孟繁亮 王元 陳煥林 章學文 張建華 孫曉雯

(1湖州市第三人民醫(yī)院骨科，浙江 湖州 313000；2上海長征醫(yī)院脊柱骨科；3湖州市婦幼保健院檢驗科)

目前，各種腰椎退行性疾病的發(fā)病率逐漸呈升高趨勢〔1〕。腰椎滑脫癥是一種臨床比較常見的腰椎退行性疾病，臨床癥狀主要是慢性腰痛，若合并椎管狹窄，還會出現下肢放射痛或馬尾神經癥狀〔2〕?；颊咭话憬浄鞘中g治療無效或臨床癥狀反復發(fā)作甚至加重而采用手術治療，但由于老年退變滑脫癥患者多合并內分泌疾病，可能會產生較多的術后并發(fā)癥〔3，4〕。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，微創(chuàng)腰椎椎間固定融合術(MIS-TLIF)治療腰椎滑脫癥具有創(chuàng)傷小、恢復快、術后腰痛發(fā)生率低等優(yōu)勢，且近期康復效果明顯〔5〕，但仍有部分患者的臨床療效不令人滿意。而隨著快速康復理念的普及，臨床醫(yī)師及患者對手術療效越來越重視。因此，探索影響患者手術療效的因素，通過分析這些因素進一步加強對患者圍術期管理及防范具有重要意義。本文擬分析腰椎滑脫癥MIS-TLIF手術療效的影響因素與防范措施。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2017年1月至2021年12月于上海長征醫(yī)院骨科收治的108例擬行MIS-TLIF的腰椎滑脫癥患者，其中男79例，女29例，平均年齡(65.81±1.41)歲。納入標準〔6〕：符合腰椎滑脫癥的診斷標準；3 個月以上保守治療癥狀緩解不明顯，反復發(fā)作；既往無腰椎術史；無手術禁忌證；患者配合診療，并按時接受隨訪；所有患者簽署知情同意書，且已獲得醫(yī)院倫理委員會審核。排除標準〔7〕：患嚴重基礎疾病，影響手術；多節(jié)段腰椎病變；患精神疾??；脊柱畸形嚴重或先天發(fā)育異常；脊柱手術史、創(chuàng)傷史；術后產生椎動-靜脈瘺等嚴重非手術并發(fā)癥；患惡性腫瘤者；患血液系統(tǒng)疾病者。

1.2一般資料與觀察指標 (1)收集患者入院時的臨床基線資料，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、體重指數(BMI)、美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)分級、滑脫類型、滑脫節(jié)段、滑脫程度等，并完善影像學相關檢查。(2)記錄患者術中出血量、手術時間。(3)術后，所有患者予以抗生素、修復損傷神經藥物等常規(guī)治療，定期消毒、換藥，根據患者情況及時拔除引流管，并指導患者臥床行踝泵運動等下肢功能鍛煉。記錄患者術后復位滑脫率、椎間高度比值、引流量等。(4)采用日本骨科學會(JOA)〔8，9〕和視覺模擬評分(VAS)〔10，11〕評估患者術前及術后 6 個月療效。JOA評分滿分29 分，分數越低表示患者的功能障礙越明顯；VAS滿分10分，分數越高表示患者的疼痛越劇烈。好轉率=(末次隨訪評分-術前評分)/ (滿分29分-術前評分)〕×100%。療效判定：優(yōu)為好轉率75%～100%；良：50%～74%；中：25%～49%；差：0%～24%或JOA評分低于術前評分。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS26.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1患者手術療效 術后，患者JOA評分〔(22.54±4.68)分〕較術前〔(16.18±1.50)分〕明顯升高(t=10.76，P=0.00)，VAS〔(1.64±0.43)分〕較術前〔(6.45±1.14)分〕明顯降低(t=19.80,P=0.00)；根據療效判定,優(yōu)23例(21.30%)，良62例(57.41%)，中20例(18.52%)，差3例(2.78%)，優(yōu)良率為78.70%。

2.2手術療效與術前影響因素的單因素分析 優(yōu)良組性別、病程、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、ASA分級、術前錐間高度比值、滑脫節(jié)段、滑脫類型與欠佳組相比差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；優(yōu)良組年齡、BMI、術前JOA評分、滑脫程度與欠佳組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 擬行MIS-TLIF的腰椎滑脫癥患者手術療效與術前影響因素單因素分析

2.3手術療效與術中影響因素的單因素分析 優(yōu)良組手術時間〔(122.89±22.64)min〕與欠佳組〔(124.53±25.98)min〕差異無統(tǒng)計學意義(t=0.30，P=0.77)；而優(yōu)良組術中出血量〔(142.13±25.55)ml〕與欠佳組〔(153.15±3.02)ml〕差異有統(tǒng)計學意義(t=2.06，P=0.04)。

2.4手術療效與術后影響因素的單因素分析 優(yōu)良組術后椎間高度比值、術后引流量與欠佳組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而優(yōu)良組術后復位滑脫率、術后不合理功能鍛煉與欠佳組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 擬行MIS-TLIF的腰椎滑脫癥患者手術療效與術后影響因素的單因素分析

2.5手術療效的多因素分析 以患者手術療效(優(yōu)、良=1，中、差=0)為因變量，年齡、術前JOA評分、滑脫程度、術后不合理功能鍛煉(是=1，否=0)、BMI、術中出血量、術后復位滑脫率為自變量，進行Logistic多因素回歸分析結果顯示，年齡、滑脫程度、術后不合理功能鍛煉為手術療效的危險因素，術前JOA評分為手術療效的保護因素(P<0.05)，見表3。

表3 擬行MIS-TLIF的腰椎滑脫癥患者手術療效的多因素分析

3 討 論

中國60歲以上人口約占總人口的15.5%，而腰椎滑脫癥在中國的發(fā)生率可達20.7%〔12〕。該疾病主要采用手術治療，MIS-TLIF的創(chuàng)傷小，可減少對椎管的干擾及對中線部位韌帶組織、骨性結構的破壞，有利于術后恢復，避免術后遺留腰背部疼痛〔13〕。但患者的免疫力及抵抗力隨著年齡的增加明顯降低，且創(chuàng)傷修復能力及抗感染能力也降低，因此，易導致手術療效不佳，術后感染等并發(fā)癥的風險升高。因此，在考慮手術決策時，臨床醫(yī)師應考慮年齡對手術療效的影響，還可采用正確的術前抗生素等以預防術后傷口感染等并發(fā)癥。

賀旭等〔14〕研究顯示，腰椎滑脫程度越嚴重，硬脊膜越容易發(fā)生皺褶及粘連，手術難度也會增加，因此術中腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生率也會隨之增加，顯示滑脫程度是腦脊液漏的獨立危險因素。而輕度的腰椎滑脫并沒有明顯的臨床癥狀，多首選保守治療；而保守治療后，若患者的臨床癥狀并無明顯改善，則考慮腰椎滑脫產生持續(xù)性進展，并建議采用手術治療〔15〕。

廖騰等〔16〕研究顯示，術后不合理功能鍛煉為腰椎滑脫癥術后再手術的獨立危險因素。術后應開展功能鍛煉以促進腰椎功能恢復，但不合理的功能鍛煉可能導致螺釘斷裂等并發(fā)癥產生〔17〕，因此，醫(yī)護人員應指導患者正確的功能鍛煉，并加強隨訪，避免患者因不合理的功能鍛煉而導致內固定失敗。而臨床醫(yī)師術中操作失誤也會影響患者手術效果，故也應加強對手術醫(yī)師的培訓。

腰椎滑脫癥的早期臨床癥狀主要有腰骶部疼痛不適、下肢放射痛及麻木無力等。減壓、穩(wěn)定脊柱是手術治療腰椎滑脫癥的原則，可解除椎管狹窄對脊髓、神經根的壓迫，減輕神經癥狀〔18〕。本研究結果顯示，術前JOA評分為手術療效的保護因素，可能是因為JOA 評分越低，患者的腰痛癥狀及神經功能障礙越嚴重，神經細胞發(fā)生了不可逆性損傷。本研究結果證明采取MIS-TLIF可明顯緩解患者癥狀，有效促進腰椎功能恢復。因此，腰椎滑脫癥患者應早診斷、早治療?；颊呷粘Ｖ幸矐苊庋客鈧?，合理鍛煉腰背部肌肉力量，且要注意保暖，以免導致癥狀加重；出現癥狀后，可根據醫(yī)囑采用腰部牽引、理療、針灸，同時配合非甾體類抗炎藥物、神經營養(yǎng)藥物等來緩解癥狀。

綜上，年齡、滑脫程度、術后不合理功能鍛煉為腰椎滑脫癥患者MIS-TLIF手術療效的危險因素，而術前JOA評分為其保護因素；臨床醫(yī)師應針對上述因素采取有效的防范措施，患者本身也應注意避免腰部過度受力活動，加強功能鍛煉。