● 劉少明

對(duì)于普通人來(lái)說(shuō)，ICU神秘、不可觸碰，但作為重癥病人求生的“最后一道防線”，ICU被寄予了最大的希冀。從收治、搶救、穩(wěn)定病情，再到離開(kāi)，生死線上的掙扎與救援，讓醫(yī)護(hù)人員與病人及其家屬結(jié)成“同盟軍”，最終形成如親似友一般的連結(jié)。

ICU里，什么是容易被忽視但又至關(guān)重要的？在心肺復(fù)蘇、機(jī)械通氣、腎臟替代治療等現(xiàn)代化治療手段之外，營(yíng)養(yǎng)治療、心理關(guān)懷……那些于細(xì)微之處展現(xiàn)出來(lái)的關(guān)愛(ài)，也是幫助病人活下來(lái)、好起來(lái)的關(guān)鍵要素，也亟待被人們看見(jiàn)和理解。

孤獨(dú)與暴瘦

“這是普通人難以想象的感覺(jué)，一邊嘴巴饞，一邊肚子脹?！被貞浧鹪贗CU的日子里，暴瘦、無(wú)法進(jìn)食的同時(shí)卻沒(méi)有饑餓感的狀態(tài)，老單斟酌了半天用詞，最終說(shuō)了這樣一句話。

因高血脂引發(fā)胰腺炎的老單先后兩次住進(jìn)了ICU。先是因?yàn)橐认傺装l(fā)作緊急入ICU，一待就是十二三天。不能進(jìn)食，只能輸液，150多斤重的老單暴瘦，約30斤的體重迅速“消失”。雖然沒(méi)有饑餓感，但長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致腸道功能受影響，老單時(shí)不時(shí)會(huì)有腹脹的感覺(jué)。

在長(zhǎng)期臥床的重癥病人中，你很難找到“胖子”。不論之前體形如何，在與病魔的斗爭(zhēng)中，他們大多經(jīng)歷了營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不上或者吸收不足的階段，由此暴瘦。ICU的床逐漸顯得寬大，插在身上的管子就像繩子一樣，將他們瘦弱的身軀綁在床上?！安荒軇?dòng)，只能抬頭盯著天花板，一秒一秒地挨過(guò)去。”老單說(shuō)。

老單還經(jīng)歷過(guò)一次轉(zhuǎn)院，入院后，保守治療的他一直高熱不退，最后由專家拍板緊急安排了手術(shù)。手術(shù)后，虛弱的老單直接被送進(jìn)了ICU，再次縮進(jìn)“最后一道防線”內(nèi)。

單間，窗簾拉起，監(jiān)護(hù)室形成獨(dú)立隔絕的空間。再次入住ICU，20多天的漫長(zhǎng)時(shí)光里，老單的意識(shí)一直很清醒，直挺挺地躺在床上，沒(méi)有手機(jī)，沒(méi)有電視。老單回憶說(shuō)：“假如意識(shí)模糊也就好了，但我一直是很清醒的，就很難受?！?/p>

在當(dāng)時(shí)，老單每天最快樂(lè)的時(shí)間有兩個(gè)，一個(gè)是被推出房間去做CT的時(shí)候，他感覺(jué)“就像被釋放一樣，外面什么都是很新鮮的”。還有一個(gè)就是和家人見(jiàn)面。等待家人的到來(lái)是他唯一能夠紓解情緒的方式。根據(jù)規(guī)定，ICU的探視時(shí)間在下午4:00—5:00。假如當(dāng)天兒子來(lái)探視，老單從早上10點(diǎn)就開(kāi)始頻繁地看鐘表，“11點(diǎn)了，12點(diǎn)了，下午1點(diǎn)了，2點(diǎn)了，3點(diǎn)了，3點(diǎn)半了，還有半個(gè)小時(shí)兒子就進(jìn)來(lái)了……”

但即便非?？释⒄湟曔@1個(gè)小時(shí)的探視時(shí)間，老單在兒子來(lái)的時(shí)候，還是常常跟他說(shuō)，“你別來(lái)了，多麻煩”。老單說(shuō)，“人不能太自私，兒子也是要工作的”。最終，“孤獨(dú)”成為他在ICU的時(shí)光里濃重的底色。

關(guān)懷，于細(xì)微之處

“我們醫(yī)生其實(shí)有兩種價(jià)值，一種是治療價(jià)值，病人的治療需要你；還有一種是心理價(jià)值，體現(xiàn)在對(duì)病人以及家屬的安慰和陪伴上?！盜CU里的醫(yī)護(hù)人員越來(lái)越多地關(guān)注到病人的心理與情感，常州市武進(jìn)人民醫(yī)院的ICU醫(yī)生陳丹就是其中之一。因?yàn)槭冀K秉承“兩種價(jià)值”這一理念，陳丹能夠非常敏銳地覺(jué)察出病人的訴求，有時(shí)候，甚至只需看上一眼。

2019年秋，一對(duì)80多歲的老夫妻因?yàn)楹粑ソ咄瑫r(shí)進(jìn)入常州市武進(jìn)人民醫(yī)院ICU。武進(jìn)人民醫(yī)院的ICU是一個(gè)個(gè)單間，相鄰房間用大塊玻璃隔斷，窗簾沒(méi)有拉起來(lái)時(shí)，隔壁的情況一目了然。

老爺子當(dāng)時(shí)已經(jīng)呼吸急促，口唇紺青，說(shuō)不出話，但仍努力掙扎著側(cè)身，目光鎖定在隔壁單間的老伴身上。老太太病情輕一些，戴著無(wú)創(chuàng)面罩，在呼吸機(jī)的支持下，缺氧很快得到緩解，生命體征也還平穩(wěn)。她的目光同樣看向了老爺子。

陳丹對(duì)老爺子說(shuō)：“現(xiàn)在情況比較危險(xiǎn)，要給你做氣管插管了，不要緊張，可能會(huì)有些難受?！崩蠣斪佑行┛咕?，搖搖頭，突然激動(dòng)了起來(lái)，艱難地抬起手，指了指隔壁，又將目光投向陳丹。

有10多年ICU經(jīng)驗(yàn)的陳丹，瞬間就明白了老爺子的意思：他想和老伴說(shuō)話。情況危急，陳丹給老爺子戴上無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，又拿來(lái)寫(xiě)字板，把筆塞到老爺子手里，對(duì)他說(shuō)：“老爺子，你有什么話寫(xiě)下來(lái)，我會(huì)拿給你老伴看的，不能再耽誤時(shí)間了?！?/p>

老爺子顫巍巍地寫(xiě)下了歪歪扭扭的5個(gè)字：“欠情，快活點(diǎn)！”前2個(gè)字是對(duì)過(guò)往表達(dá)歉意，后3個(gè)字是對(duì)老伴的未來(lái)寄予希望。盡管傾力救治，還是沒(méi)有出現(xiàn)奇跡。而那塊最后關(guān)頭遞上的寫(xiě)字板上的5個(gè)字，就成為老爺子留給老太太的最后一句話。

“口渴、疼痛、想見(jiàn)親人……”陳丹那塊重癥監(jiān)護(hù)室里的寫(xiě)字板，不斷傳達(dá)著無(wú)法言語(yǔ)的重癥病人的心聲，成為他們表達(dá)的一個(gè)窗口?！爸委熤猓睦砩系年P(guān)懷對(duì)于病人其實(shí)也是非常重要的?！睆臉I(yè)16年的陳丹，曾經(jīng)遇到過(guò)病人因?yàn)檫^(guò)于恐懼，在出了ICU之后經(jīng)常做噩夢(mèng)，情緒的崩潰直接導(dǎo)致病情惡化，最終再次回到ICU。

因此，在武進(jìn)人民醫(yī)院，對(duì)于收治的病人，有條件就給予單間，一方面是保證搶救場(chǎng)面不出現(xiàn)在其他病人面前，另一方面也避免人來(lái)人往打擾到病人休息，盡可能地改善病人的睡眠。同時(shí)，醫(yī)生每天笑臉相迎、言語(yǔ)安慰，緩解病人及家屬的緊張情緒?！芭惆椴∪艘黄鸲冗^(guò)艱難的時(shí)光，給他鼓勵(lì)與信心?！?/p>

老單的“孤獨(dú)感”，在ICU里并不少見(jiàn)。而ICU醫(yī)生們也都明白，與家人的溝通，是病人消解“孤獨(dú)”的最佳方式。因此，在疫情來(lái)臨，家屬無(wú)法進(jìn)入ICU探視后，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生張蕾第一時(shí)間主張視頻探視。由醫(yī)生帶著手機(jī)到病床前，與病人家屬進(jìn)行連線，“清醒的病人可能聊的時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)，沒(méi)有清醒的，也讓家屬看一看病人的情況?！?/p>

10多年的重癥臨床經(jīng)驗(yàn)告訴她，家屬密切了解病人的情況，不僅能夠給到病人安慰，還能減緩醫(yī)生的壓力。“很多家屬不理解，‘為什么昨天還好好的，今天病情突然就惡化了？’”張蕾提到，“家屬見(jiàn)不到病人，唯一的信息來(lái)源就是醫(yī)生，家屬會(huì)因?yàn)椴∪瞬∏榈钠鸱箲]，這種時(shí)候，醫(yī)生會(huì)面臨更大的壓力?！彼运冀K堅(jiān)持，病人與家屬、醫(yī)生與家屬都需要盡可能保持溝通，“互相理解并支持，才會(huì)有美滿的結(jié)局”。

張蕾和同事也越來(lái)越注重對(duì)于病人的人文關(guān)懷，醫(yī)護(hù)人員除定期開(kāi)家屬溝通會(huì)之外，每天還會(huì)給病人做早期的康復(fù)治療，或者是播放音樂(lè)舒緩病人的心情，在手套上給病人畫(huà)個(gè)笑臉……“盡可能地讓病人處于一種比較舒適的狀態(tài)。”

“病人跟醫(yī)生實(shí)際上是朋友和親人的關(guān)系?！睆埨俦硎?，“因?yàn)橹匕Y病人的病情隨時(shí)都在變化，所以醫(yī)生一定要守在床邊，嚴(yán)謹(jǐn)敏銳地觀察。無(wú)論過(guò)程有多么復(fù)雜或者艱難，在ICU里大家的目標(biāo)是很純粹的，就是希望病人可以好起來(lái)?！睆埨俚哪繕?biāo)，也是眾多重癥醫(yī)護(hù)人員的心中所想。

“如履薄冰地往前走”

重癥病人的病情每天都在變化，醫(yī)護(hù)人員往往需要根據(jù)病人最新的情況來(lái)定制個(gè)性化方案。在強(qiáng)調(diào)綜合救治的重癥醫(yī)學(xué)科，全方位的評(píng)估和治療要求醫(yī)生對(duì)病人的身體狀況有細(xì)節(jié)性的把握。在這些細(xì)節(jié)中，營(yíng)養(yǎng)供給也是需要傾注心血的關(guān)鍵一步。

80歲的馮老爺子就受益于精細(xì)化的營(yíng)養(yǎng)治療。2019年11月，馮老爺子因?yàn)椤笆彻芷屏?、多器官功能衰竭”進(jìn)入ICU，病情十分危重。醫(yī)生不得不反復(fù)告知病情及預(yù)后，讓家屬做好思想準(zhǔn)備。

入院前期，因?yàn)槭彻芷屏选⒁庾R(shí)不清醒，馮老爺子不能直接進(jìn)食，張蕾和同事針對(duì)馮老爺子不同時(shí)期的不同狀態(tài)，制定了非常完整細(xì)致的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案。早期沒(méi)有辦法放置胃管，就通過(guò)靜脈打營(yíng)養(yǎng)針，注入脂肪乳、氨基酸這類人體必需營(yíng)養(yǎng)。

“能經(jīng)正常的消化道（食管、胃、腸等）吸收營(yíng)養(yǎng)是最好的?！币虼?，隨著病情穩(wěn)定下來(lái)，馮老爺子做了手術(shù)，術(shù)中醫(yī)生放置了一個(gè)空腸營(yíng)養(yǎng)管來(lái)解決他后續(xù)的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題?！敖o了他一個(gè)生命管線，讓他慢慢從腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?！?/p>

有了空腸營(yíng)養(yǎng)管之后，營(yíng)養(yǎng)方案還是需要細(xì)化。馮老爺子最先接受的是滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，短肽類，是預(yù)先消化好的，不會(huì)增加腸道負(fù)擔(dān)。馮老爺子的進(jìn)食方式也在根據(jù)病情不斷調(diào)整，從最初的靜脈注射，到經(jīng)空腸管輸入營(yíng)養(yǎng)液，最后是經(jīng)口進(jìn)一些流食，慢慢過(guò)渡到正常的飲食。

“基本上我們每天都會(huì)評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)耐受狀態(tài)。謹(jǐn)小慎微、如履薄冰地往前走。重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)，病人的情況瞬息萬(wàn)變，可能上一分鐘情況還可以，下一分鐘就不行了?！?/p>

馮老爺子年齡大，病情又復(fù)雜，中間起起伏伏，經(jīng)歷了幾次很危險(xiǎn)的時(shí)刻。除營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題之外，馮老爺子的意識(shí)狀態(tài)、多重耐藥、血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)估，重重考驗(yàn)擺在醫(yī)生們的面前，他們每走一步，都是慎之又慎。

在歷經(jīng)138天的“生死難關(guān)”之后，馮老爺子終于痊愈出院。后來(lái)，馮老爺子的家人告訴張蕾，在出院那天，他們?nèi)拥袅嗽緦?xiě)好的追悼詞，轉(zhuǎn)而為醫(yī)生們寫(xiě)了一封感謝信。

更好的生活

在ICU里，最緊迫的是時(shí)間，最漫長(zhǎng)的也是時(shí)間。

張蕾陪伴馮老爺子在昏迷與清醒間和病魔斗爭(zhēng)了138天，最終馮老爺子以穩(wěn)定的狀態(tài)順利出院；陳丹上班時(shí)隨身帶著紙筆，讓病人能夠第一時(shí)間寫(xiě)出自己想說(shuō)的話；熬過(guò)漫長(zhǎng)恢復(fù)期的老單每次去復(fù)診，都要看看自己的醫(yī)護(hù)朋友們。

重癥治療的意義與情感支持不斷地蛻變與沉淀。陳丹說(shuō)：“病人離開(kāi)ICU并不是最終的目標(biāo)，未來(lái)更好的生活才是?！?/p>

一天清晨，張蕾打開(kāi)手機(jī)，看到馮老爺子的女兒發(fā)來(lái)的視頻。視頻里的老人正跳著廣場(chǎng)舞，精神矍鑠，絲毫不見(jiàn)病痛的困擾。“即使離開(kāi)了醫(yī)院，他也愿意和你分享自己的生活?！睆埨儆X(jué)得，這是身為重癥醫(yī)生最幸福的時(shí)刻。

重癥室的日常里，不僅需要科學(xué)、包容，也含有對(duì)個(gè)體的支持。全面的關(guān)懷才能最終驅(qū)散病痛，讓孤獨(dú)潰敗，支撐病人和家屬去迎接一個(gè)全新的開(kāi)始。