田丹 張治民 羅宗鍵

(1長春醫(yī)學高等?？茖W校中醫(yī)教研室，吉林 長春 130000；2長春中德骨科醫(yī)院脊柱微創(chuàng)科；3長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科)

難治性腎病綜合征(RNS)是臨床治療難度較高的一種疾病〔1〕，包括以下兩類：①原發(fā)性腎病綜合征是經(jīng)過足量的激素治療8～12 w無效者為激素抵抗型；②經(jīng)過潑尼松治療能夠緩解，在減藥過程或者是停藥后經(jīng)常復發(fā)，1年內(nèi)復發(fā)3次或者是半年內(nèi)復發(fā)超過2次以上，稱為反復發(fā)作性或者是激素依賴性〔2,3〕。隨著人們生活習慣的改變，本病的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢，本病具有治療難度大、病理類型多的特點〔4〕，如果未能得到長期有效治療，則可能反復發(fā)作，最終發(fā)展為慢性腎臟疾病，嚴重危害老年人的身體健康。目前臨床針對原發(fā)性RNS的常規(guī)治療方法仍然以西醫(yī)治療方案為主，主要藥物為糖皮質(zhì)激素，但是在長期的治療中，糖皮質(zhì)激素會產(chǎn)生一定的副作用，例如肥胖、血壓升高、骨質(zhì)疏松等，并不是最佳的治療方案〔5〕。近些年，中醫(yī)治療方案改善原發(fā)性RNS的臨床效果較好。中醫(yī)認為本病屬于“虛勞”“水腫”范圍內(nèi)疾病，其主要是由于老年人的各個臟器抵抗力較弱導致脾、肺、腎功能失調(diào)，三焦水液代謝異常。為了進一步探討中醫(yī)在本病中的治療效果，本文采用溫陽利水化瘀方作為治療方案，觀察其具體應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年7月至2020年7月就診于長春市第二醫(yī)院原發(fā)性RNS患者作為研究對象，共納入124例，按照隨機數(shù)字法將其分為觀察組和對照組，各62例。觀察組男32例，女30例，年齡60～74歲，平均(67.2±5.6)歲，病程3～11個月，平均(7.1±0.6)個月。發(fā)病季節(jié)：夏秋季發(fā)病12例，冬春季發(fā)病50例；發(fā)病誘因：皮膚感染1例，呼吸道感染2例，泌尿系統(tǒng)感染3例，無明顯誘因56例。對照組男29例，女33例，年齡61～75歲，平均(68.5±5.9)歲，病程3～12個月，平均(7.5±0.7)個月；發(fā)病誘因：呼吸道感染1例，泌尿系統(tǒng)感染6例，無明顯誘因55例?；颊呓?jīng)中醫(yī)辨證分型后均被確診為脾腎陽虛型。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可進行組間對比。納入標準：同時符合中醫(yī)和西醫(yī)診斷標準。排除標準：腎衰竭；先天性腎病綜合征；發(fā)病誘因為肝炎、紫癜、狼瘡及繼發(fā)性因素；合并惡性腫瘤。

1.2西醫(yī)診斷標準 符合以下指征即可診斷為RNS〔6〕，①大量蛋白尿：1 w中有3 d出現(xiàn)晨尿蛋白定性為“+++”～“++++”，或者隨機晨尿尿蛋白/肌酐≥2.0；②低蛋白血癥：血漿白蛋白水平低于25 g/L；③高膽固醇血癥：血漿膽固醇水平在5.7 mmol/L以上；④存在不同程度的水腫。以上四項中，滿足①和②的基礎(chǔ)之上，具備以下情況之一者可被診斷為RNS，(1)激素耐藥：經(jīng)潑尼松足量治療1個月以上蛋白尿仍顯示為陽性；(2)激素依賴：對激素治療比較敏感，但是停藥2 w內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)或者連續(xù)減量兩次后仍然出現(xiàn)復發(fā)；(3)激素頻復發(fā)：半年內(nèi)復發(fā)次數(shù)在兩次及以上，或者1年內(nèi)復發(fā)次數(shù)在3次或者3次以上。

1.3中醫(yī)診斷標準 參考中醫(yī)脾腎陽虛型的診斷標準〔7～9〕，癥狀為水腫先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢、全身，重者全身皆腫，甚至腹大脹滿，氣喘，不能平臥。嚴重者可見閉尿、惡心、嘔吐、口有穢味兒，甚至頭疼、昏迷等。

1.4方法 患者入院后均建議低脂飲食，并注意休息。對照組給予糖皮質(zhì)激素和利尿劑治療，醋酸潑尼龍片(生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33021207)口服一次2片，2次/d，呋塞米注射液(生產(chǎn)廠家：廣東南國藥業(yè)有限公司，國藥準字H44022506)，靜脈注射，開始20～40 mg，必要時每小時追加80 mg，加于氯化鈉注射液100 ml內(nèi)靜脈滴。同時給予對癥治療。觀察組在此基礎(chǔ)之上給予溫陽利水化瘀方中藥治療，方劑組成如下：制附片30 g，太子參30 g，五味子10 g，當歸15 g，茯苓30 g，砂仁10 g，炙黃芪30 g，白術(shù)30 g，桂枝20 g，白芍20 g，澤瀉15 g，回心草20 g，干姜20 g，麥冬10 g，炙甘草10 g。氣虛者加黨參，痰多者加半夏、陳皮，水腫者加麻黃、桑皮，瘀血者加水蛭，按照中藥常規(guī)煎制方法進行制備，每天1劑分兩次服用。

1.5療效觀察 觀察兩組的中醫(yī)治療有效率、腎功能(血肌酐、尿素氮)及凝血功能(D-二聚體、纖維蛋白原)。中醫(yī)治療有效率評價標準：痊愈：體征及癥狀基本消失，證候積分減少95%及以上；顯效：體征和癥狀得到明顯改善，且證候積分減少30%～94%；無效：體征和癥狀沒有得到明顯改善，證候積分減少30%以下。治療有效率=(痊愈+有效)/總例數(shù)×100%〔10，11〕。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件進行χ2、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組中醫(yī)治療有效率對比 觀察組治療有效率(96.77%，痊愈26例、有效34例、無效2例)顯著高于對照組(83.87%，痊愈20例、有效32例、無效10例；χ2=4.521,P=0.033)。

2.2兩組腎功能和凝血功能對比 治療前，兩組D-二聚體、纖維蛋白原、血肌酐及尿素氮水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組D-二聚體、纖維蛋白原、血肌酐及尿素氮水平均明顯優(yōu)于治療前，且觀察組明顯低于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組腎功能和凝血功能對比

3 討 論

RNS屬于中醫(yī)古代文獻中的水氣病，中醫(yī)記載的水皮、正水及虛損的病名與西醫(yī)命名的RNS的臨床癥狀非常相似。在《金匾要略，水氣病篇》，也有記載，外證腑腫，皮水其脈亦浮，不惡風，按之沒指，其腹如鼓，正水其脈沉遲，外證自喘。中醫(yī)的慮損病名見于《景岳全書》與《肘后方》記載著臟腑虧損氣血陰陽不足的虛證，與腎病綜合征表現(xiàn)相同。學者認為RNS與免疫異常、遺傳因素、炎癥介質(zhì)及肺炎癥介質(zhì)有關(guān)〔12，13〕。本病的治療難點主要在于老年人的各個臟器抵抗力較弱，在用藥過程中，會出現(xiàn)藥物耐受性差，治療依從性低，同時也更容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)〔14～16〕。RNS出現(xiàn)后，會同時伴有高脂血癥等代謝障礙、低蛋白血癥及水腫，如果長期采用糖皮質(zhì)激素及利尿劑治療，則可能造成腎小球硬化、小球系膜細胞增生及腎小管間質(zhì)纖維化，最后對腎臟造成不可逆的損傷，嚴重影響老年人的身心健康。在本病的治療中，消除水腫是治療難點之一，反復應(yīng)用利尿劑可能會出現(xiàn)低血容量休克，對腎小管的功能造成影響〔17～20〕。

本病從中醫(yī)角度來看，發(fā)病病機為虛實夾雜、本虛標實。由于老年人的各個臟器抵抗力較弱，因此生理上表現(xiàn)為脾常不足、肺常不足及腎常虛，本虛于內(nèi)，當受到外邪進侵入時，則容易出現(xiàn)血瘀、水濕及外感等標癥，導致病癥遷延不愈，反復發(fā)作〔21〕。在RNS發(fā)病過程中，水濕嚴重妨礙了氣機的運行，因此久病后出現(xiàn)水濕郁久化瘀。人體中的血液和水是來自于同一根源，如果出現(xiàn)了水行不暢的情況，則直接會影響血液的運行。而中醫(yī)講脾主運化、肺為水之上源、腎為水之下源，因此如果水被氣化，同時水濕為陰邪，因此易傷陽氣。血瘀也是RNS的主要癥狀，因此治療時則會進行活血化瘀治療，血行則氣暢。由于本病會導致肺、脾、腎三個臟器的損傷，因此會出現(xiàn)水液代謝異常，水濕停滯在體內(nèi)導致水腫。從以上致病機制中可發(fā)現(xiàn)，治療本病的核心為利水消腫、祛濕化瘀。

溫陽利水化瘀方中的干姜和制附片上可助心臟陽氣而通血脈、中可以溫脾陽以健運、下可以補腎陽氣以益火；具有辛熱助陽、暖脾溫腎的功效，白術(shù)、茯苓配黃芪培土健脾而利水則具有利水消腫的功效。中醫(yī)講“血不利則為水，水阻則血不行”，因此，以川芎、丹參和當歸進行活血化瘀。桂枝、澤瀉則具有通陽化氣行水的作用，用白芍顧護真陰，以求陰陽之平衡。本方能夠促進鈉、氯、鉀等電解質(zhì)的排出，其原理可能是由于抑制了腎小管重吸收功能，其在利水的同時不傷陰，水濕走小便而出，謂之“開鬼門，潔凈府”。本方劑能夠有效緩解老年人脾腎陽虛的狀態(tài)，同時又能夠消除水濕和淤血，達到標本標本兼治的作用?，F(xiàn)代藥理也顯示，黃芪能夠有效提升血漿中白蛋白的水平，同時還能夠?qū)χ|(zhì)代謝進行調(diào)節(jié)，避免老年人出現(xiàn)凝血功能障礙，緩解高凝狀態(tài)?，F(xiàn)代藥理顯示當歸具有良好的活血功效，其中的阿魏酸可有效抑制血小板的聚集，緩解血液的高凝狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，溫陽利水化瘀方在治療老年人原發(fā)性RNS獲得了良好的治療效果。