孫楊 周群 程中貴

(1江西省婦幼保健院麻醉科，江西 南昌 330006；2南昌大學(xué)一附院象湖院區(qū)麻醉科)

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成，其能夠在達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，減少不良反應(yīng)〔1〕。腹橫筋膜平面阻滯采用將局麻藥物注射到腹內(nèi)斜肌及腹橫筋膜，阻斷其走行神經(jīng)(肌肉與筋膜間)達(dá)到腹壁鎮(zhèn)痛的目的〔2〕。目前多種手術(shù)中，諸如子宮肌瘤剔除術(shù)、腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)、腔鏡腎盂成形術(shù)等〔3～5〕，均取得了一定的應(yīng)用效果。有研究證實(shí)將腹橫筋膜平面阻滯應(yīng)用于腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛中比舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛方案更適用于婦科腹腔鏡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛〔6〕。本文探討老年卵巢癌根治術(shù)患者腹橫筋膜平面阻滯用于術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院相關(guān)理論委員會(huì)批準(zhǔn)，自愿參與，簽署知情、麻醉、手術(shù)同意書(shū)。搜集2019年1月至2022年3月江西省婦幼保健院行卵巢癌根治術(shù)的老年患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲；②手術(shù)時(shí)間180～540 min；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)〔7〕分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④神經(jīng)阻滯操作由同一位醫(yī)生進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)〔8〕：①手術(shù)、麻醉禁忌證；②有嚴(yán)重心、肝、腎、凝血功能障礙者；③合并糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病者；④存在慢性疼痛、酗酒史；⑤濫用藥物者；⑥需輸血者；⑦術(shù)前接觸過(guò)免疫治療、放化療者，近期應(yīng)用過(guò)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛裝置出現(xiàn)問(wèn)題者；⑧穿刺感染者；⑨精神障礙或理解能力較差者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組20例。對(duì)照組年齡62～73歲，平均(64.59±2.49)歲；體重指數(shù)(BMI)：18～26 kg/m2，平均(21.68±1.20)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)3例、Ⅱ級(jí)17例；出血量100～300 ml；手術(shù)時(shí)間3～5 h，平均(3.96±0.65)h。研究組年齡61～77歲，平均(65.12±2.52)歲；BMI：17～26 kg/m2，平均(21.24±1.09)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)4例、Ⅱ級(jí)16例；出血量100～300 ml；手術(shù)時(shí)間3～5 h，平均(3.99±0.71)h。兩組一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2麻醉方案 兩組均開(kāi)放動(dòng)靜脈通路，持續(xù)面罩給氧，濃度6 L/min，靜脈給予咪達(dá)唑侖注射液(生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025；規(guī)格：3 ml∶10 mg)0.03 mg/kg，穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾，借助多功能監(jiān)護(hù)儀展開(kāi)麻醉深度監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)基于咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)0.4 μg/kg、丙泊酚(生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842)2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨注射液(生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123188)0.6 mg/kg靜注。插管后給予機(jī)械通氣。麻醉維持基于丙泊酚靶控輸注，濃度設(shè)定2.5～4.0 μg/ml，間斷靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.2 mg/kg肌松。

1.3鎮(zhèn)痛方案 對(duì)照組：實(shí)施舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛方案，縫合結(jié)束后送至麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)，給予舒芬太尼2 μg/kg，托烷司瓊(生產(chǎn)廠家：浙江震元制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080750)10 mg，混合0.9%的氯化鈉溶液稀釋為100 ml，泵速2 ml/h，病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)劑量維持2 ml，鎖定時(shí)間15 min，如患者痛感明顯，給予舒芬太尼5～10 μg。研究組：聯(lián)合開(kāi)展腹橫筋膜平面阻滯，縫合結(jié)束后由主麻麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行術(shù)后鎮(zhèn)痛操作，借助超聲引導(dǎo)下開(kāi)展腹橫筋膜平面阻滯。仰臥位下，常規(guī)消毒鋪巾，于患者側(cè)腹部壁肋下緣同髂嵴間腋下中線水平位置放置超聲探頭，明確腹橫肌及腹內(nèi)斜肌間腹橫筋膜后，借助平面內(nèi)技術(shù)采用22G穿刺針及穿刺至理想位置后采用1 ml生理鹽水注射確認(rèn)無(wú)誤后給予0.375%羅哌卡因(生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208)15 ml，對(duì)側(cè)同法處理，后轉(zhuǎn)送患者至PACU，同步開(kāi)展舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛方案，操作同對(duì)照組。

1.4觀察指標(biāo) 感覺(jué)阻滯程度〔9〕：Ⅰ級(jí)：冷刺激、針刺均不敏感；Ⅱ級(jí)：針刺敏感、冷刺激不敏感；Ⅲ級(jí)：冷刺激感覺(jué)減退；Ⅳ級(jí)：冷刺激、針刺均敏感。以Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)為有效阻滯，視為阻滯成功。鎮(zhèn)痛效果：①鎮(zhèn)痛指標(biāo)：心率(HR)、收縮壓(SBP)增加率、術(shù)后首次需額外鎮(zhèn)痛時(shí)間及24 h舒芬太尼用量。②鎮(zhèn)痛評(píng)分：術(shù)后1、2、6、12、24 h運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)〔10〕評(píng)估，0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越嚴(yán)重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用軟件SPSS20.0進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組感覺(jué)阻滯程度比較 對(duì)照組和研究組感覺(jué)阻滯程度(Ⅰ～Ⅲ級(jí)9 vs 11例、9 vs 8例、2 vs 1例；χ2=0.644,P=0.520)及阻滯成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(18 vs 19例，χ2=0.360,P=0.548)。

2.2兩組鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較 研究組HR、SBP增加率顯著低于對(duì)照組，術(shù)后首次額外鎮(zhèn)痛時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，24 h舒芬太尼用量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛評(píng)分比較 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛指標(biāo)及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)

3 討 論

卵巢癌根治術(shù)是治療早期卵巢癌的有效方法，但具有切除組織多、范圍廣、創(chuàng)傷大的特點(diǎn)，導(dǎo)致術(shù)后疼痛劇烈，增加了患者的痛苦，影響術(shù)后恢復(fù)。超前鎮(zhèn)痛〔11～13〕雖然具有一定的鎮(zhèn)痛效果，但也增加了不良反應(yīng)的發(fā)生，給患者的術(shù)后恢復(fù)造成影響。PCA是目前應(yīng)用最為廣泛的術(shù)后自控鎮(zhèn)痛方案，可依照患者實(shí)際需求進(jìn)行調(diào)節(jié)，但同樣存在著過(guò)量應(yīng)用而增強(qiáng)惡心、嘔吐、呼吸系統(tǒng)抑制的風(fēng)險(xiǎn)，亦可能導(dǎo)致術(shù)后腸道功能恢復(fù)延遲。超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面阻滯是一種新型軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，近年來(lái)，已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者將其應(yīng)用于老年腎癌根治術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等手術(shù)中〔13～15〕，且效果顯著。既往，臨床亦采用腹橫平面阻滯方案輔助鎮(zhèn)痛，但過(guò)度依賴(lài)進(jìn)針時(shí)穿越不同筋膜后的“突破感”來(lái)明確穿刺情況及阻滯平面，存在較大主觀經(jīng)驗(yàn)性及穿刺風(fēng)險(xiǎn)。隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹橫筋膜平面阻滯的趨于完善，其臨床應(yīng)用不斷深入。腹橫筋膜平面阻滯方案可通過(guò)對(duì)腹部神經(jīng)的疼痛傳導(dǎo)組織，降低患者術(shù)后痛感〔16〕。本文結(jié)果證實(shí)：兩種方案一定程度上具有相似的鎮(zhèn)痛效果，且在操作時(shí)間、并發(fā)癥上，無(wú)明顯差別。但超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面阻滯可更好地維持患者HR、血壓水平，降低應(yīng)激反應(yīng)，維持良好的麻醉效果，減輕對(duì)患者的影響。腹橫筋膜平面阻滯鎮(zhèn)痛作用時(shí)間較長(zhǎng)久，且鎮(zhèn)痛效果也不會(huì)降低，從而降低了舒芬太尼用量，降低了患者發(fā)生藥物依賴(lài)性的概率。李文波等〔17〕在關(guān)于腹橫肌平面阻滯聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛在卵巢癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用研究中指出，腹橫肌平面阻滯方案可同步提升卵巢癌術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果及縮減麻醉藥物用量，患者血壓及HR均維持了較為穩(wěn)定的水平。