王逢秋

(內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院導(dǎo)管室，內(nèi)蒙古 通遼 028000)

肝癌是臨床上較為常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，有原發(fā)和繼發(fā)兩種情況，對(duì)患者健康危害影響程度大，具有較高的治愈難度〔1〕。由于該疾病在患病早期無(wú)明顯癥狀表現(xiàn)，因此很多患者在確診后已經(jīng)發(fā)展至疾病中、晚期，進(jìn)一步提高了疾病治療難度〔2〕。介入方案是臨床上常見(jiàn)的一種治療手段，應(yīng)用放射性?xún)x器經(jīng)皮注入化療藥物，雖在患者臨床癥狀改善方面起到較好效果，但過(guò)程中用到的大量化療藥物會(huì)使患者出現(xiàn)不良反應(yīng)即治療不適感增加，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量〔2～4〕。在以往肝癌介入治療過(guò)程中，雖然會(huì)為患者搭配相應(yīng)的常規(guī)干預(yù)措施，但常規(guī)干預(yù)方案在針對(duì)性方面有所缺陷，影響介入整體治療效果，需要為患者及時(shí)提供合理且科學(xué)的干預(yù)方案，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，循證干預(yù)也逐漸納入治療手段〔2，5〕；本文旨在探討循證干預(yù)在肝癌介入化療患者中的應(yīng)用效果及臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月至2020年7月在內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院建檔的肝癌介入化療患者100例，隨機(jī)依照干預(yù)方案實(shí)施差異將所有病例分為常規(guī)組和循證組，其中常規(guī)組44例，男27例、女17例，平均年齡(64.18±4.19)歲；循證組56例，男31例、女25例，平均年齡(65.01±4.36)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：(1)患者經(jīng)臨床癥狀、CT或磁共振成像(MRI)符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為肝癌，且臨床資料詳細(xì)完整；(2)患者未發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，且符合肝癌介入治療指征；(3)患者意識(shí)清醒，本人和家屬已對(duì)研究?jī)?nèi)容有所了解，并自愿簽寫(xiě)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他臟器功能不全和系統(tǒng)疾??；(2)其他臟器合并腫瘤。

1.2干預(yù)方案〔2，3〕常規(guī)組在治療期間采用常規(guī)干預(yù)方案進(jìn)行治療輔助；如術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行介入術(shù)和疾病知識(shí)的宣教，完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者術(shù)后生命體征的變化，對(duì)患者實(shí)施用藥指導(dǎo)、生活指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)肝癌介入術(shù)患者有異常情況及時(shí)實(shí)施處理。循證組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上實(shí)施循證干預(yù)：(1)確定循證問(wèn)題在干預(yù)開(kāi)始前，結(jié)合院內(nèi)醫(yī)療資源成立循證醫(yī)護(hù)小組，首先對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)評(píng)估，通過(guò)與患者、家屬、主治醫(yī)師進(jìn)行交流，了解患者治療干預(yù)重點(diǎn)與治療期間的注意事項(xiàng)，評(píng)估干預(yù)期間可能出現(xiàn)的干預(yù)問(wèn)題與難點(diǎn)。結(jié)合院內(nèi)近3年的臨床數(shù)據(jù)資料，分析總結(jié)患者干預(yù)情況，統(tǒng)計(jì)干預(yù)期間出現(xiàn)的治護(hù)問(wèn)題。(2)文獻(xiàn)循證小組通過(guò)以下兩步方式解決問(wèn)題，首先結(jié)合院內(nèi)萬(wàn)方、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行疾病干預(yù)文獻(xiàn)檢索，收集近3年內(nèi)國(guó)內(nèi)外品質(zhì)較好的文獻(xiàn)資料進(jìn)行循證收集，了解相關(guān)干預(yù)問(wèn)題的解決方案；向院內(nèi)經(jīng)驗(yàn)較為豐富的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問(wèn)題請(qǐng)教，并收集其干預(yù)意見(jiàn)，與文獻(xiàn)解決方案相對(duì)比，結(jié)合患者實(shí)際治療需要，制定更有效的干預(yù)方案。(3)干預(yù)方案首先為健康教育干預(yù)，在研究期間結(jié)合患者文化水平、知識(shí)接受能力，對(duì)其進(jìn)行健康知識(shí)教育，向患者說(shuō)明化療方案的作用原理及存在的治療風(fēng)險(xiǎn)，幫助患者一起進(jìn)行干預(yù)準(zhǔn)備，減少對(duì)化療治療的恐懼感。其次為心理干預(yù)，在治療期間多與患者及其家屬進(jìn)行溝通，除了定期了解患者體征變化情況與病情康復(fù)情況外，還應(yīng)注重患者情緒狀態(tài)變化，對(duì)于有負(fù)向情緒的患者多給予干預(yù)支持，并鼓勵(lì)其家屬多與患者進(jìn)行溝通，幫助其治療治愈信心。最后是并發(fā)癥干預(yù)，結(jié)合患者治療情況，制定并發(fā)癥臨床監(jiān)護(hù)表，每日定時(shí)對(duì)患者穿刺點(diǎn)四周皮膚進(jìn)行觀察，囑咐患者在介入治療后保持24 h平臥狀態(tài)。

1.3觀察指標(biāo) (1)不良反應(yīng)發(fā)生率：通過(guò)調(diào)查和結(jié)合患者臨床體征變化與癥狀自述，統(tǒng)計(jì)治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)類(lèi)型與占比，包括惡心嘔吐、呃逆、腹瀉、骨髓抑制。(2)采用QLQ-C30量表評(píng)估患者生活質(zhì)量評(píng)估項(xiàng)目，分為軀體健康、角色職能、認(rèn)知能力、社會(huì)職能、情緒情感5項(xiàng)。(3)干預(yù)滿(mǎn)意度評(píng)估：采用院內(nèi)干預(yù)滿(mǎn)意度評(píng)估表進(jìn)行干預(yù)評(píng)估，其中干預(yù)環(huán)境良好，醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度較好并能及時(shí)主動(dòng)與患者及其家屬溝通病情提供服務(wù)，治療效果較好為非常滿(mǎn)意；干預(yù)環(huán)境較好，醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度尚可，能盡快處理患者及其家屬疑慮、困難，達(dá)到較好的治療效果為比較滿(mǎn)意；干預(yù)環(huán)境一般，醫(yī)護(hù)人員不能及時(shí)處理患者問(wèn)題，但不影響整體治療進(jìn)程為不滿(mǎn)意。(4)肝功能指標(biāo)檢測(cè)：采用生物化學(xué)法、酶聯(lián)免疫法檢測(cè)治療前后患者血清中甲胎蛋白(AFP)、甲胎蛋白異質(zhì)體(AFP-L3)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)含量，檢測(cè)試劑盒購(gòu)于南京建成生物有限公司。(5)炎性因子的檢測(cè)：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)治療前后患者血清中白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α含量，檢測(cè)試劑盒購(gòu)于南京建成生物有限公司。(6)免疫功能檢測(cè)：采用流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)治療前后兩組血清中CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+的百分比，檢測(cè)試劑盒購(gòu)于南京建成生物有限公司。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 循證組不良反應(yīng)發(fā)生率〔5例(8.93%)，惡心嘔吐2例(3.57%)、呃逆1例(1.79%)、腹瀉2例(3.57%)〕顯著低于常規(guī)組〔11例(25.00%)，惡心嘔吐5例(11.36)、呃逆3例(6.82%)、腹瀉4例(9.09%)、骨髓抑制1例(2.27%)；χ2=4.74,P=0.03〕。

2.2兩組生活質(zhì)量比較 循證組生活質(zhì)量各項(xiàng)參數(shù)評(píng)分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組生存質(zhì)量比較分)

2.3兩組干預(yù)滿(mǎn)意度比較 循證組干預(yù)滿(mǎn)意度〔54例(96.43%)，非常滿(mǎn)意40例(71.43%)、比較滿(mǎn)意14例(25.00%)、不滿(mǎn)意2例(3.57%)〕明顯高于常規(guī)組〔36例(81.82%)，非常滿(mǎn)意23例(52.27%)、比較滿(mǎn)意13例(29.55%)、不滿(mǎn)意8例(18.18%)；χ2=5.84,P=0.02〕。

2.4兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 治療前，兩組AFP、AFP-L3、ALT、AST水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組均下降，且循證組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較

2.5兩組治療前后炎性因子比較 治療前，兩組IL-6、IL-8、TNF-α、IL-2水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組IL-6、IL-8、TNF-α水平均下降，且循證組低于常規(guī)組，IL-2水平均升高，且循證組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.6兩組治療前后免疫功能比較 治療前，兩組各項(xiàng)免疫功能檢測(cè)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組CD8+較治療前下降，且循證組低于常規(guī)組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治療前升高，且循證組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后炎性因子和免疫功能的比較

3 討 論

肝癌屬于臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，死亡率僅次于肺癌，其死亡率和復(fù)發(fā)率均較高，是影響我國(guó)人民健康和生存質(zhì)量的重大問(wèn)題〔6～8〕。肝癌發(fā)病早期，根治性手術(shù)如肝切除和肝移植是主要治療手段，但由于肝癌患者臨床癥狀不具有特異性，待到病情持續(xù)發(fā)展一段時(shí)間后，腫瘤的惡化程度增加，才會(huì)使患者出現(xiàn)食欲減退、肝部疼痛及局部出現(xiàn)腫塊等臨床表現(xiàn)，并產(chǎn)生發(fā)熱、腹瀉等癥狀，這時(shí)已發(fā)展為疾病的中、晚期，此時(shí)已不適宜這種術(shù)式〔6，9〕。目前對(duì)于中晚期肝癌患者而言，介入化療是臨床較常見(jiàn)的治療方式，其對(duì)一些中晚期患者生命時(shí)長(zhǎng)的延長(zhǎng)有積極意義〔10〕。

AFP是一種糖蛋白，是肝癌患者最常用的腫瘤標(biāo)志物，能夠反映肝癌患者肝臟的損傷、再生情況；AFP-L3是肝臟細(xì)胞特有的標(biāo)志物，能反映血管在早期的浸潤(rùn)狀態(tài)；ALT、AST是反映肝功能評(píng)分的有效指標(biāo)〔11～13〕。IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α、CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+是能夠反映機(jī)體免疫功能和免疫狀態(tài)的炎性因子及淋巴細(xì)胞亞群，以往研究已證實(shí)其在腫瘤治療中的作用效果〔14～16〕。循證干預(yù)是在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上審慎、明確且明智的結(jié)合科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗(yàn)、患者意愿的輔助治療方案〔17,18〕。循證干預(yù)提高了干預(yù)方案科學(xué)性與規(guī)劃性，在干預(yù)前對(duì)患者病況進(jìn)行評(píng)估，可提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者疾病情況的了解程度，從而有針對(duì)性地設(shè)置監(jiān)護(hù)重點(diǎn)和宣教重點(diǎn)，為后期估計(jì)工作的開(kāi)展創(chuàng)造良好環(huán)境。循證干預(yù)有助于提高干預(yù)人員的工作積極性與專(zhuān)業(yè)性。傳統(tǒng)干預(yù)工作中，干預(yù)人員在開(kāi)展工作時(shí)比較依賴(lài)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，因此降低了干預(yù)工作的嚴(yán)謹(jǐn)性〔2,3〕。

本研究結(jié)果說(shuō)明循證干預(yù)在患者干預(yù)效率提升方面有積極意義，可能與上調(diào)炎性因子IL-2和免疫指標(biāo)CD3+、CD4+及CD4+/CD8+，下調(diào)肝功能指標(biāo)(AFP、AFP-L3、ALT、AST)、炎性因子(IL-6、IL-8、TNF-α)及免疫指標(biāo)CD8+有關(guān)，其作用機(jī)制有待于進(jìn)一步探討。