畢新穎 李敏 付池培

1聊城市第三人民醫(yī)院普外科泌尿外科 252000；2聊城市第三人民醫(yī)院門(mén)診辦公室 252000

甲狀腺癌為頭頸部腫瘤，頸前正中腫大為其主要特征，吞咽時(shí)因食管、氣管、神經(jīng)受到壓迫而易產(chǎn)生吞咽困難、呼吸困難及聲音沙啞等癥狀，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量〔1-2〕。臨床資料顯示，甲狀腺癌根治術(shù)大多預(yù)后良好，但其血運(yùn)豐富，術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率較高〔3〕。同時(shí)，甲狀腺癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中及術(shù)后疼痛明顯，應(yīng)激反應(yīng)大，易造成患者焦慮、畏懼、抗拒等心理，降低術(shù)后治療依從性，延緩恢復(fù)進(jìn)程。故有效控制術(shù)后并發(fā)癥、應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后疼痛為甲狀腺癌根治術(shù)后干預(yù)的重點(diǎn)?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理可有效提升術(shù)后患者的康復(fù)質(zhì)量；督導(dǎo)管理對(duì)護(hù)理質(zhì)量的提高及患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防均具有重要作用〔4-5〕。但臨床關(guān)于二者聯(lián)合使用對(duì)甲狀腺癌根治術(shù)后患者康復(fù)質(zhì)量影響的研究較少?；诖?，本研究比較了常規(guī)護(hù)理及基于循證的加速康復(fù)外科護(hù)理聯(lián)合督導(dǎo)管理對(duì)甲狀腺癌根治術(shù)后患者的護(hù)理效果，旨在為提高甲狀腺癌患者的康復(fù)質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2020年12月在聊城市第三人民醫(yī)院行甲狀腺癌根治術(shù)的患者106例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(53例)與對(duì)照組(53例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》〔6〕中甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理證實(shí)；②年齡≥18歲，③經(jīng)超聲證實(shí)甲狀腺腫大，且甲狀腺腫塊或者結(jié)節(jié)存在；④初次行甲狀腺癌根治術(shù)；⑤知情同意手術(shù)方案，無(wú)手術(shù)禁忌證；⑥臨床資料完整，可配合完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者；②甲狀腺激素水平異常者；③哺乳及妊娠期婦女；④存在認(rèn)知障礙者。研究組男16例，女37例；年齡22～59歲，平均(41.25±5.36)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～28 kg/m2，平均(23.36±2.63)kg/m2。對(duì)照組男14例，女39例；年齡21～60歲，平均(40.96±5.48)歲；BMI 19～28 kg/m2，平均(23.19±3.56)kg/m2。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。具有可比性。本研究已獲得患者及家屬知情同意，并征得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)為20190516。

表1 兩組患者的一般資料比較(n)

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組患者行常規(guī)干預(yù)，對(duì)患者行常規(guī)甲狀腺癌疾病、手術(shù)治療方式、術(shù)后護(hù)理、注意事項(xiàng)等知識(shí)教育，術(shù)前做好手術(shù)基本準(zhǔn)備，術(shù)后指導(dǎo)患者常規(guī)用藥、飲食、作息及康復(fù)鍛煉等。

1.2.2研究組 研究組給予基于循證的加速康復(fù)外科護(hù)理聯(lián)合督導(dǎo)管理，組建循證加速康復(fù)外科護(hù)理小組與督導(dǎo)小組。督導(dǎo)小組以主治醫(yī)生、護(hù)理主任、護(hù)士長(zhǎng)為主，負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理人員定期開(kāi)展護(hù)理培訓(xùn)，督促護(hù)理小組成員系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證加速康復(fù)外科護(hù)理知識(shí)，使其深入了解并掌握甲狀腺癌根治術(shù)后患者加速康復(fù)的護(hù)理方法。收集相關(guān)病例資料，查閱文獻(xiàn)，探討臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行護(hù)理方法的改善，并更好地應(yīng)用于臨床。在護(hù)理人員交接班中，詢問(wèn)責(zé)任護(hù)士患者情況，并對(duì)工作中需觀察的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行提醒。護(hù)理人員具體操作：①術(shù)前：根據(jù)患者年齡、文化程度與性格特征采用患者可接受的方式普及基于循證的加速康復(fù)外科的相關(guān)知識(shí)，增加患者的理解與配合度，護(hù)理人員需深入接觸患者，傾聽(tīng)他們的心聲，及時(shí)消除負(fù)面情緒；與患者及家屬多溝通，利用專(zhuān)業(yè)知識(shí)耐心解答疑問(wèn)，幫助其樹(shù)立積極向上、戰(zhàn)勝疾病的信心。制定甲狀腺癌切除術(shù)患者圍術(shù)期快速康復(fù)外科護(hù)理方案，明確手術(shù)相關(guān)儀器、藥物等；同時(shí)指導(dǎo)患者練習(xí)呼吸、咳嗽、床上小便等，利于患者圍術(shù)期間體位的調(diào)整。②術(shù)中：調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度及濕度，做好保溫措施，對(duì)于裸露的皮膚盡量予以毛毯遮蓋，預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后感染；注重術(shù)中輸液循環(huán)系統(tǒng)管理及喉返、喉上神經(jīng)保護(hù)；手術(shù)結(jié)束后綜合考慮氣道因素給予拔管。③術(shù)后：限制性補(bǔ)液，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)傷口愈合；密切關(guān)注患者疼痛情況，麻醉蘇醒前后做好疼痛護(hù)理，必要時(shí)在遵醫(yī)囑情況下可給予藥物鎮(zhèn)痛；關(guān)注嘔吐預(yù)防處理，高?；颊呓o予多模式方式；術(shù)后早期對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，術(shù)后6 h內(nèi)飲用少量溫水，無(wú)不良癥狀可進(jìn)食流質(zhì)食物；指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)及康復(fù)鍛煉，訓(xùn)練中要求頭部盡量后仰，暴露頸部，將訓(xùn)練-休息-按摩相結(jié)合，逐步延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間。監(jiān)測(cè)患者生命體征恢復(fù)情況，做好應(yīng)急措施，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。督導(dǎo)小組成員定期(每周3～4次)與患者進(jìn)行溝通交流，評(píng)估患者對(duì)疾病、用藥、飲食及休息的知曉情況，叮囑其遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及日常鍛煉，注意個(gè)人衛(wèi)生及飲食習(xí)慣的改進(jìn)及調(diào)整，督促患者家屬做好日常陪護(hù)工作，明確看護(hù)注意事項(xiàng)，若出現(xiàn)緊急情況，及時(shí)告知責(zé)任護(hù)士。④出院后：設(shè)計(jì)出院計(jì)劃表，包含用藥安全、后續(xù)康復(fù)鍛煉計(jì)劃、家庭護(hù)理轉(zhuǎn)介與定期隨訪復(fù)查等。根據(jù)出院計(jì)劃表內(nèi)容，于出院前2～3 d對(duì)患者及家屬進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)理人員根據(jù)此表對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪(主要為健康指導(dǎo))。責(zé)任護(hù)士根據(jù)出院計(jì)劃表所列內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)與評(píng)價(jià)，每項(xiàng)執(zhí)行完畢后在相應(yīng)表格內(nèi)標(biāo)識(shí)，未完成項(xiàng)目或未完全掌握項(xiàng)目由責(zé)任護(hù)士記錄圈出并詳細(xì)交班，下次隨訪時(shí)加強(qiáng)指導(dǎo)與宣教。

1.3 觀察及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量：術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，采用40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表(40-item quality of recovery score，QoR-40)〔7〕評(píng)估甲狀腺癌根治術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，量表效度比(CVI)為 0.854，Cronbach α系數(shù)為 0.789。該量表涉及情緒狀態(tài)(9個(gè)題目)、身體舒適度(12個(gè)題目)、自理能力(5個(gè)題目)、心理支持(7個(gè)題目)及疼痛(7個(gè)題目)5個(gè)維度，共40個(gè)題目，每個(gè)題目1～5分，總分200分，得分越高，恢復(fù)情況越好。②應(yīng)激水平：患者禁食水6 h，于次日早上8點(diǎn)抽取肘靜脈血3 ml，離心半徑為10 cm，離心15 min，速度3 000 r/min，取上清液-80℃保存?zhèn)錅y(cè)。皮質(zhì)醇(Cor)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平采用ELLSA法進(jìn)行測(cè)定，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)采用免疫比濁法測(cè)定，以上均按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作。③并發(fā)癥：術(shù)后至出院期間觀察并統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥(切口感染、呼吸困難、甲狀腺功能減退、喉返神經(jīng)損傷)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量比較

兩組患者術(shù)后QoR-40評(píng)分隨術(shù)后護(hù)理時(shí)間的延長(zhǎng)而升高 ，且研究組術(shù)后1、2、4、6個(gè)月的QoR-40評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量比較(分，

2.2 兩組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)水平

兩組患者術(shù)前Cor、CRP水平及WBC均較低，且差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后1 d，兩組患者Cor、CRP及WBC水平升高明顯，但研究組低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后3 d，兩組Cor、CRP水平及WBC均有不同程度降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)水平比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.944，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討論

甲狀腺癌行根治性手術(shù)切除療效較好，可有效提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后〔7〕。但根治性切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中及術(shù)后疼痛明顯，可引起患者應(yīng)激綜合反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，延緩康復(fù)進(jìn)程，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量。賈雪麗等〔8〕研究顯示，甲狀腺癌根除術(shù)后行常規(guī)護(hù)理的效果較低，不能有效滿足患者術(shù)后心理狀態(tài)的調(diào)整及康復(fù)需求。因此，加強(qiáng)甲狀腺癌術(shù)后患者的護(hù)理是護(hù)理研究的重點(diǎn)。

基于循證的快速康復(fù)外科護(hù)理是一種綜合性、全面性及科學(xué)性的護(hù)理模式，在循證護(hù)理基礎(chǔ)上改進(jìn)康復(fù)外科護(hù)理，為術(shù)后患者提供了一套較為規(guī)范的護(hù)理方案，進(jìn)而促進(jìn)了手術(shù)創(chuàng)傷較大患者的康復(fù)進(jìn)程〔9〕。同時(shí)，該護(hù)理模式在快速康復(fù)護(hù)理的同時(shí)將護(hù)理方案細(xì)節(jié)化，有效預(yù)防了甲狀腺癌根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，在提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的同時(shí)改善了患者的預(yù)后〔10-11〕。而督導(dǎo)管理護(hù)理模式落實(shí)臨床護(hù)理工作，將“督”與“導(dǎo)”二者有效結(jié)合，是提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的有效措施〔12〕。本研究中對(duì)甲狀腺癌根治術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行督導(dǎo)管理，將督導(dǎo)工作落實(shí)到護(hù)理人員及患者，有效實(shí)現(xiàn)了護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量、效率及患者康復(fù)積極性的結(jié)合，因此對(duì)臨床護(hù)理工作效率、患者依從性、積極性的提高均具有重要作用。另外，督導(dǎo)管理將護(hù)理工作落實(shí)細(xì)化到每一天，督促患者術(shù)后形成良好生活習(xí)慣，推動(dòng)了患者術(shù)后鍛煉，一定程度上促進(jìn)了機(jī)體各系統(tǒng)功能的快速康復(fù)。本研究結(jié)果提示，兩組患者甲狀腺癌根治術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量逐漸升高，對(duì)照組QoR-40評(píng)分升高與機(jī)體自身恢復(fù)能力相關(guān)，而研究組增加了基于循證的加速康復(fù)外科護(hù)理聯(lián)合督導(dǎo)管理可促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)。

Cor是創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)中唯一的抑制性反饋調(diào)節(jié)因子，可在壓力作用下維持機(jī)體正常的生理功能，且對(duì)炎癥和免疫細(xì)胞、血壓和血管之間平衡的維持作用明顯。已有研究指出，Cor水平異常升高常見(jiàn)于發(fā)熱及劇烈疼痛者〔13〕。CRP主要由肝臟合成，受IL-6調(diào)節(jié)，且隨炎癥反應(yīng)的提高而升高〔14〕。WBC可有效反映患者全身應(yīng)激及炎癥反應(yīng)水平，其水平升高與創(chuàng)傷程度及應(yīng)激水平的大小關(guān)系密切〔14〕。本研究中，兩組患者手術(shù)前后Cor、CRP水平及WBC波動(dòng)明顯，且研究組術(shù)后1、3 d的Cor、CRP水平及WBC均低于對(duì)照組。分析原因可能在于，循證加速康復(fù)外科護(hù)理聯(lián)合督導(dǎo)管理給予患者手術(shù)全程系統(tǒng)護(hù)理，以患者為護(hù)理中心，為患者制定詳細(xì)干預(yù)計(jì)劃，改善患者術(shù)后負(fù)性心理，提高護(hù)理質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，與既往研究結(jié)論一致〔15〕。

綜上所述，基于循證的加速康復(fù)外科護(hù)理聯(lián)合督導(dǎo)管理可有效降低圍術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者恢復(fù)進(jìn)程及生活質(zhì)量。本研究不足之處為研究樣本量較少，且未對(duì)甲狀腺癌切除術(shù)后患者護(hù)理效果進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪觀察，因此仍有待進(jìn)一步行大樣本及遠(yuǎn)期隨訪研究驗(yàn)證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突