滕春鳳 李蒙 駱霖 尹倩 陶曉雯 辛寶

(陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712046)

陽虛質(zhì)是平素身體陽氣不足，以畏寒、手足不溫等虛寒表現(xiàn)為主要特征的體質(zhì)類型[1]，由于現(xiàn)代人的生活方式改變，諸如空調(diào)、生冷飲食、缺少運動、縱欲等各種因素，使得關中地區(qū)的陽虛體質(zhì)也成為常見體質(zhì)。在中國一般人群的中醫(yī)體質(zhì)流行病學調(diào)查中居于偏頗體質(zhì)的第3位[2]。陽虛質(zhì)是許多疾病產(chǎn)生的體質(zhì)基礎[3]。流行病學研究[4-8]，陽虛體質(zhì)在胃潰瘍、支氣管哮喘、骨質(zhì)疏松癥、腹瀉、腫瘤、抑郁癥、疲勞綜合征、干燥綜合征、不孕不育等疾病中發(fā)病趨向高。相關機制研究發(fā)現(xiàn)，陽虛體質(zhì)與下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能減退，及環(huán)核普酸系統(tǒng)和免疫功能紊亂具有一定的關聯(lián)性[9]。因此，陽虛體質(zhì)臟腑代謝機能低下是疾病產(chǎn)生的易感及病變因素，從治未病角度積極研究陽虛體質(zhì)綜合干預方法具有重要的臨床價值和社會效應。

目前，陽虛質(zhì)各類亞健康與疾病的臨床干預研究多以中藥內(nèi)服、艾灸外治、內(nèi)外兼治法進行對癥治療。督灸療法可能是通過促進血清促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH) 與腎上腺皮質(zhì)酮 (CORT) 含量升高而改善陽虛體質(zhì)的[10]。通過紅外熱成像[11]研究督灸干預陽虛體質(zhì)的溫陽作用發(fā)現(xiàn):熱成像反應最先出現(xiàn)在脊柱區(qū)域，然后是面部區(qū)域，接著是腹部區(qū)域，最后灸感隨著全身經(jīng)絡循行到四肢區(qū)域。從經(jīng)絡層面[12]研究發(fā)現(xiàn)督灸療法可明顯改善陽虛質(zhì)胃經(jīng)、腎經(jīng)、膀胱經(jīng)經(jīng)絡能量值。根據(jù)國家“十一五”科技支撐計劃中《亞健康狀態(tài)中醫(yī)辨識研究》[13]，關于全國亞健康流行病學調(diào)查結果提示陽虛型體質(zhì)占總亞健康人群的19.61%，因此改善陽虛體質(zhì)對于減少亞健康人群具有重要意義。督脈灸療法[14]在調(diào)理陽虛體質(zhì)亞健康人群效果比隔物灸結合穴位貼敷更顯著。同時，杵針療法干預亞健康狀態(tài)的臨床療效確切[15]，因施治過程中注重督脈與膀胱經(jīng)，通督同時借助膀胱經(jīng)背俞穴調(diào)達五臟六腑，發(fā)揮推動、衛(wèi)外、溫煦等功能，從而整體調(diào)節(jié)亞健康狀態(tài)，其根本機理與杵針“通督扶陽”有關。

筆者認為《傷寒論》中不乏陽虛體質(zhì)干預的經(jīng)典方劑，運用經(jīng)方外治結合杵針與督灸療法以提高外治療效是本研究的基本思路。陽虛體質(zhì)好發(fā)于中老年體弱人群，多數(shù)有懼針心理。因此，本研究選用無透皮且兼具推拿與針刺特色的杵針療法代替?zhèn)鹘y(tǒng)毫針，結合經(jīng)典溫陽方四逆湯督灸以研究陽虛體質(zhì)病前、病中、病后的治未病干預思路及臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年5月—2020年5月期間在治未病科體檢中心篩選符合受試標準的陽虛體質(zhì)91例作為研究對象，采用信封法隨機將患者分為杵針治療組(杵針組)、杵針加督灸治療組(杵灸組)和空白對照組(對照組)。杵針組30例，其中男13例，女17例，平均年齡(44.5±11.89)歲。杵灸組31例，其中男15例，女16例，平均年齡(46.8±10.19)歲。對照組30例，其中男12例，女18例，平均年齡(43.9±10.62)歲。三組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2體質(zhì)判定標準 陽虛體質(zhì)診斷依據(jù)2009年中華中醫(yī)藥學會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類及判定標準》[16]，采用中醫(yī)體質(zhì)量表進行判定，當陽虛質(zhì)轉化分數(shù)≥40分即可診斷。

1.3納入標準 ①符合陽虛體質(zhì)判定標準，年齡需在20～70 歲，性別不限；②受試志愿者的陽虛質(zhì)原始分在9類體質(zhì)分數(shù)中最高且陽虛質(zhì)轉化分數(shù)≥40分；③治療期間未加用其它的干擾藥物和采用其它方法的治療者；④能接受及堅持后背部進行督灸治療，并且配合的研究者；⑤受試志愿者需自愿簽署知情同意書。

1.4排除標準 ①兼夾有明顯陰虛證者；②合并有嚴重的心肺疾病、發(fā)熱、精神疾病、腦血管病、腫瘤、嚴重過敏體質(zhì)或感覺障礙者；③孕婦、哺乳期婦女。

1.5終止病例標準 ①依從性太差難以評價療效者；②干預過程中要求退出者；③受試者干預過程中出現(xiàn)身體不適者。

1.6治療方法 對照組、杵針組及杵灸組均給予同等的陽虛體質(zhì)飲食、起居、情志、運動等基礎健康調(diào)養(yǎng)，杵針組及杵灸組在基礎調(diào)養(yǎng)之上進行相應的治療操作，每5 d治療1次，治5次為1個療程，總共3個療程。

1.6.1杵針組 穴位及操作方法參照《杵針學》[17]。在給予三組受試者同等基礎健康調(diào)養(yǎng)的基礎上，再進行太極杵針操作。具體操作：①治療時間為9∶00～15∶00；②取俯臥位；③操作方法：施術者右手持杵針，運用持筆法或直握法，垂直方向行杵和旋杵；運用七曜渾元杵或五星三臺杵在腰背部河車路大椎至長強河車段施與左右上下分理、點叩、升降、開闔補法；整體操作時間為30 min，至皮膚潮紅為度。操作過程注意：行杵高度(即杵尖與接觸治療部位體表皮膚間的距離為0.8～1.2 cm；行杵角度取直杵與旋轉杵(杵針與治療皮膚表面呈90°)；行杵點叩力度為30～50 g，分理力度為400～600 g；也當考慮受試者本身承受能力。

1.6.2杵灸組 在給予三組受試者同等基礎健康調(diào)養(yǎng)的基礎上，再進行太極杵針與督脈鋪灸操作。具體操作：①治療時間為9∶00～15∶00；②取俯臥位；③操作方法：施術者右手持杵針，取督脈的大椎穴至腰俞穴作為施治部位，運用持筆法或直握法，垂直方向行杵和旋杵；運用七曜渾元杵或五星三臺杵在腰背部河車路大椎至長強河車段施與左右上下分理、點叩、升降、開闔手法；整體操作時間為30 min，至皮膚潮紅為度。然后醫(yī)者沿施術部位常規(guī)消毒后涂抹姜汁；然后將督灸粉(由生附子、干姜、炙甘草組成，由本院制劑室制作)均勻的撒在施術部位，使之成線條狀；再將桑皮紙敷蓋在藥粉上面，把姜泥牢固地鋪在桑皮紙上呈梯形，用手指在其中央壓一凹槽；最后在姜泥上從頭至尾疊加放置橄欖形艾炷，點燃一整條艾炷的上、中、下三點，任其自燃自滅；一壯灸完后換第二壯，連灸三壯；待艾炷完全燃盡后移去艾灰及姜泥，用溫熱的濕毛巾輕輕將背部擦拭干凈，灸療結束。

1.6.3檢測指標 治療前后分別檢測受試者陽虛質(zhì)轉化分與中醫(yī)經(jīng)絡檢測。中醫(yī)經(jīng)絡檢測采用SMF-Ⅲ/SMF-S1圣美孚中醫(yī)四診儀，利用探測端在人體十二經(jīng)手部足部經(jīng)絡原穴進行測量，獲得經(jīng)絡電能量值，并轉換為經(jīng)絡能量指數(shù)：體能、新陳代謝指數(shù)(陰/陽)、精神狀態(tài)指數(shù)(上/下)、筋骨氣血指數(shù)(左/右)。

2 結果

2.1治療前后陽虛質(zhì)轉化分與新陳代謝指數(shù)變化情況 如表1所示，杵針及杵灸治療組干預前后陽虛質(zhì)轉化分均明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；干預后杵針及杵灸治療組與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；且干預后杵灸組與杵針組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。杵針及杵灸治療組干預前后新陳代謝指數(shù)均明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05 或P<0.01)；干預后杵灸組與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。表明杵針及杵針加督灸兩種療法均能明顯降低陽虛質(zhì)轉化分和新陳代謝指數(shù)，陽虛體質(zhì)及陰盛陽虛狀態(tài)均能得到不同程度改善，且杵針加督灸療法優(yōu)于單純杵針療法。同時，陽虛質(zhì)轉化分與新陳代謝指數(shù)呈正相關，提示陽虛體質(zhì)者普遍存在經(jīng)絡陰盛陽虛現(xiàn)象。

表1 各組干預前后陽虛質(zhì)轉化分與新陳代謝指數(shù)比較

2.2治療前后中醫(yī)經(jīng)絡能量指數(shù)的變化 從以下表可知，陽虛質(zhì)人群中，體能(經(jīng)絡能量均值)多偏低或正常；新陳代謝指數(shù)均偏高，提示新陳代謝均低于正常，處于陰盛陽虛狀態(tài)；而精神狀態(tài)指數(shù)及筋骨氣血指數(shù)提示陽虛質(zhì)經(jīng)絡能量多存在上下、左右失衡狀態(tài)。杵針組及杵灸組干預前后體能(表2)、新陳代謝指數(shù)(表3)、精神狀態(tài)指數(shù)(表4)、筋骨氣血指數(shù)(表5)正常范圍的人數(shù)均有不同程度增多。且杵灸組體能與新陳代謝指數(shù)改善優(yōu)于杵針組。

表2 各組體能干預前后頻數(shù)分布情況表

表3 各組新陳代謝指數(shù)干預前后頻數(shù)分布情況表

表4 各組精神狀態(tài)指數(shù)干預前后頻數(shù)分布情況表

表5 筋骨氣血指數(shù)干預前后頻數(shù)分布情況表

3 討論

在杵針療法及杵針結合督灸療法干預陽虛體質(zhì)的研究中發(fā)現(xiàn)：①陽虛體質(zhì)轉化分與新陳代謝指數(shù)均呈正相關特點不同程度地反映出陽虛體質(zhì)的正向改善情況，說明杵針及杵針結合督灸療法均能有效調(diào)理陽虛體質(zhì)；②從經(jīng)絡層面分析，體能、新陳代謝、精神狀態(tài)與筋骨氣血相關指數(shù)均有不同程度改善；③從陽虛體質(zhì)轉化分、體能及新陳代謝指數(shù)角度分析，杵針結合督灸干預陽虛體質(zhì)的療效優(yōu)于單純杵針療法。

太極杵針療法[18]由李仲愚教授根據(jù)世代家傳并應用于臨床的特種針法，并由鐘樞才教授系統(tǒng)整理為《杵針學》，杵針形態(tài)似古代“九針”中的“鍉針”[19]。治療時以通其經(jīng)絡，調(diào)其氣血為主。本研究杵針組主要通過施予杵針補法以激發(fā)“督為陽脈之?！钡慕?jīng)絡作用，從而扶陽散寒改善陽虛體質(zhì)狀態(tài)，對輕型陽虛體質(zhì)或兼瘀滯者較宜。從經(jīng)絡分析來看，杵針干預在一定程度上能促進陽虛體質(zhì)的體能、新陳代謝，平衡精神狀態(tài)與筋骨氣血的作用。

陽虛體質(zhì)多因陽虛寒凝而導致虛實夾雜，杵針操作過程中重于“疏通”而少于“溫補”，傳統(tǒng)督灸重于“溫補”而少于“疏通”。因此，臨床上，針對陽虛而導致的疾病往往結合溫灸。陽虛體質(zhì)的干預重點在于“通督扶陽”，太極杵灸療法由杵針與督灸結合，先運用杵針使督脈經(jīng)絡最大程度通暢的情況下，再施以督灸溫補氣血，從而陽氣生化流通，不致盲目溫補致氣血瘀堵而陽郁生熱，即杵灸通過杵針“通督”與督灸“溫陽”雙效結合激發(fā)督脈經(jīng)氣達到改善陽虛體質(zhì)的最佳調(diào)理作用。

督灸作用于督脈，督脈既總統(tǒng)一身之陽氣，為陽脈之海，又絡陰經(jīng)，溝通陰陽，總攝諸經(jīng)。傳統(tǒng)督灸選用斑蝥、白芥子、麝香等為督灸藥粉，施治部位多發(fā)泡，局部疼痛明顯，伴有瘙癢，后期色沉與瘢痕明顯，頗為痛苦。而四逆湯出自漢代張仲景《傷寒論》，由附子、甘草、干姜組成，藥簡力專，溫中祛寒、回陽救逆，主要用于陽虛諸證，被歷代醫(yī)家視為“扶陽第一要方”[20]。因此，四逆湯方督灸外治，亦是拓展經(jīng)方應用途徑，發(fā)揮經(jīng)絡扶陽優(yōu)勢。督灸通過生姜開表絡，與四逆湯藥散及艾熱溫陽散寒。但溫陽并不是一味地使用溫補，本研究強調(diào)“通督”與“扶陽”施治并重，操作時強調(diào)“固表維陽、存津護陰、順勢增效”：①注意力度，重瀉耗氣；②控制灸量，存津護陰(不可過汗傷津耗氣)；③把握陽旺之時，療效加倍；④臥久耗氣，注意時長。研究發(fā)現(xiàn)杵針與督灸聯(lián)合運用時，更有利于改善陽虛體質(zhì)及其體能與新陳代謝狀態(tài)，尤其適宜于中重型陽虛體質(zhì)或伴瘀滯較重者，這可能與“通督”“扶陽”雙效作用關系密切。

現(xiàn)代生活環(huán)境下，陽虛質(zhì)已成為越來越普遍的體質(zhì)類型。杵針結合四逆湯方督灸是陽虛體質(zhì)調(diào)理干預的新思路，通督扶陽激發(fā)陽氣改善陽虛質(zhì)陰盛陽虛狀態(tài)，從而促進新陳代謝，進而改善體能、精神狀態(tài)及筋骨氣血狀態(tài)。對于陽虛質(zhì)相關疾病可發(fā)揮“未病先防、既病防變、瘥后防復”的重要“治未病”作用。