朱行行 呂錫芳

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，新疆 石河子 832000)

宮頸癌是導(dǎo)致女性死亡的第三大癌癥，也是女性最常見的惡性腫瘤〔1〕。高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)感染是宮頸癌發(fā)生基礎(chǔ)，所有宮頸癌患者均可檢測(cè)出HR-HPV感染〔2〕。早期篩查、檢測(cè)HR-HPV并予以針對(duì)性治療，是防治宮頸癌發(fā)生、發(fā)展，最大程度減少患者痛苦的重要手段〔3〕。傳統(tǒng)HPV DNA檢測(cè)是檢查是否存在HPV感染的重要方法，但在檢測(cè)過程中難以確定HPV是否活躍，是否具有惡性轉(zhuǎn)化潛能。有研究指出，HPV癌基因E6、E7 是HPV是否活躍或具有惡性轉(zhuǎn)化潛能的標(biāo)志基因〔4〕。Derbie等〔5〕研究指出HPV E6/E7 mRNA表達(dá)水平可反映宮頸病變程度，Zhu等〔6〕研究顯示HPV E6/E7 mRNA 檢查可用于宮頸病變細(xì)胞學(xué)陽性患者分層。然而，新疆作為我國(guó)宮頸癌高發(fā)地區(qū)，維吾爾族和漢族婦女由于其民族血統(tǒng)、社會(huì)文化、生活方式的差異，使新疆宮頸癌發(fā)病率高于全國(guó)平均水平，且南疆維吾爾族老年婦女宮頸癌發(fā)病率最高，居中國(guó)少數(shù)民族之首，病死率高3～4倍〔7,8〕。因此，對(duì)南疆地區(qū)維吾爾族老年女性開展早期HR-HPV檢測(cè)具有重要意義。本文擬分析HR-HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)在新疆維吾爾族婦女宮頸病變分層管理中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 納入2019年10月至2021年10月于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科門診，常規(guī)體檢行液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)為陽性(≥ASCUS)的50例老年維吾爾族女性患者，年齡60～75歲，平均(67.36±5.47)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)TCT檢查為陽性；(2)年齡≥60歲；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位惡性腫瘤；(2)宮頸及陰道炎癥；(3)入組前 3 個(gè)月內(nèi)具有抗病毒藥物使用史或既往接受宮頸微波、激光等治療；(4)子宮切除術(shù)后。

1.2標(biāo)本采集 囑患者取截石位，患者均由同一組醫(yī)生采用一次性窺陰器暴露患者宮頸后，使用標(biāo)本采集刷在患者宮頸鱗柱交界處順時(shí)針旋轉(zhuǎn) 5 圈，然后將標(biāo)本置于保存液中，行 HPV E6/E7 mRNA、HPV DNA 檢測(cè)，并行陰道鏡指導(dǎo)下宮頸活檢。

1.3TCT結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) 病理組織制片完成后，由2名病理科主治醫(yī)師閱片，結(jié)果按 TBS 分類標(biāo)準(zhǔn)〔9〕分為：(1)未見上皮內(nèi)病樣病變及惡性細(xì)胞(NILM)。(2)鱗狀上皮病變：①非典型鱗狀細(xì)胞(ASC-US)，不排除高級(jí)鱗狀上皮內(nèi)瘤樣變(ASC-H)；②低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(LSIL)；③宮頸鱗狀上皮高級(jí)別病變(HSIL)；④鱗狀上皮細(xì)胞癌(SCC)。(3)腺細(xì)胞病變：①非典型腺細(xì)胞(AGC)；②傾向于瘤變的非典型腺細(xì)胞；③ 宮頸管原位腺癌；④ 腺癌(AC)。

1.4逆轉(zhuǎn)錄擴(kuò)增法(Aptima)HPV檢測(cè) 使用新一代檢測(cè)技術(shù)檢測(cè)14個(gè)HR-HPV E6/E7 mRNA，分別包括 16 型、18 型、31 型、33 型、35 型、39 型、45 型、51 型、52 型、56 型、58 型、59 型、66 型、68 型。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：拷貝數(shù)≥1 copies/ml 為陽性，<1 copy/ml為陰性。檢測(cè)具體步驟包括：① 標(biāo)本處理，② 裂解細(xì)胞，③ 緩沖液配制，④ 布板，⑤ 信號(hào)放大，⑥結(jié)果判斷。

1.5陰道鏡宮頸活檢術(shù) 囑患者取截石位，在醫(yī)生充分暴露宮頸后，使用醫(yī)用球擦拭宮頸表面后，使用陰道鏡拍攝圖像。使用3%醋酸棉球均勻快速涂抹陰道各壁、穹窿及宮頸；后取出窺陰器，使3%醋酸棉球與陰道組織充分接觸，后再次暴露宮頸，陰道鏡下觀察陰道及宮頸上皮，并放大攝片。后將碘溶液涂抹于宮頸上，使用陰道鏡放大攝片。在可疑病變處活檢。若效果不滿意則行宮頸管搔刮術(shù)。病理結(jié)果分為〔9〕：慢性宮頸炎及CINⅠ級(jí)、CINⅡ級(jí)、CINⅢ 級(jí)、宮頸鱗狀細(xì)胞癌、宮頸腺癌。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征(ROC)曲線進(jìn)行診斷效能分析。

2 結(jié) 果

2.1HPV E6/E7 mRNA 檢測(cè)與HPV DNA診斷結(jié)果比較 HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)陽性率高于HPV DNA檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.760，P=0.029)。見表1。

表1 HPV E6/E7 mRNA 檢測(cè)與HPV DNA診斷結(jié)果比較〔n(%)〕

2.2不同病理等級(jí)患者HPV E6/E7 mRNA含量比較 病理等級(jí)越高患者HPV E6/E7 mRNA含量越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中CIN Ⅰ級(jí)為(1 883.19±363.87)copy/ml、CINⅡ級(jí)為(2 534.76±845.78)copy/ml、CIN Ⅲ級(jí)為(4 027.87±1 306.45)copy/ml、宮頸癌為(6 312.78±2 060.43)copy/ml。

2.3HPV E6/E7 mRNA與HPV DNA診斷CINⅡ+結(jié)果比較 HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)CINⅡ+陽性率高于HPV DNA檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.960，P=0.047)。見表2。

表2 HPV E6/E7 mRNA與HPV DNA診斷CINⅡ+結(jié)果比較〔n(%)〕

2.4HPV E6/E7 mRNA診斷CINⅡ+效能 以宮頸活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，HPV DNA診斷CINⅡ+的曲線下面積為0.716，HPV E6/E7 mRNA 診斷CINⅡ+曲線下面積為0.779，見圖1。

圖1 HPV E6/E7 mRNA 診斷CINⅡ+的ROC 曲線

3 討 論

HPV感染是宮頸癌發(fā)生發(fā)展的必要條件〔10〕。隨著兩癌篩查的推廣，HPV DNA檢測(cè)技術(shù)因具敏感度、特異度高等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于宮頸癌篩查過程中，但對(duì)于TCT中ASC-US、ASC-H等的分層管理仍不滿意〔11,12〕。有研究表明在宮頸病變中，HPV E6/E7 癌基因的轉(zhuǎn)錄表達(dá)是宮頸惡變的基礎(chǔ)，E6蛋白可與p53等腫瘤抑制基因結(jié)合，控制抑癌基因表達(dá)，E7癌蛋白可使細(xì)胞周期蛋白依賴激酶(CDK)2失活，直接G1/S相轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致細(xì)胞無限增殖，促進(jìn)宿主細(xì)胞癌變〔13,14〕。Chen等〔15〕研究指出HR-HPV E6/E7表達(dá)產(chǎn)物可抑制p53和PRb蛋白表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)宮頸上皮細(xì)胞癌變。上述研究表明檢測(cè)HR-HPV E6/E7 mRNA的轉(zhuǎn)錄活性或可實(shí)現(xiàn)對(duì)宮頸病變的分層管理。而新疆是我國(guó)宮頸癌高發(fā)區(qū)之一，同時(shí)由于維吾爾族是我國(guó)宮頸癌發(fā)病率、死亡率較高的民族，發(fā)病年齡也早于其他民族，導(dǎo)致新疆維吾爾族婦女宮頸病變分層管理難度增加。

HR-HPV 的主要轉(zhuǎn)化能力源于 E6 和 E7 蛋白，可沉默細(xì)胞的抗增殖控制。E7 的主要靶標(biāo)是細(xì)胞周期調(diào)節(jié)劑成視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤蛋白(pRB)。與抑制蛋白 pRB 直接結(jié)合后損傷細(xì)胞抗增殖功能。此外，E7 與 pRB 的結(jié)合導(dǎo)致 p53 水平增加〔16〕。腫瘤抑制因子 p53 可以觸發(fā)檢查點(diǎn)，導(dǎo)致細(xì)胞生長(zhǎng)周期停滯或誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡〔17〕。在 HPV 感染的情況下，E6 癌蛋白啟動(dòng) p53 的降解。此外，除了靶向 pRB 外，E7 癌蛋白還能在缺乏 E6 的情況下削弱 p53 功能，阻斷 p53 對(duì)細(xì)胞周期檢查點(diǎn)的控制，導(dǎo)致抑癌蛋白失活，最終引發(fā)癌變〔18〕。近年來，對(duì)全國(guó)多地區(qū)將HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)用于宮頸癌篩查中均顯示出較高臨床價(jià)值。2016年何曉清等〔19〕研究結(jié)果顯示HPV E6/E7 mRNA表達(dá)水平及檢測(cè)陽性率隨宮頸CIN 異型程度增高而增加，且與病理結(jié)果及TCT診斷結(jié)果具有較高一致性；朱晨露等〔20〕研究發(fā)現(xiàn)HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)能有效提高對(duì)宮頸病變分層管理。本研究結(jié)果與上述結(jié)果基本一致，表明HR-HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)在新疆維吾爾族老年婦女宮頸病變?cè)\斷中具有顯著臨床價(jià)值，利于臨床診斷感染是否活躍或是否有惡性轉(zhuǎn)化的潛能。

在宮頸病變中CINⅠ屬輕度癌性病變，通過物理療法如激光、冷凍、微波等治療可控制病變組織向更高一級(jí)發(fā)展，部分患者通過自身免疫力增強(qiáng)，使病變組織向正常組織轉(zhuǎn)化。因此，本文將其作為分層管理的終點(diǎn)，結(jié)果顯示HPV E6/E7 mRNA診斷CINⅠ與CINⅡ+的效能高于HPV DNA，這與Bruno等〔21〕結(jié)論一致。同時(shí)ROC曲線結(jié)果證實(shí)HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)可用于新疆維吾爾族老年婦女宮頸病變中分層管理。Mills等〔22〕研究篩選出宮頸癌前病變及宮頸癌患者，減少部分不必要陰道鏡檢查，進(jìn)一步支持本研究結(jié)論。本研究的不足之處在于納入的樣本量較小，且樣本來源于同一中心，后期需加大樣本量，并擴(kuò)大樣本納入范圍，以對(duì)本研究結(jié)論做進(jìn)一步探究。

綜上，HR-HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)在新疆維吾爾族老年婦女宮頸病變分層管理中具較高臨床價(jià)值。