任博文，韓振川，劉慶祖，吳劍慧，劉建恒，毛克亞

1 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心 骨科醫(yī)學(xué)部，北京 100853；3 火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心 骨科，北京 100032；4 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院 腫瘤科，北京 101149

受我國(guó)人口老齡化日益加劇和生活中不良習(xí)慣的影響，越來(lái)越多的人患有腰椎疾病并深受其擾[1-2]。針對(duì)3 ～ 6個(gè)月保守治療無(wú)效且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)

(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)是治療腰椎疾病的有效方法[3-4]。研究表明微創(chuàng)融合術(shù)后30%的患者承受了中度至重度疼痛[5-6]。目前MIS-TLIF術(shù)后患者一般選用靜脈自控鎮(zhèn)痛方式(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，這種鎮(zhèn)痛方式常因大量消耗阿片類(lèi)藥物而出現(xiàn)惡心、嘔吐、甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)，大大降低了患者對(duì)疼痛控制的滿意度[7-8]。此外，伴有各種基礎(chǔ)疾病的老年患者，阿片類(lèi)藥物會(huì)增加患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄、胃腸道功能延遲恢復(fù)、呼吸抑制等不良事件發(fā)生的概率[9-11]。近些年豎脊肌平面阻滯技術(shù)(erector spinae plane block，ESPB)的適用范圍不斷拓展，不再局限于胸腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛[12-13]。該技術(shù)可以通過(guò)阻滯相應(yīng)腰段脊神經(jīng)后支，為腰椎術(shù)后患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果，降低圍術(shù)期阿片類(lèi)藥物的使用量[14]。然而，ESPB對(duì)MIS-TLIF術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià)鮮有報(bào)道。本研究回顧性比較了ESPB聯(lián)合氟比洛芬酯、單純氟比洛芬酯和單純PCIA 三種鎮(zhèn)痛方式在MIS-TLIF術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，旨在為此術(shù)式術(shù)后鎮(zhèn)痛模式提供臨床借鑒，探索多模式鎮(zhèn)痛在MIS-TLIF術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用。

資料與方法

1 研究對(duì)象 2020年10月- 2021年10月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心行MIS-TILF手術(shù)治療的患者共 81例。術(shù)后鎮(zhèn)痛方式采用豎脊肌阻滯聯(lián)合氟比洛芬酯靜脈注射為A組，單純氟比洛芬酯靜脈注射為B組，靜脈自控鎮(zhèn)痛泵為C組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)行MIS-TLIF術(shù)式治療；2)術(shù)后采用氟比洛芬酯靜脈注射或PCIA鎮(zhèn)痛方式；3)術(shù)中采用豎脊肌阻滯鎮(zhèn)痛方式；4)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ ～ Ⅲ級(jí)；5)體質(zhì)量指數(shù)18 ～ 24 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)精神疾病、鎮(zhèn)痛藥物及飲酒成癮，正使用阿片類(lèi)藥物；2)術(shù)前嚴(yán)重心、肺、腎功能不全；3)術(shù)前7 d內(nèi)曾服用過(guò)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物；4)既往曾行腰椎手術(shù)；5)術(shù)后未采用任何鎮(zhèn)痛方式。

2 手術(shù)麻醉方法 所有患者采用氣管插管全麻。阿托品0.50 mg手術(shù)前30 min肌內(nèi)注射。麻醉誘導(dǎo)：咪噠唑侖0.04 ～ 0.06 mg/kg、丙泊酚1.50 ～2.50 mg/kg、芬太尼2.00 ～ 3.00 μg/kg和順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg靜脈注射。氣管插管后行機(jī)械控制通氣，間歇正壓通氣，潮氣量8.00 ～ 10.00 mL/kg，頻率12次/min，呼氣末二氧化碳分壓維持在35 ～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：丙泊酚4.00 ～ 12.00 mg/(kg·min)和瑞芬太尼0.10 ～0.50 μg/(kg·min)微泵注入，1% ～ 2%七氟烷吸入。術(shù)畢立即停用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷。

3 C臂引導(dǎo)下ESP阻滯技術(shù) 麻醉鋪單后，在后正中線腰椎責(zé)任節(jié)段平面左右旁開(kāi)3 cm各插入兩枚ESPB定位針(0.9 mm × 80 mm 棱牌，圖1)。使用C臂透視ESPB定位針正位和側(cè)位所處的位置。調(diào)整ESPB定位針位置確保正位透視針尖位于責(zé)任節(jié)段椎弓根中心至外緣之間。側(cè)位透視下ESPB定位針應(yīng)在責(zé)任節(jié)段椎弓根的延長(zhǎng)線上，與上終板平行，插入深度至腰椎椎體后方關(guān)節(jié)囊骨質(zhì)處(圖2)。確認(rèn)ESPB定位針?lè)胖梦恢脻M意后，配置2支羅哌卡因注射液(1%羅哌卡因100 mg用0.9%氯化鈉注射液稀釋至20 mL)，沿ESPB定位針?lè)较蚓徛饘幼⑸淞_哌卡因注射液，雙側(cè)均注射羅哌卡因注射液20 mL，完成豎脊肌阻滯(圖3)。

圖 1 ESPB定位針在腰部的放置位置Fig.1 Placement of ESP positioning needles in the lumbar region

圖 2 某典型病例的腰椎正位透視圖(A)和腰椎側(cè)位透視圖(B)。ESPB定位針的擺放應(yīng)確保正位上針尖位于責(zé)任節(jié)段椎弓根中心至外緣之間。側(cè)位上定位針在責(zé)任節(jié)段椎弓根的延長(zhǎng)線上，并且與上終板平行。定位針插入深度至腰椎椎體后方關(guān)節(jié)囊骨質(zhì)處Fig.2 The ESPB positioning needle should be positioned between the center and the outer edge of the vertebral pedicle of the operated segment in frontal fluoroscopy (A). In lateral fluoroscopy (B), the needle is positioned on the extension of the operated segmental vertebral pedicle and parallel to the superior endplate. The needle is inserted to a depth of the posterior capsula articularis of the lumbar vertebral body

圖 3 逐層注射羅哌卡因進(jìn)行豎脊肌阻滯Fig.3 Layer-by-layer injection of ropivacaine for erector spinae block

4 術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥方法 術(shù)后A組和B組均給予氟比洛芬酯注射液50 mg，用0.9%氯化鈉溶液配置成100 mL液體，每12 h給予氟比洛芬酯50 mg靜脈注射。C組術(shù)后采用PCIA，枸櫞酸舒芬太尼注射液150.00 μg，注射用鹽酸托烷司瓊20 mg，0.9%氯化鈉溶液配置成60.00 mL液體，背景輸注速度0.50 mL/h，0.50 mL/次，鎖定時(shí)間8 min，在拔出氣管導(dǎo)管后開(kāi)始泵注，72 h內(nèi)靜脈泵入完畢。

5 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)為疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分、鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)價(jià)、疼痛補(bǔ)救情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況。次要觀察指標(biāo)為患者術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后下地時(shí)間。術(shù)后 6 h、12 h、24 h、48 h、72 h對(duì)患者進(jìn)行切口疼痛VAS評(píng)分和鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)價(jià)[15]。鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)價(jià)分為5級(jí)：Ⅰ級(jí)為十分滿意，Ⅱ級(jí)為滿意，Ⅲ級(jí)為可以，Ⅳ級(jí)為不滿意，Ⅴ級(jí)為十分不滿意，滿意率為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)所占的百分比。如果術(shù)后患者仍存在難以忍受的劇烈疼痛，給予口服1片氨酚羥考酮片(5 mg鹽酸羥考酮和對(duì)乙酰氨基酚325 mg)。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、過(guò)敏反應(yīng)、血管不良反應(yīng)、焦慮驚厥、呼吸抑制(＜8次/min)。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，偏態(tài)分布計(jì)量資料以Md(IQR)表示。正態(tài)數(shù)據(jù)多組間比較采用單因素方差分析。非正態(tài)數(shù)據(jù)多組間比較采用Kruskal Wallis分析，采用Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較。分類(lèi)資料根據(jù)其無(wú)序或有序的性質(zhì)，采用χ2檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 三組一般資料和臨床資料比較 三組年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)、出血量、手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2 三組術(shù)后VAS評(píng)分比較 三組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后72 h組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。A組鎮(zhèn)痛效果在術(shù)后6 h、12 h時(shí)均優(yōu)于其他兩組，在術(shù)后24 h、48 h時(shí)的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于B組。

3 三組鎮(zhèn)痛滿意度、不良反應(yīng)和疼痛補(bǔ)救比較A組術(shù)后主觀感覺(jué)Ⅰ級(jí)/Ⅱ級(jí)共17例，滿意率89.5%；B組術(shù)后主觀感覺(jué)Ⅰ級(jí)/Ⅱ級(jí)共15例，滿意率50%；C組術(shù)后主觀感覺(jué)Ⅰ級(jí)/Ⅱ級(jí)共20例，滿意率62.5%；三組鎮(zhèn)痛滿意率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.8%，B組不良反應(yīng)發(fā)生率為16.7%，C組不良反應(yīng)發(fā)生率為28.1%，三組組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于B組和C組。A組術(shù)后1例進(jìn)行了鎮(zhèn)痛補(bǔ)救，B 組術(shù)后5例進(jìn)行了鎮(zhèn)痛補(bǔ)救，C組術(shù)后4例進(jìn)行了鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。見(jiàn)表3。

4 三組術(shù)后下地時(shí)間和排氣時(shí)間比較 三組術(shù)后下地時(shí)間和術(shù)后排氣時(shí)間組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表4)。A組術(shù)后下地時(shí)間快于其他兩組，A組術(shù)后排氣時(shí)間較C組更短。

表 1 三組一般資料比較Tab. 1 Comparison of general information between the three groups

表 2 三組術(shù)后VAS評(píng)分比較[Md(IQR)]Tab. 2 Comparison of postoperative VAS scores between the three groups (Md[IQR])

表 3 三組鎮(zhèn)痛滿意率、不良反應(yīng)發(fā)生率和鎮(zhèn)痛補(bǔ)救比較Tab. 3 Comparison of satisfaction, adverse reaction rates and additional pain medication beween the three groups

表 4 三組術(shù)后下地時(shí)間和排氣時(shí)間比較[Md(IQR)]Tab. 4 Comparison of time to first leaving bed and time to first exhaust between the three groups (Md[IQR])

討 論

近年來(lái)，腰椎疾病患者日益增多，越來(lái)越多的患者選擇微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合手術(shù)。盡管MIS-TLIF手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少的優(yōu)點(diǎn)，但研究表明MIS-TLIF術(shù)后患者仍存在中度及以上程度的疼痛。術(shù)后腰部疼痛常導(dǎo)致患者下地時(shí)間延長(zhǎng)，從而延緩術(shù)后腰部康復(fù)進(jìn)程。更有甚者，如果腰部疼痛得不到有效控制，可能會(huì)發(fā)展為慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[16-17]。阿片類(lèi)藥物一直是腰椎術(shù)后鎮(zhèn)痛的傳統(tǒng)藥物，但在臨床工作中使用阿片類(lèi)藥物并不一定能達(dá)到滿意的效果，對(duì)其劑量把控不精確反而會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)(認(rèn)知障礙、便秘、嘔吐)。豎脊肌平面阻滯技術(shù)最初通過(guò)作用于脊神經(jīng)腹側(cè)支用于胸腹鎮(zhèn)痛，在多模式鎮(zhèn)痛中發(fā)揮重要作用。此外，該技術(shù)可以麻醉支配脊柱椎旁肌肉的背側(cè)支，注射的局麻藥分布廣泛，具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示ESPB可以顯著降低腰椎患者術(shù)后的疼痛評(píng)分和阿片類(lèi)藥物消耗量[18-19]，提高患者術(shù)后疼痛的滿意度。還有一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道ESPB可以有效減少腰椎滑脫患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物和肌松藥物的使用[20]。有研究認(rèn)為圍術(shù)期阿片類(lèi)藥物的使用會(huì)影響患者的免疫功能，可能與腫瘤患者的不良預(yù)后有關(guān)，減少阿片類(lèi)藥物的使用可能會(huì)降低腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[21]。目前ESPB用于腰椎術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究很少關(guān)注其對(duì)術(shù)后患者早期活動(dòng)的影響，此外尚未有文獻(xiàn)報(bào)道豎脊肌阻滯在MIS-TLIF術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果和安全性。

本研究中，A組在術(shù)后6 h、12 h的VAS評(píng)分均低于B組和C組(P＜0.05)，在術(shù)后24 h、48 h的VAS評(píng)分低于B組(P＜0.05)，三組術(shù)后72 h的VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，表明A組鎮(zhèn)痛方式在術(shù)后12 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果要明顯優(yōu)于其他兩組，在術(shù)后24 h、48 h時(shí)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于B組，在術(shù)后72 h時(shí)三組鎮(zhèn)痛方式效果大致相同。A組鎮(zhèn)痛滿意度明顯優(yōu)于B組和C組(P＜0.05)，提示ESPB聯(lián)合氟比洛芬酯可以提供確切的鎮(zhèn)痛效果。B組和C組不良反應(yīng)發(fā)生率高于A組(P＜0.05)，主要表現(xiàn)在術(shù)后惡心、腹脹和嘔吐方面，考慮可能與阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)有關(guān)。此外，A組早期下床時(shí)間較其他兩組均更快(P＜0.05)，A組術(shù)后排氣時(shí)間明顯快于C組(P＜0.05)，提示ESPB聯(lián)合氟比洛芬酯有利于患者更早期的活動(dòng)，加速快速康復(fù)[22]。

ESPB技術(shù)用于MIS-TLIF術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)在于其操作過(guò)程容易、花費(fèi)少、術(shù)后不良反應(yīng)少。目前文獻(xiàn)中報(bào)道的ESPB技術(shù)大多借助超聲引導(dǎo)，而本研究在X線定位下放置ESPB定位針。由于ESPB定位針?lè)胖玫奈恢门cMIS-TLIF術(shù)中放置微創(chuàng)通道所需定位針位置一致，因此術(shù)中先對(duì)豎脊肌進(jìn)行阻滯后可以依據(jù)ESPB定位針位置放置微創(chuàng)通道。目前報(bào)道的臨床研究大多關(guān)注于圍術(shù)期阿片類(lèi)藥物的消耗量[18-19]，很少關(guān)注患者術(shù)后早期功能恢復(fù)，本研究對(duì)患者早期下地活動(dòng)和排氣時(shí)間進(jìn)行了報(bào)道。此外，多項(xiàng)研究報(bào)道腰椎術(shù)后患者最劇烈的疼痛出現(xiàn)在術(shù)后4 h[23]。而本技術(shù)在術(shù)后12 h的鎮(zhèn)痛效果要明顯優(yōu)于其他鎮(zhèn)痛方式，有利于患者早期下地活動(dòng)。

本研究存在一定的局限性，一是回顧性研究存在一定的回憶偏倚；二是樣本量較??；三是影響術(shù)后疼痛的指標(biāo)未納入。后續(xù)應(yīng)開(kāi)展更大樣本量的前瞻性、隨機(jī)、雙盲實(shí)驗(yàn)研究以確定ESPB在MIS-TLIF術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，ESPB聯(lián)合氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛作為一種安全可靠的骨科多模式鎮(zhèn)痛方案，為MIS-TLIF術(shù)后患者提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)度，值得臨床推廣。