王建軍，紀 冬,2，陳 艷，董 政，楊永平,2

1 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心 肝病醫(yī)學部，北京 100039；2 解放軍醫(yī)學院，北京 100853

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)引發(fā)的肝炎、肝硬化、肝癌仍是嚴重威脅我國人民生命健康的公共衛(wèi)生問題之一[1]。核苷(酸)類似物(nucleoside/nucleotide analogues，NAs)如恩替卡韋(entecavir，ETV)、替諾福韋或丙酚替諾福韋治療可明顯抑制HBV DNA復制，使大多數(shù)慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者獲得病毒學持續(xù)應(yīng)答(HBV DNA定量在檢測線以下)，病情得到緩解。但仍有研究發(fā)現(xiàn)，即使通過抗病毒治療后獲得了持續(xù)的生化學和病毒學應(yīng)答，部分CHB患者的肝纖維化仍在進展，甚至進展為肝癌[2]。因此我國2019年乙肝防治指南仍建議，對于有明確肝纖維化或肝硬化的慢性乙肝患者，在抗病毒治療過程中可以同時合并抗纖維化治療[3]。本研究為一項前瞻性隨機雙盲安慰劑對照臨床研究的深入分析，分析存在明顯肝纖維化的慢性乙肝患者基線指標，尋找影響肝纖維化逆轉(zhuǎn)的因素，為患者抗病毒治療前預測肝纖維化逆轉(zhuǎn)概率提供臨床證據(jù)。

對象與方法

1 研究對象 本研究數(shù)據(jù)來源于一項前瞻性隨機對照雙盲臨床試驗(注冊號：NCT01965418)[4-5]。研究選擇解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心等14家醫(yī)院2013年10月- 2014年10月收治的慢性乙型肝炎患者，所有患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010 年版)》診斷標準[6]。本研究方案已由14家參與醫(yī)院的機構(gòu)審查委員會批準(具體方案參見既往文獻)[5]。倫理審批編號：2018101D，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：1)既往未應(yīng)用過抗病毒治療，年齡＞18歲的慢性HBV感染患者；2)符合NA抗病毒治療適應(yīng)證[HBeAg陽性或陰性，HBV DNA≥2 000 IU/mL，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)≥2倍正常上限，或影像學提示肝硬化或肝穿病理提示肝纖維化Ishak評分≥3分]；3)接受肝穿刺病理檢查；4)半年內(nèi)未接受過任何抗纖維化治療。排除標準：1)合并其他病毒感染；2)合并其他類型肝疾??；3)失代償期肝硬化；4)具有惡性腫瘤病史，包括合并原發(fā)性肝癌；5)嚴重的心臟、腎或者其他臟器的原發(fā)疾病或精神系統(tǒng)疾病；6)懷孕或哺乳期。

2 肝穿刺活檢 所有患者于抗病毒治療前和治療后72周均行肝穿刺病理活檢檢查，采用超聲引導下經(jīng)皮肝活檢，由兩名病理醫(yī)師進行雙盲法閱片。病理結(jié)果由肝炎癥組織學活動指數(shù)(histology activity index，HAI)和肝纖維化評分(Ishak fibrosis score，IFS)評價，標準參照Ishak評分系統(tǒng)[6]。

3 治療及分組 所有患者均接受ETV(0.5 mg/d，施貴寶公司)抗病毒治療，根據(jù)是否存在肝纖維化逆轉(zhuǎn)分為肝纖維化逆轉(zhuǎn)組和無逆轉(zhuǎn)組。本研究中所選擇的病例治療前肝纖維化Ishak評分均≥3分。肝纖維化逆轉(zhuǎn)定義為治療后Ishak評分下降≥1分。

4 觀察指標 患者的年齡、性別、吸煙及飲酒史、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，治療前實驗室指標包括血清ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(Gamma-glutamyltransferase，GGT)、膽堿酯酶(cholinesterase，CHE)、血小板數(shù)(platelet，PLT)、HBV DNA 定量、HBsAg、HBeAg等。肝彈性檢測(liver stiffness measurement，LSM)等。治療前、治療后72周的肝病理結(jié)果以及無創(chuàng)肝纖維化結(jié)果LSM、AST與PLT比率指數(shù)(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index，APRI)、FIB-4等。APRI=([AST/ULN]/PLT) × 100(AST ULN=40 U/L)，F(xiàn)IB-4=(年齡×AST)/(PLT×ALT0.5)。

5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0進行統(tǒng)計分析。研究資料中的計量數(shù)據(jù)，均先行正態(tài)性檢驗。正態(tài)計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗(統(tǒng)計量為t)。偏態(tài)資料以Md(IQR)表示，兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗(統(tǒng)計量為Z)。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比描述，組間比較為χ2檢驗或校正χ2檢驗。此外，影響因素分析采用多因素非條件logistic回歸。統(tǒng)計檢驗水準α=0.05，均為雙側(cè)檢驗。

結(jié) 果

1 兩組基線資料比較 研究共納入357例有配對肝活檢且基線肝纖維化Ishak評分≥3分的患者。平均年齡(42.4±10.1)歲，男性246例(68.9%)，HBeAg陽性209例 (58.5%)。治療72周后獲得肝纖維化逆轉(zhuǎn)(Ishak評分下降≥1分)患者165例(46.2%)，未獲得逆轉(zhuǎn)的192例(53.7%)。兩組基線比較，年齡、性別、吸煙史、飲酒史、是否肝硬化、BMI、TBIL、ALT、AST、ALP、GGT、CHE、HBeAg、HBsAg、APRI、FIB-4以及肝炎癥和纖維化分期差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而HBV DNA定量(P=0.023)、PLT計數(shù)(P=0.010)和LSM(P=0.010)對肝纖維化逆轉(zhuǎn)差異有統(tǒng)計學意義。進一步將HBV DNA定量分組為＜4 log10IU/mL、4.0 ～ 7.0 log10IU/mL、＞7.0 log10IU/mL三組，各組肝纖維化逆轉(zhuǎn)的比例差異也有統(tǒng)計學意義(P=0.010)。LSM根據(jù)纖維化水平分組為＜9.4 kPa、9.4 ～ 17.0 kPa、＞17.0 kPa三組[7]，各組的纖維化逆轉(zhuǎn)比例差異也有統(tǒng)計學意義(P=0.002)。見表1。

2 纖維化逆轉(zhuǎn)因素的多因素logistic回歸分析基于兩組基線資料的分析，發(fā)現(xiàn)LSM值、PLT值、HBV DNA定量值差異有統(tǒng)計學意義，對上述因素同時結(jié)合是否合并肝硬化及患者年齡因素進行了多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示開始治療時的年齡、是否存在肝硬化和HBV DNA定量不是肝纖維化逆轉(zhuǎn)的影響因素(P＞0.05)。而LSM值(9.4 ～ 17.0 kPa，OR=0.509，95%CI：0.301 ～0.860，P=0.012；＞17.0 kPa，OR=0.472，95%CI：0.252 ～ 0.882，P=0.019)以及PLT值(OR=2.683，95%CI：1.068 ～ 6.742，P=0.036)是肝纖維化逆轉(zhuǎn)的獨立影響因素。基線LSM值與肝纖維化的逆轉(zhuǎn)呈負相關(guān)，LSM值越小，肝纖維化逆轉(zhuǎn)率越高。PLT高的患者肝纖維化逆轉(zhuǎn)率高。見圖1。

3 不同LSM值患者治療前后Ishak纖維化評分比較 基于上述分析結(jié)果，進一步分析了患者治療前后LSM值和IFS的差異。如圖2所示，基線的LSM值越高，IFS≥5分的比例就越高。LSM水平＜9.4 kPa、9.4 ～ 17.0 kPa、＞17.0 kPa三組，基線時≥5的比例分別為31.3%、60.4%、88.2%；治療72周后三組的比例分別為24.1%、53.7%、70.6%。同時治療后三組出現(xiàn)Ishak纖維化評分≤2分的患者比例分別為39.2%、12.3%、5.9%。在顯著肝纖維化患者中(IFS為3分或4分)，肝纖維化逆轉(zhuǎn)50.0%；在肝硬化中(IFS為5分或6分)，肝纖維化逆轉(zhuǎn)率為42.9%，但兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

圖 1 肝纖維化逆轉(zhuǎn)因素的多因素logistic回歸分析Fig.1 Multiple logistic regression analysis of reversal factors of liver fibrosis

圖 2 不同LSM值患者治療前后Ishak纖維化評分比較Fig.2 Comparison of Ishak fibrosis scores before and after treatment in patients with different LSM values

討 論

HBV感染導致肝纖維化的發(fā)病機制主要為HBV復制引起的肝炎癥壞死，通過各種因素活化肝星狀細胞，最終使細胞外基質(zhì)過度沉積[8]。目前，核苷(酸)類似物廣泛應(yīng)用于慢性乙型肝炎的抗病毒治療，并且通過持續(xù)地抑制HBV DNA復制，減輕肝炎癥損傷，改善肝纖維化進展，降低肝癌發(fā)生率，大大延長了乙肝患者的生存期。ETV是目前指南推薦的一線抗HBV藥物，具有強效、低耐藥性的特點。多項國內(nèi)外研究表明，ETV抗病毒治療可明顯抑制HBV DNA的復制，并可改善乙肝患者肝的纖維化水平。

表 1 兩組慢性乙肝患者基線特征比較Tab. 1 Comparison of baseline characteristics between the two groups

本組患者全部進行了二次肝穿，是迄今為止樣本量最大的研究之一。本研究中定義肝纖維化逆轉(zhuǎn)為肝穿病理提示治療72周后纖維化Ishak評分下降1分以上。研究中選擇的病例均為Ishak評分≥3分，為存在顯著的肝纖維化的病例。

LSM能夠比較準確地識別進展期肝纖維化和早期肝硬化，國內(nèi)外多版指南均推薦LSM作為肝纖維化的無創(chuàng)檢查方法[9-13]。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)抗病毒治療后LSM下降速度與肝纖維化逆轉(zhuǎn)相關(guān)[14]。也有研究認為以LSM的變化來判斷肝纖維化的逆轉(zhuǎn)程度并不準確[15]。本研究認為基線的LSM可以部分預測治療后纖維化逆轉(zhuǎn)的結(jié)局?；€LSM越低，肝纖維化逆轉(zhuǎn)的可能越大。國內(nèi)2019年的肝纖維化診斷及治療共識認為，對于CHB患者，在膽紅素正常、ALT＜5倍ULN情況下，LSM＞17.0 kPa時考慮肝硬化，LSM＞9.4 kPa提示存在顯著性肝纖維化[11]。既往曾認為肝硬化是很難逆轉(zhuǎn)的，而在我們的研究中，肝穿病理Ishak評分為5 ～ 6分的肝硬化患者中，經(jīng)過ETV抗病毒治療，42.9%(82/191)的患者實現(xiàn)了肝硬化纖維化程度的逆轉(zhuǎn)，所以即使對于肝硬化患者來說，經(jīng)過抗病毒治療，部分患者的肝硬化也是可以逆轉(zhuǎn)的。

本研究還發(fā)現(xiàn)基線PLT數(shù)值也是肝纖維化逆轉(zhuǎn)的影響因素，基線PLT正常的患者，抗病毒治療后肝纖維化逆轉(zhuǎn)率高。PLT作為評價肝纖維化程度的指標之一，與慢性乙肝感染后肝纖維化的程度相關(guān)[16]。肝纖維化后，隨病情進展可影響肝實質(zhì)生成血小板生成素，進而影響血小板的生成，同時隨肝纖維化進展，可發(fā)生門靜脈高壓、脾大、脾功能亢進、外周血PLT破壞增多，進而引起PLT數(shù)值下降，所以PLT數(shù)值某種程度上可以反映肝纖維化的程度。即使對于免疫耐受期的慢性乙肝患者，PLT也可以和年齡、HBV DNA、AST等構(gòu)建的列線圖模型個體化預測部分患者的肝損傷，為抗病毒的精準治療提供參考[17]。BavenoⅥ共識也推薦PLT用于無創(chuàng)評估及監(jiān)測與患者預后相關(guān)的肝硬化門脈高壓患者的食管靜脈曲張情況[18]。

年齡和HBV DNA定量在慢性HBV感染的肝病理表現(xiàn)中有重要意義[19]。有研究發(fā)現(xiàn)年齡與慢性HBV感染后肝纖維化的發(fā)生風險呈正相關(guān)，年齡越大，發(fā)生肝纖維化風險越高[20]。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)恩替卡韋抗病毒治療后引起肝纖維化逆轉(zhuǎn)與年齡和基線的HBV DNA水平無關(guān)，說明無論年齡大小，無論基線HBV DNA水平如何，經(jīng)過抗病毒都可以獲得肝纖維化的逆轉(zhuǎn)。

綜上所述，對于慢性乙肝有顯著肝纖維化的患者，積極抗病毒治療是必要的。LSM值和PLT值可以預測抗纖維化治療的結(jié)局，基線的LSM值越低，PLT值越高，抗纖維化治療效果越好。