馬強 賀麟桀 楊凱 王倩 趙穎林**

(1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712000；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

膝關節(jié)滑膜炎(非感染性)是以膝關節(jié)疼痛、腫脹和積液為主要表現(xiàn)的骨傷科常見疾患，中老年患者較為多見。研究顯示，膝關節(jié)炎的發(fā)病率隨著年齡增長逐漸增加，60歲及以上的老年人膝關節(jié)炎發(fā)病率達到37.4%[1]。而全球2.5億膝關節(jié)炎患者中約90.0%的患者伴隨膝關節(jié)滑膜炎癥發(fā)生[2]。除部分青中年患者外，在中老年人群中，膝關節(jié)繼發(fā)性滑膜炎常作為關鍵的病理因素加重膝關節(jié)退變，有效控制滑膜炎癥對改善患者膝關節(jié)腫痛，緩解多種膝關節(jié)疾病進展具有重要意義。本研究采用沖擊波聯(lián)合院內(nèi)制劑滑膜膏貼敷治療膝關節(jié)滑膜炎，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 納入120例患者均來自西安市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，病程3 d到28個月，其中男性49例，女性71例，男女比例1∶1.44；有膝關節(jié)急慢性損失病史83例，影像學診斷膝關節(jié)骨質(zhì)增生患者98例，單膝關節(jié)發(fā)病患者37例，雙膝關節(jié)發(fā)病患者83例。將以上120例患者隨機分成治療組與對照組，每組各60例。其中治療組中男25例，女35例，男女比例1∶1.4，年齡(52.73±14.37)歲；對照組中男24例，女36例，男女比例1∶1.5，年齡(51.42±15.51)歲。治療組與對照組患者一般資料無統(tǒng)計學差異。

1.2診斷標準 診斷標準、納入標準、排除標準、癥狀評分標準及療效判定標準均參考2002年國家藥品監(jiān)督管理局編寫的《中藥新藥臨床研究指導原則》。中醫(yī)診斷標準：風濕熱兼有瘀證。主癥：膝關節(jié)疼痛、腫脹，局部灼熱紅腫，關節(jié)重著，屈伸不利，痛不可觸，得冷則舒，可伴有關節(jié)腔積液，局部皮溫升高，舌質(zhì)偏紅或暗紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)或弦滑。癥狀、體征分級量化：按功能障礙相關的特殊檢查分項就其程度進行評分[3]。

1.3納入標準 ①年齡20～75歲，男女不限；②符合本病西醫(yī)診斷標準，中醫(yī)辯證為風濕熱兼有瘀證；③膝關節(jié)X線檢查排除其他骨病；④膝關節(jié)超聲、MRI診斷有滑膜增生及關節(jié)腔內(nèi)積液。

1.4排除標準 ①年齡<20或>75歲；②其他疾病并發(fā)癥影響到關節(jié)者，如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等；③合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者；④妊娠或準備妊娠的婦女，過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅庍^敏者；⑤其他原因引起的關節(jié)炎及關節(jié)內(nèi)積血者；⑥符合納入標準，但未按規(guī)定用藥，無法判斷療效，資料不全，影響療效或安全性判斷者。

1.5治療方法 治療組選用院內(nèi)制劑滑膜膏涂抹患處，每日換藥1次，每次10 g。在換藥前，使用沖擊波治療，最初在患者患側(cè)膝關節(jié)選擇合適的施術(shù)部位，待減輕腫脹后，可逐漸向血海、陰陵泉、陽陵泉、膝關節(jié)內(nèi)外膝眼、委中等部位施術(shù)治療，沖擊強度可采用1.5～2.5 bar，頻率15～20 Hz，每部位1800～3200次，每周根據(jù)患者自身病情使用2～4次。對照組用扶他林乳膠劑(北京諾華制藥有限公司)，按需要治療的痛處大小，施用4 g，并輕輕揉擦，每日3次。20 d為一個療程，治療期間停用其他口服藥物及物理治療，減少膝關節(jié)負重，待膝關節(jié)腫脹減輕時，可每日行股四頭肌等長功能鍛煉2次，每次15 min[4]。

1.6療效標準

1.6.1觀察指標 比較兩組患者療效、血清中炎性因子，膝關節(jié)功能及不良反應。治療前后抽取患者血清6 mL，以酶聯(lián)免疫吸附試驗對白介素-1(IL-1)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)進行檢測。IL-1可以吸收中性粒細胞，釋放炎癥介質(zhì)，分解破壞滑膜。TNF-α是一種促炎因子，介導身體的炎癥反應。取患者治療前后空腹外周靜脈血6 mL對紅細胞沉積率(ESR)進行檢測。人正常的血沉范圍很窄，血沉升高可作為提示炎癥指標，血沉變化輔助提示關節(jié)炎癥變化。膝關節(jié)功能評價治療前及治療后第10 d，治療后采用Lysholm膝關節(jié)評分對患者膝關節(jié)功能進行評估，對跛行、下蹲、支撐、上下樓梯，腫脹等項目進行評分，總分100分，分數(shù)越高膝關節(jié)功能越好。同時記錄兩組患者治療過程中不良反應。

用痛覺視覺模擬VAS評分法：患者根據(jù)主觀感受疼痛，在10 cm的尺子上相應模擬疼痛程度，醫(yī)師記錄患者標出位置相關數(shù)據(jù)。0表示無痛，10表示劇痛。

1.6.2療效標準 根據(jù)《實用外科學》擬定：①痊愈：膝關節(jié)腫脹，疼痛等臨床癥狀及體征均完全消失，膝關節(jié)功能恢復正常;②顯效：癥狀，體征均得到明顯改善;③有效：臨床癥狀，體征，膝關節(jié)功能均較治療前有所緩解;④無效：癥狀，體征，關節(jié)功能為見改善，甚至加重。

2 結(jié)果

2.1兩組治療后有效率 治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組治療后有效率比較[n(%)]

2.2Lysholm積分變化比較 經(jīng)過治療，兩組患者Lysholm積分均較治療前增高(P<0.05)。治療組Lysholm積分明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療過程中Lysholm積分變化比較

2.3兩組患者治療前后VAS評分比較 治療后兩組患者VAS評分均較治療前降低(P<0.05)。治療組VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較

2.4治療前后血清中炎性因子比較 治療后兩組患者血清中炎性因子較治療前降低(P<0.05)。治療組血清中炎性因子明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后血清中炎性因子比較

2.5安全性評估 兩組治療前后尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查均無特殊改變。

3 結(jié)論

膝關節(jié)關節(jié)面大，結(jié)構(gòu)復雜，是人類滑膜最多的關節(jié)。由于滑膜數(shù)目多且廣泛分布于關節(jié)表面，在遭受急性暴力性損傷時容易損傷滑膜。如果膝關節(jié)受到應力或慢性應力損傷，關節(jié)滑膜層受損，滑膜血管阻塞，滑膜細胞異常增生，血漿和液體外滲導致膝關節(jié)腫脹，滑膜細胞活躍，產(chǎn)生大量黏液；嚴重者在慢性炎癥反應刺激下，滑膜增厚，關節(jié)內(nèi)損傷，軟骨退變，最終導致關節(jié)活動性喪失[5]。中醫(yī)藥治療膝關節(jié)滑膜炎療效顯著，但是在中醫(yī)對膝關節(jié)滑膜炎辨證均存在較大差異。中醫(yī)醫(yī)學典籍中并無膝關節(jié)滑膜炎病名的記載，但根據(jù)癥狀、體征及發(fā)病機理膝關節(jié)滑膜炎應屬于中醫(yī)“痹癥、鶴膝風、筋傷”等范疇。本病病機主要為素體臟腑虧虛，加之外邪侵襲，致痰濕、瘀血等留滯于關節(jié)而發(fā)病。從西醫(yī)角度來講，滑膜炎在軟骨退變的啟動和加速過程中起著關鍵作用。炎性因子增加可促進軟骨細胞的破壞，炎癥過程中形成的微環(huán)境破壞了關節(jié)內(nèi)細胞因子網(wǎng)絡的平衡，對軟骨造成多重損傷。炎性因子的釋放量明顯高于炎性因子的吸收量，從而激活更多的淋巴細胞到達炎癥反應點，對炎癥反應產(chǎn)生陽性反應；另外也可能促進蛋白質(zhì)酶的合成和釋放，減少蛋白聚糖的合成和聚蛋白多糖的釋放，同時誘導軟骨細胞和分泌滑液的細胞生成其他炎性因子，如腫瘤壞死因子，白介素1，白介素6[6-9]，導致關節(jié)細胞外基質(zhì)(ECM)降解，最終導致軟骨退變[10]。

膝關節(jié)滑膜炎治療目標主要是緩解疼痛、消除腫脹、維持或改善關節(jié)功能，保護關節(jié)結(jié)構(gòu)。沖擊波治療利用體外沖擊波治療儀產(chǎn)生的沖擊波，經(jīng)探頭傳遞至體表，再經(jīng)軟組織再治療部位聚焦，本研究結(jié)果顯示治療組總有效率明顯高于對照組。分析原因是沖擊波聯(lián)合中藥貼敷滑膜膏不僅具有沖擊波的優(yōu)點，同時發(fā)揮了滑膜膏治療膝關節(jié)滑膜炎的優(yōu)勢[4]。院內(nèi)中藥制劑滑膜膏由黃柏、生梔子、姜黃、蒲公英、生南星、大黃、黃連、穿山甲、血竭、赤芍等16味中藥組成，具有祛風除濕，舒筋活絡，化瘀止痛的功效，主治風濕熱邪侵犯關節(jié)所致關節(jié)紅腫、疼痛、活動障礙。以上諸藥經(jīng)配伍組方，并制成軟膏劑外用貼敷，滑膜膏有效促進膝關節(jié)軟組織對炎性致痛物質(zhì)的吸收以緩解疼痛，減輕膝關節(jié)滑膜水腫，改善局部血液循環(huán)以加強代謝，緩解膝關節(jié)滑膜炎臨床癥狀[11]。同時，結(jié)合沖擊波治療，增強局部血液循環(huán)從而促進外敷藥物的有效吸收和利用，改善骨關節(jié)退變過程中軟骨的組成和代謝[12]，促進軟骨細胞增殖，改善骨微循環(huán)，改變關節(jié)軟骨的生物力學特性，抑制滑膜炎癥，抑制氧自由基，降低性激素水平，抑制基質(zhì)構(gòu)建酶，增加關節(jié)腔氧分壓，維持關節(jié)腔正常壓力[13]，促進局部白細胞增多，改善滑膜的自愈效果[14]。改善局部信號傳導，抑制軟骨細胞凋亡，抑制膝關節(jié)軟骨上任何和其他因素的破壞，以延緩膝關節(jié)滑膜炎的發(fā)展，減少或消除膝關節(jié)綜合征的臨床癥狀和癥狀[15]。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)：中藥貼敷滑膜膏聯(lián)合沖擊波治療可明顯緩解膝關節(jié)疼痛、腫脹，關節(jié)活動不利等癥狀，該藥膏用先進的霧化技術(shù)炮制而成，直接涂抹于病患之處，通過皮膚滲透吸收改善局部血液循環(huán)，清除炎癥，減少關節(jié)腔積液而促進膝關節(jié)功能恢復，治療效果可靠。中藥貼敷滑膜膏聯(lián)合沖擊波治療膝關節(jié)滑膜炎，具有簡便易行，作用直接，療效確切，不良反應少，患者易于接受等優(yōu)點。在各種滑膜炎的治療中具有廣泛且確切的療效。

未來規(guī)劃進一步研究滑膜膏有效成分干預膝關節(jié)滑膜細胞，通過體外細胞實驗，采用CCK-8細胞毒性實驗，細胞凋亡周期實驗，western blot與RT-PCR等檢查相關通道蛋白，研究滑膜膏治療膝關節(jié)滑膜炎的作用機理，為課題拓展新的思維和方向。