩組治療前后療效，包括痊愈：創(chuàng)面愈合，臨床癥狀完全消失；顯效：創(chuàng)面愈合>70%，癥狀積分減少程度>70%；有效：創(chuàng)面愈合30%～70%，癥狀積分減少程度30%～70%；無(wú)效：癥狀未改善甚至加重。②創(chuàng)面愈合情況和疼痛情況：比較兩組治療旨在創(chuàng)面面積；疼痛以視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估，總分為10分，得分與疼痛程度呈正相關(guān)。③炎癥因子：比較兩組治療前和治療后創(chuàng)面內(nèi)腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-1β、環(huán)氧化酶(COX)-2水平，取患者足部創(chuàng)面組織，采用蛋白裂解液提取組織中的蛋白，檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)；④不良反應(yīng)：比較兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，常見(jiàn)不良反應(yīng)有皮疹、胸悶等。⑤滿(mǎn)意度：比較兩組治療后滿(mǎn)意度評(píng)分，采用本院自制滿(mǎn)意度量表，總分1～10分，得分越高代表患者對(duì)治療過(guò)程和效果越滿(mǎn)意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 觀(guān)察組有效率〔58例(92.06%)；痊愈29例、顯效21例、有效8例、無(wú)效5例〕高于對(duì)照組〔50例(79.37%)；痊愈14例、顯效22例、有效14例、無(wú)效13例〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.148,P=0.042)。

2.2兩組創(chuàng)面愈合及疼痛比較 治療前，兩組創(chuàng)面面積和疼痛VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組均顯著下降，且觀(guān)察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后創(chuàng)面面積和疼痛VAS比較

2.3兩組治療前后創(chuàng)面炎癥因子比較 治療前，兩組TNF-α、IL-1β和COX-2水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后均顯著下降，且觀(guān)察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后創(chuàng)面炎癥因子比較

2.4兩組不良反應(yīng)比較 觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生率〔3.17%(2/63)，其中皮疹2例〕低于對(duì)照組〔12.70%(8/63)，其中胸悶2例、皮疹2例、心慌4例〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.910,P=0.048)。

2.5兩組滿(mǎn)意度比較 治療后，觀(guān)察組滿(mǎn)意度評(píng)分為(8.95±0.79)分，對(duì)照組為(7.32±0.71)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

DFU好發(fā)于糖尿病史10年以上、糖尿病合并神經(jīng)血管病變者。研究顯示在所有非外傷性低位截肢手術(shù)中，有40%～60%的患者屬于糖尿病患者，60歲以上糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變的比例為 35.4%〔9〕。DFU在臨床上常采用內(nèi)科治療配合外科治療的方法，常見(jiàn)思路為控制血糖、改善血運(yùn)和抗感染〔10〕。但目前DFU的發(fā)展無(wú)法逆轉(zhuǎn)，臨床護(hù)理、延緩病情發(fā)展對(duì)患者尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)分層級(jí)延續(xù)性護(hù)理后患者治療有效率顯著高于采取常規(guī)護(hù)理者，與胡艷粉等〔11〕研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果表明采取分層級(jí)延續(xù)性護(hù)理可以促進(jìn)DFU創(chuàng)面愈合，與曹娜〔12〕研究結(jié)果一致。劉靜〔13〕研究顯示，延續(xù)性護(hù)理效果較好，能夠滿(mǎn)足老年2型糖尿病患者的護(hù)理要求，降低患者血糖水平，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，與本研究結(jié)果具有一致性。本研究顯示，采取延續(xù)性護(hù)理可以提高患者的滿(mǎn)意度，與邢曉菡等〔14〕研究結(jié)果一致。王玉萍〔15〕研究顯示，延續(xù)性護(hù)理有利于提升社區(qū)糖尿病患者的自我管理能力，提高血糖控制效果，有利于改善患者預(yù)后，與本研究結(jié)果一致。

綜上，分層級(jí)延續(xù)性護(hù)理模式在脊髓電刺激治療老年DFU中效果顯著，對(duì)患者創(chuàng)面和疼痛的改善效果明顯，對(duì)炎癥改善效果好，患者滿(mǎn)意度高。