宋芬芬 羅瓊 劉季元 張爭昌

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710003)

張爭昌主任醫(yī)師，業(yè)醫(yī)40余載，陜西省名中醫(yī)，陜西省老中醫(yī)藥專家學術經驗傳承指導老師。對針灸專業(yè)常見病、多發(fā)病、疑難病的治療有著豐富的經驗，特別是對面癱的分期辨證治療作了深入廣泛的研究，其“周圍性面癱的分期辨證(病)論治及系統治療方案研究”榮獲陜西省科學技術獎二等獎[1]。

面癱是以口眼向一側歪斜為主癥的病癥。西醫(yī)稱為周圍性面神經麻痹，最常見的是貝爾麻痹，又稱急性特發(fā)性周圍性面神經麻痹，是因為莖乳孔內發(fā)生急性非化膿性的炎癥而引起面部血管痙攣、局部缺血、水腫導致面神經受壓后出現的面神經麻痹[2]。也有因皰疹病毒感染侵犯面神經出現的亨特綜合征[3]。本病可發(fā)于任何年齡，冬春發(fā)病較多，急性起病，一側面部肌肉無力為主要表現[4]。筆者有幸侍診張爭昌主任醫(yī)生，發(fā)現臨床關于熱性面癱的患者日益增多，故現將張爭昌主任醫(yī)師關于急性期熱性面癱的針刺治療選穴及穴位應用規(guī)律統計分析，匯報如下：

1 資料與方法

1.1資料來源 收集2018年10月01日—2020年03月31日陜西省中醫(yī)醫(yī)院張爭昌主任醫(yī)師門診急性期熱性面癱患者的醫(yī)案。

1.2診斷標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準 特發(fā)性面神經麻痹及亨特綜合征的診斷標準參考中國特發(fā)性面神經麻痹診治指南[5]及賈建平主編的第8版《神經病學》[6]：①突然發(fā)病，癥狀出現前可有受涼或病毒感染史；②癥狀可見患側額紋消失、眼瞼閉合不能、鼻唇溝淺、口角歪向健側，患側抬眉不能、鼓腮漏氣、漱口漏水等，或伴有患側耳后疼痛、聽覺過敏、舌前2/3味覺喪失?；虬橛谢紓榷⑼舛栏杏X減退和外耳道、鼓膜皰疹；③頭顱CT正常，肌電圖可見面神經不同程度損傷；④病程≤14 d。

1.2.2中醫(yī)診斷標準 參照石學敏主編《針灸學》中面癱的診斷：急性起病，病程≤14 d，患側額紋消失，皺眉力弱，眼瞼閉合不全，鼻唇溝變淺，口角歪向健側[4]。分型根據陜西省中醫(yī)醫(yī)院針灸科制定的面癱診療方案結合張爭昌主任醫(yī)師學術經驗集，歸類熱性面癱分型如下：①風熱阻絡證：急性起病，患側額紋消失，皺眉力弱，眼瞼閉合不全，鼻唇溝變淺，口角歪向健側，可伴咽干、咽痛。舌尖紅，苔薄黃，脈浮數；②熱毒入絡證：急性起病，患側額紋消失，皺眉力弱，眼瞼閉合不全，鼻唇溝變淺，口角歪向健側，可伴耳后疼痛，耳廓紅腫發(fā)熱疼痛，出現皰疹，口干口苦，咽喉腫痛，大便干，小便黃。舌質紅，苔黃厚或黃膩，脈弦滑或弦數；③濕熱型面癱:急性起病，患側額紋消失，皺眉力弱，眼瞼閉合不全，鼻唇溝變淺，口角歪向健側，可伴耳道內皰疹或有滲液，小便黃，大便粘膩，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。

1.3納入標準 ①符合上述中西醫(yī)診斷標準；②中醫(yī)分型屬于上述三種之一；③年齡18～70歲，病程≤14 d，不限男女；④均為單側發(fā)?。虎莼颊咴敢饨邮茚槾讨委?，且知情同意并堅持治療。

1.4排除標準 ①年齡及病程不符者；②繼發(fā)性面癱者，如腦血管疾病，腮腺炎及腫瘤等；③有嚴重并發(fā)癥或心、肝、腎等器官嚴重衰竭者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤不能堅持治療，依從性不好及難以隨訪。

1.5分析軟件 中國中醫(yī)科學院中藥研究所提供的中醫(yī)傳承輔助系統軟件(V2.5)[7]。它是根據名老中醫(yī)經驗傳承和中藥新藥研發(fā)的基本需求研發(fā)的數據分析軟件，設置了臨床信息采集系統、平臺數據管理系統、資料管理系統、數據檢索系統、統計表報系統、數據挖掘分析系統等，其中包含了醫(yī)案中的癥狀及癥狀組合，方劑數據中的藥對及其核心組合，并實現聚類，獲得相對集中的類證或類方，分析數據的離散程度等。

1.6處方錄入與核對 將上述篩選的針灸處方錄入中醫(yī)傳承輔助系統。避免人為失誤，錄入完成后，由另外2人負責數據審核，以確保結果的可靠性。

1.7統計學方法 使用中醫(yī)傳承輔助平臺(v2.5)軟件的“臨床采集系統”中，的數據分析模塊中的規(guī)則分析、改進的互信息法等數據挖掘技術對“穴位分析”“組方規(guī)律”等進行數據分析。

2 結果

2.1用穴頻次及歸經分析 表1所示，對治療面癱的267張針灸處方并含42個穴位及歸經進行頻次統計，并將穴位頻次按照降序排列，其中頻次排名前20位的穴位有地倉、合谷、翳風、陽白、頰車、太陽、下關、大椎、肺俞、四白、顴髎、攢竹、太沖、風池、曲池、胃俞、天樞、內庭、豐隆、水分；其中翳風、大椎、肺俞、風池、胃俞常規(guī)使用放血拔罐療法。

表1 穴位頻次+穴位應用表

2.2穴位組合分析 表2、表3所示，在中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)將“支持度”設為30%，“置信度”設置為0.9。表2按照穴位組合出現的頻次從高到低依次排序；表3為穴位之間的關聯規(guī)則。

表2 穴位組合表

表3 穴位關聯規(guī)則表

2.3穴位歸經統計 如表4所示，依歸經穴位出現次數的降序排列，其中排名前三的為足三陽經：足陽明胃經、足少陽膽經、足太陽膀胱經，所有歸經中陽經有6條，穴位所占百分比為82.70%；陰經有5條，穴位所占百分比為9.51%；經外奇穴所占百分比為7.79%。

表4 穴位歸經表

2.4特定穴使用頻次統計 表5所示，特定穴使用率最高的是交會穴，使用頻次為802次，用穴個數為8個；其次為原穴，使用頻次為344次，用穴個數為3個；再次為背俞穴，使用頻次為262次，用穴個數為5個；五腧穴、募穴、絡穴和八會穴亦有使用，其中五腧穴之經穴未出現。

表5 特定穴使用頻次表

3 討論

3.1腧穴、穴位組合以及經絡的優(yōu)選分析

3.1.1腧穴優(yōu)選分析 統計張老267則急性期熱性面癱的醫(yī)案，共篩選穴位42個，排名前十的穴位(見表1)中地倉、頰車、下關、四白均歸屬于足陽明胃經?！夺樉拇蟪伞酚涊d地倉“主偏風口喎，目不得閉，腳腫，失音不語，飲水不收，水漿漏落，眼瞤動不知……口眼喎邪者，以正為度”；《千金方》言頰車:“地倉頰車主口緩不收不能言”；《針灸大成》記載下關主治“偏風，口目喎”；《針灸大成》言四白：“主頭痛,……口僻不能言?！鄙鲜雠琶八牡难ㄎ?，在古籍中均有治療面癱的記載。合谷，手陽明大腸經穴，《四總穴歌》曰:“面口合谷收”；現代醫(yī)學利用功能性磁共振(FMRI)證實了針刺合谷穴能激活中央后回初級感覺皮層的手部投射區(qū)和面口部投射區(qū),同時也激活了面口部的運動皮層[8]。翳風穴歸屬于手少陽三焦經，《針灸甲乙經》云:“口癖不正,翳風主之”，現代研究表明翳風穴主要用于治療神經系統疾病，其中周圍性面癱使用頻次最高[9]；陽白，足少陽膽經穴位，《甲乙經》云：“足少陽、陽維之會”，故具有靈活樞轉、聯系相關經脈及調用陽維脈之陽氣驅邪外出的作用[10]；太陽，經外奇穴，手陽明、手太陽和手足少陽之經筋結于太陽部，該穴位于目外眥和眉梢間,具有祛風邪、通經絡功效,特別善于治頭面部疾病,如目疾、面癱、面痛等[11]，且該穴有明確的泄熱作用，故更適用于熱性面癱；大椎，為督脈穴位，《針灸甲乙經》言“大椎，三陽，督脈之會”，有祛風清熱的作用；肺俞，足太陽經膀胱經穴位，肺之背俞穴，太陽主表，肺主皮毛，故本穴有祛邪外出的作用，《素問·五邪第二十》曰:“邪在肺,則病皮膚痛,……取之膺中外腧,背三節(jié)五臟之傍,以手疾按之,快然,乃刺之?！盵12]；綜上分析，排名前十的穴位中，既有主治面癱的近部取穴，又有兼顧“熱性”面癱而明顯有清熱驅邪外出的穴位。

3.1.2穴位組合的優(yōu)選分析 臨床上，為了達到預期的治療目的，常常選用兩個或兩個以上穴位組合，其中兩個穴位的組合常常被稱為對穴，而關于對穴選配規(guī)律集中地反映在歷代的針灸歌賦中，如《百癥賦》《玉龍賦》《席弘賦》等[13]。本研究統計的穴位組合中，出現頻次200次以上的穴位組合為：地倉+合谷、合谷+翳風、地倉+頰車、地倉+合谷+翳風、地倉+合谷+翳風+頰車，古人關于面癱治療“對穴”的記載，《玉龍歌》:口眼歪斜最可嗟,地倉妙穴連頰車；更有針刺處方記述，如《類經圖翼》：頰車、地倉、水溝、承漿、聽會、合谷，主口眼歪斜。通過軟件分析，出現頻次最高的前五名“穴位組合”，正是古籍中明確記載治療面癱的單穴或對穴的組合。而組合的有效性已通過張老的臨床實踐得到了驗證。研究發(fā)現張老還善用清熱祛濕作用的穴位組合，如大椎可以配翳風、肺俞、胃俞，風池+曲池，曲池+內庭，水分+天樞+豐隆。此類組合緊抓熱性面癱的病因，或是瀉火解毒、或是疏風清熱、或者清熱利濕。

3.1.3經絡優(yōu)選分析 統計得穴位使用頻次最多的前4位經絡依次是足陽明胃經、足少陽膽經、足太陽膀胱經、手陽明大腸經。足陽明經治療面癱取穴最多，依據《靈樞·經筋》曰：“足之陽明，手之太陽，筋急則口目為僻，眥急不能卒視?！薄白汴柮髦睢蠏犊?，合于頄，下結于鼻，上合于太陽。太陽為目上網，陽明為目下網”，口頰部主要為太陽、陽明經筋所主。陽明經脈在面部循行路線與面神經分支走形相符[14]，因此臨床上選取手足陽明經和手足太陽經穴為主[4]。關于足少陽膽經的記載，《靈樞·經脈》云：“膽足少陽之脈……，其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目鋭眥后”。張老正是依據了“經脈所過，主治所及”的道理?，F代研究中，王峰、王中琳以及路樹超等認為面癱導致的口、眼、面頰功能失調的主要病所應在少陽經，其病機為“本在少陽，標在陽明”[15-16]。

3.2針刺方式的選擇分析 張老在熱性面癱初期的治療上，除了基本的普通針刺外，擅長使用刺絡拔罐法以清熱疏風、瀉火解毒。經研究，針刺配以刺絡放血，能減輕面神經分支水腫，起到疏經通絡、調和氣血之功效[17]。關于放血療法治療周圍性面癱的Meta分析與GRADE評價顯示：放血療法可以提高有效率、改善面神經功能及減少面癱患者康復時間[18]。而目前最新研究表示刺血治療局部病癥所出現的炎性物質變化、促使癥狀的改善均為微循環(huán)改善后的繼發(fā)性改變,而其機制研究應當主要考慮局部微循環(huán)變化機制[19]。

3.3特定穴的選擇分析 根據統計，排名前四的依次是交會穴、原穴、背俞穴、滎穴；交會穴既可治本經的病癥，又可治與之相交會經絡的病癥[20]，是一穴多用的典型穴位。《靈樞·九針十二原》關于原穴的記載“凡此十二原者，主治五臟六腑之有疾者也”，即原穴主要用于治療相關臟腑的疾病。背俞穴治療及臟腑經絡及其相互聯署的組織器官疾患。滎穴屬五腧穴之一，《難經·六十八難》云：“滎主身熱?！苯Y合臨床應用，滎穴主要用于治療熱證。從特定穴選擇可看出，第一，張老善于使用交會穴，起到一穴多用，既可減少患者因選穴較多的痛苦，又增加臨床療效；第二，原穴配合背俞穴，緊圍繞與面癱的相關的臟腑入手治療，達到追本溯源；第三，謹守病機，抓住此類熱性面癱的“熱”，善用清熱之滎穴以達到治病求本的目的。

張爭昌主任醫(yī)師針刺急性期熱性面癱選穴上以患側面部局部取穴為主，善用一穴多用的交會穴，且重用陽經穴位，其中以足陽明胃經選穴最多，并且在急性期使用翳風、大椎及背俞穴刺絡放血以疏風清熱、瀉火解毒，臨床上明顯縮短了患者面癱治愈及顯效時間[21]，挺高了臨床療效、減輕患者痛苦。