林友才 鄒文欣 李曼 張琿 沈家丹 林嚴(yán)雯 周期

(海南醫(yī)學(xué)院 1第一附屬醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570102；2第一臨床學(xué)院2020級臨床專業(yè)；3第一臨床學(xué)院2020級麻醉專業(yè))

髖部骨折是老年人骨折常見部位，其中全髖關(guān)節(jié)置換是主要的治療方法，最適合年齡為60～75歲。至2050年，中國65歲以上老年人口將達到4 億,占全國人口總數(shù)的27.9%〔1〕。為此老年人手術(shù)比例也將逐漸增加。由于老年人伴發(fā)疾病多，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險增加，常見的有呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)急性、慢性疾病。既往研究多針對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及麻醉方式，對于圍術(shù)期不同性別差異，可能引起的相關(guān)并發(fā)癥研究較少，特別是對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的失血量、血壓的影響是否存在性別差異未見報告。本文就硬膜外麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者圍術(shù)期性別差異進行分析。

1 對象與方法

1.1對象 選取2013 年12 月至 2021年 6 月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行硬膜外麻醉下行全髖置換術(shù)的患者；納入標(biāo)準(zhǔn)：60歲以上，性別不限，首次進行全髖關(guān)節(jié)置換患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，觀察指標(biāo)記錄不全者，非硬膜外麻醉患者。

1.2資料收集 進入醫(yī)院病案室數(shù)據(jù)庫，輸入關(guān)鍵詞：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、硬膜外麻醉(腰2-3，或腰3-4穿刺點)、≥60歲，檢索符合條件的患者，進行觀察指標(biāo)采集。363例滿足納入條件，其中男女比例為1∶2.45，根據(jù)性別分為男性組，女性組。

1.3觀察指標(biāo) 年齡、手術(shù)部位(左、右全髖關(guān)節(jié)置換術(shù))例數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)前高血壓例數(shù)、入室基礎(chǔ)血壓、輸液量、尿量、術(shù)中失血量、術(shù)中輸紅細胞懸液和輸血漿例數(shù)、術(shù)中低血壓例數(shù)。入室基礎(chǔ)血壓為入室后10 min麻醉單上的記錄血壓，術(shù)中出現(xiàn)低血壓患者納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)原無高血壓患者，術(shù)中收縮壓低于90 mmHg。(2)術(shù)前有高血壓，術(shù)中收縮壓下降幅度大于基礎(chǔ)壓值的30%。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20統(tǒng)計學(xué)軟件進行正態(tài)t檢驗；如不符合正態(tài)分布，使用中位數(shù)和四分位間距表示定量資料，組間比較使用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料使用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

年齡、手術(shù)部位、手術(shù)時間、高血壓史、總輸液量、術(shù)中尿量、輸紅細懸液、輸血漿、術(shù)中失血量、基礎(chǔ)血壓兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。女性組術(shù)中低血壓百分率比男性組顯著低(P<0.05)。見表1。

表1 不同性別老年患者全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較〔M(P25～P75)〕

3 討 論

人工髖關(guān)節(jié)置換是治療髖關(guān)節(jié)疾病終末期的最有效的方法，該術(shù)式老年患者占60%以上。多數(shù)患者術(shù)前評估美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)全身狀態(tài)分級常在Ⅲ～Ⅳ級之間，為此完善術(shù)前各項檢查，改善術(shù)前整體健康狀況,對于確保手術(shù)的安全很有必要，然而各器官功能隨年齡的增加逐漸減退，術(shù)前的器官功能改善可能不理想。專家共識建議老年患者髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)盡量在骨折后48 h內(nèi)實施〔2〕，李澗等〔3〕證實老年髖部骨折患者入院后48 h內(nèi)手術(shù)獲益顯著，可減少圍術(shù)期墜積性肺炎、血栓等的發(fā)生率；這也提示該類手術(shù)術(shù)前難以將患者整體情況優(yōu)化至最佳狀態(tài)，這將導(dǎo)致了圍術(shù)期麻醉管理的風(fēng)險增加。

一項2019年進行的上海流行病調(diào)查顯示：髖部骨折患者男女比例為1∶2.82〔4〕，本研究提示髖部骨折患者女性發(fā)病率高于男性，其可能原因是女性絕經(jīng)后雌激素水平明顯降低，引起骨小梁稀疏和骨丟失量增多，為此女性患者跌倒后，容易引起骨折〔5〕。骨質(zhì)疏松發(fā)生率高是否導(dǎo)致女性手術(shù)難度增加及失血量的增加？本課題兩組手術(shù)時間和失血量無顯著區(qū)別。但本研究為單中心研究且樣本量較少，如進行多中心、大樣本研究，將更具有說服力。

髖關(guān)節(jié)手術(shù)的麻醉方式可選擇全身麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉，硬膜外麻醉，神經(jīng)阻滯等〔6〕。麻醉醫(yī)師對于該類手術(shù)應(yīng)根據(jù)患者的情況、麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗及術(shù)者的要求等選擇個體化麻醉方案〔7〕。本研究以硬膜外麻醉為觀察目標(biāo)，主要是其對血壓和心率變化最小，特別是分次硬膜外腔給藥，可減少平面過寬引起的血流動力學(xué)波動，以期降低圍術(shù)期低血壓的發(fā)生率。本研究低血壓發(fā)生率與既往文獻報告〔8〕的28.84%相比，男性相對偏高,可能的原因是本研究老年患者為研究對象。

硬膜外麻醉引起血壓下降，其主要原因是麻醉平面過高，導(dǎo)致肌收縮力下降、心率減慢及外周血管阻力下降有關(guān)〔9〕。老年患者麻醉平面過高主要原因是椎間孔閉鎖，導(dǎo)致應(yīng)用相同劑量局麻藥時，麻醉平面增寬。Yildirim等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者和2型糖尿病患者腰骶部硬膜外腔脂肪含量增加，導(dǎo)致此類患者硬膜外腔相對狹窄，注射硬膜外腔的局部麻醉藥容易擴散，本研究為回顧性分析，因患者髖部骨折原因未能收集體重、體重指數(shù)(BMI)資料，也未收集2型糖尿病患者例數(shù)資料，因此，不能明確體重和糖尿病因素對此類術(shù)式術(shù)中低血壓的影響。

郭蒙等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，使用骨水泥會導(dǎo)致術(shù)中血壓下降。骨水泥植入可導(dǎo)致低血壓發(fā)生，其機制是：(1)骨水泥混合時可產(chǎn)生高溫，導(dǎo)致大量的甲基丙烯酸甲酯單體釋放入血，導(dǎo)致血壓下降;(2)加壓使用骨水泥時可導(dǎo)致髓腔內(nèi)壓增高，引起大量脂肪顆粒、空氣入血，導(dǎo)致肺部脂肪栓塞引起血流動力學(xué)改變〔12，13〕。為此，有學(xué)者建議應(yīng)用骨水泥前應(yīng)給予干預(yù)，避免血壓下降，維持術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，以減少圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生〔14〕。2020年報告〔15〕中國男性平均身高為169.7 cm、女性為 158.0 cm，為此男性股骨長度相比女性長，術(shù)中應(yīng)用骨水泥固定人工關(guān)節(jié)時，男性患者比女性應(yīng)用的量較多，骨水泥反應(yīng)相對明顯，這可能是導(dǎo)致男性患者低血壓發(fā)生率比女性患者高的原因。