袁逸菁 王祥雯 范穎

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科，上海 200082

會(huì)陰是指陰道后端與肛門間約3～4 cm長的菱形區(qū)域，由多層肌肉、筋膜組成，較強(qiáng)彈性可拉伸至6 cm〔1〕。雖然目前醫(yī)院為陰道分娩產(chǎn)婦與新生兒產(chǎn)后護(hù)理多項(xiàng)指標(biāo)的研究不斷深入，但產(chǎn)婦分娩后會(huì)陰疼痛、背部疼痛、壓力性尿失禁及精神問題等尚未獲取普遍且持續(xù)重視。會(huì)陰疼痛屬于經(jīng)陰道分娩常見問題，其傷口疼痛對(duì)產(chǎn)褥期產(chǎn)婦存在較大消極影響，且疼痛程度、恢復(fù)時(shí)間和復(fù)發(fā)率與傷口損傷成正相關(guān)，85%以上經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦有不同程度會(huì)陰傷口，其中60%～70%需縫合，這與國外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)相似〔2〕。如何降低產(chǎn)婦產(chǎn)后痛苦與會(huì)陰裂傷損傷，規(guī)避撕裂出血、膀胱膨出或子宮脫垂等并發(fā)癥成為臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注重點(diǎn)方向。報(bào)道還顯示，會(huì)陰傷口對(duì)產(chǎn)褥期產(chǎn)婦影響即可反映于身體、心理和日常社交中〔3〕，如母乳喂養(yǎng)中斷、兩性生活等，但目前國內(nèi)外缺乏系統(tǒng)性、科學(xué)性、全面性應(yīng)用于降低陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰疼痛和損傷治療及護(hù)理服務(wù)方法。本文擬探討系統(tǒng)化管理方案在降低陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰疼痛和損傷中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年8月至2020年10月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院陰道分娩初產(chǎn)婦460例。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次分娩；足月(孕周≥37周)、單胎、頭位；會(huì)陰發(fā)育良好且無瘢痕；順利完成陰道分娩；產(chǎn)婦與家屬自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在分娩鎮(zhèn)痛禁忌證；有實(shí)質(zhì)性臟器功能障礙、傳染性、血液性及其他惡性腫瘤疾??；孕晚期患陰道感染或相關(guān)炎癥；合并嚴(yán)重妊娠期合并證；產(chǎn)婦自身或家屬配合度或依從性低。按照兩組初產(chǎn)婦基礎(chǔ)資料具有匹配性的原則均分為觀察組與對(duì)照組，每組230例。對(duì)照組年齡22～43歲，平均(28.92±4.26)歲；孕周37～42周，平均(39.54±1.97)周；胎兒體質(zhì)量2.61～4.09 kg，平均(3.37±0.80)kg。觀察組：年齡22～45歲，平均(29.02±3.99)歲；孕周37～42周，平均(39.24±1.80)周；胎兒體質(zhì)量2.63～4.11 kg，平均(3.41±0.76)kg。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周及胎兒體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組分娩期接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容包括：①產(chǎn)前接受孕期保健、胎動(dòng)監(jiān)測、孕期安全與休息、體位指導(dǎo)等知識(shí)，以定期授課、情景模擬、角色扮演、分享討論等形式，幫助掌握產(chǎn)婦掌握分娩、育兒和突發(fā)危機(jī)事件處理，40～60 min/次，1次/w。②分娩時(shí)盡量接受局部麻醉會(huì)陰側(cè)切，分娩后按照產(chǎn)婦傷口疼痛度主訴，必要時(shí)接受曲馬多肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛。③心理疏導(dǎo)：護(hù)士聯(lián)合家屬通過傾聽、問答、交談、指導(dǎo)等方式消除分娩期產(chǎn)婦恐懼、緊張等情緒，樹立信息與正確應(yīng)對(duì)疼痛與傷口，20～30 min/次，1次/w，自預(yù)產(chǎn)期前2 w開始至產(chǎn)褥期。④身體舒適性支持：指導(dǎo)腹式呼吸放松訓(xùn)練，由助產(chǎn)士邊示范邊教授產(chǎn)婦閉雙眼，一只置于膈肌位置吸3～5 s，肩膀不動(dòng)再呼3～5 s，集中呼吸感舒緩焦慮恐懼情緒，10～20 min/次，1次/d，自預(yù)產(chǎn)期前1 w至分娩過渡期，請(qǐng)專業(yè)穴位按摩助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行疼痛部一指禪及按揉法柔和平穩(wěn)按摩，2～3 min/次，維持室內(nèi)溫濕度適宜。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受系統(tǒng)化管理方案，由助產(chǎn)士提供全程專業(yè)化或“一對(duì)一”指導(dǎo)護(hù)理服務(wù)，具體方法從孕晚期會(huì)陰部按摩、改良麻醉方法與助產(chǎn)技術(shù)、選取恰當(dāng)產(chǎn)褥期會(huì)陰護(hù)理、孕期及分娩期全程情緒管理4個(gè)方面實(shí)施，具體方法如下。

1.2.1孕晚期會(huì)陰部按摩 指導(dǎo)孕婦35周起接受10 min/d會(huì)陰部按摩，持續(xù)3 w。方法：專業(yè)穴位按摩師手指涂消毒液體石蠟，以1～2指伸入陰道內(nèi) 3～4 cm，持續(xù)加壓擴(kuò)張性按摩并向會(huì)陰體方向按壓3 min，接著分別向陰道口兩側(cè)后方各按壓3 min。同時(shí)對(duì)部分孕產(chǎn)婦確定掌握合谷穴(手背第1、2掌骨間，第2掌骨橈側(cè)中點(diǎn)處)、三陰交穴(小腿內(nèi)側(cè)，踝關(guān)節(jié)上三寸處)，內(nèi)關(guān)穴(前臂掌側(cè)，腕橫紋上2寸，掌長與橈側(cè)腕屈肌腱間)，對(duì)上述3個(gè)穴位按壓60 s/次，每隔15 min按壓1次，持續(xù)詢問主觀感受穴位發(fā)脹、發(fā)酸為止。護(hù)士示教操作需有家屬在場，便于后續(xù)居家進(jìn)行，監(jiān)督了解會(huì)陰部按摩情況。注意若發(fā)現(xiàn)不規(guī)則子宮收縮、見紅、胎膜早破等先兆應(yīng)立刻就醫(yī)。

1.2.2改良麻醉方法與助產(chǎn)技術(shù) 分娩前助產(chǎn)士與醫(yī)生共同綜合評(píng)估會(huì)陰條件、胎兒及產(chǎn)道情況，產(chǎn)婦宮口開大8 cm時(shí)，助產(chǎn)士消毒外陰，佩戴無菌手套，足夠按摩油濕潤會(huì)陰部與手指，宮縮時(shí)右手食指、中指輕入陰道至手指第2關(guān)節(jié)處，指腹向下按壓陰道后壁，宮縮輕柔按壓20 s/次，宮縮間歇左手四指并攏順時(shí)針輕壓按摩會(huì)陰部3～5次。宮口開全采取2%利多卡因20 ml進(jìn)行雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉。會(huì)陰按摩至胎頭著冠為止。使用優(yōu)質(zhì)高分子可吸收性縫線運(yùn)用皮內(nèi)連續(xù)縫合會(huì)陰肌肉、陰部皮膚或皮下組織。

1.2.3選取恰當(dāng)產(chǎn)褥期會(huì)陰護(hù)理 對(duì)產(chǎn)后24 h內(nèi)產(chǎn)婦進(jìn)行局部冰敷，準(zhǔn)備一些小冰塊置入消毒過乳膠手套，添加涼水成冰水混合物，容量為1/2～2/3乳膠手套并扎緊袋口。碘伏擦洗會(huì)陰后，覆蓋1塊無菌紗布再上置紗布，冰敷時(shí)長依次為15 min、20 min/次，2次/d，持續(xù)2 d。接著無菌紗布濕熱敷，用33%硫酸鎂加熱消毒后會(huì)陰傷口及腫脹四周到38～40℃，20 min/次，2次/d。然后采用紅外線照射30 min/次，2次/d，以實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛、消腫。另外，依據(jù)孕產(chǎn)婦恢復(fù)情況，家屬在旁協(xié)助凱格爾運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)后要求：①平臥位、雙腳與肩同寬、雙膝彎曲、伸直手臂將手心貼地，并吸氣微后傾骨盆，接著緩慢臀部力量抬高身體停留3 s，接著呼氣緩慢放下臀部3 s，10次/組，3～5組/次，循序漸進(jìn)至25次/組。②仰臥位、屈膝略外分，用力收縮肛門并吸氣4～10 s，放松肛門并呼氣4～10 s，重復(fù)5～10 min/d，循序漸進(jìn)至15～25 min/d。③站立位、雙腳平置地面，彎曲膝蓋、挺直背部、收縮腹肌，同時(shí)緩慢蹲下腳掌完全著地，肘部下壓大腿，12～15 min/d。

1.2.4孕期及分娩期全程情緒管理 產(chǎn)前情緒波動(dòng)大、臨產(chǎn)時(shí)宮縮痛引發(fā)恐慌、產(chǎn)褥期角色轉(zhuǎn)化與護(hù)理指導(dǎo)需求高，為緩解疼痛與減少損傷，實(shí)施如下系統(tǒng)、全面、正確準(zhǔn)備：①分階段呼吸訓(xùn)練：針對(duì)宮口開全狀態(tài)：練習(xí)屏氣用力呼吸，引導(dǎo)前縮下巴與上抬頭，深吸氣后屏氣20 s后換，繼而深吸氣至娩出胎兒。宮口開8～10 cm或約90 s/次宮縮時(shí)練習(xí)淺呼吸訓(xùn)練，指導(dǎo)高位口呼吸，自喉部發(fā)“嘻”音，呼吸節(jié)奏結(jié)合宮縮強(qiáng)度調(diào)整，快速連續(xù)吸吐4次并再深呼氣1次，重復(fù)步驟至宮縮消失。分娩期不自主用力卻達(dá)不到用力標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)婦使用恰當(dāng)哈氣訓(xùn)練，盡量放松并口急促呼吸。宮口開2～8 cm或約間隔2～4 min/次時(shí)應(yīng)用快速呼吸訓(xùn)練，語音引導(dǎo)孕產(chǎn)婦全身放松，鼻吸氣由口呼出，結(jié)合宮縮強(qiáng)弱調(diào)整呼吸節(jié)奏快慢。自28孕周開始，積極開展訓(xùn)練胸式呼吸，反復(fù)深吸、呼氣，7次/min，持續(xù)5 min。②導(dǎo)樂儀輔助刺激：選擇鄭州賽福特電子科技有限公司的FMY-11型導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀，由助產(chǎn)士指導(dǎo)孕產(chǎn)婦取舒適體位，用75%乙醇消毒傳導(dǎo)貼后置于內(nèi)關(guān)穴、合谷穴等穴，依據(jù)產(chǎn)婦宮縮與耐受情況，調(diào)節(jié)按鈕、模式及電流強(qiáng)度(0.1～0.3 mA)，以肌肉輕微顫動(dòng)但無不適感，待宮口全開后關(guān)閉。③導(dǎo)樂陪伴干預(yù)：待產(chǎn)期、宮口開至2 cm以及產(chǎn)后按照產(chǎn)婦需求實(shí)行“一對(duì)一”導(dǎo)樂師陪伴服務(wù)，可提供專業(yè)心理支持，產(chǎn)婦騎或?qū)贩置淝蚬?jié)律性擺動(dòng)，溫柔提示呼吸和用力小技巧，播放孕產(chǎn)婦喜好輕松音樂，轉(zhuǎn)移注意力，并予以適當(dāng)鼓勵(lì)性語言、肢體觸摸等干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2個(gè)月內(nèi)對(duì)會(huì)陰部疼痛評(píng)分、會(huì)陰損傷程度、產(chǎn)后抑郁程度與對(duì)護(hù)理工作滿意度情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。①會(huì)陰部疼痛程度〔4〕：選擇麥吉爾疼痛量表(SF-MPQ)對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰部疼痛進(jìn)行評(píng)分，該量表納入現(xiàn)存疼痛強(qiáng)度量(2個(gè)條目)、語言反應(yīng)(8個(gè)條目)、視覺模擬(3個(gè)條目)3個(gè)維度，共13個(gè)條目，各條目采用1～4級(jí)評(píng)分法，累計(jì)各維度評(píng)分高低與疼痛感成正相關(guān)。該量表預(yù)實(shí)驗(yàn)信效度良好。②會(huì)陰損傷程度評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)文獻(xiàn)〔5〕結(jié)合院內(nèi)既往實(shí)際，將產(chǎn)后產(chǎn)婦會(huì)陰損傷程度劃分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ度。Ⅰ度：會(huì)陰皮膚或陰道入口黏膜(如：陰唇、前庭黏膜)裂傷，出血不多；Ⅱ度：裂傷累及肌肉和筋膜、陰道后壁黏膜，但肛門括約肌尚保持完整，出血較多；Ⅲ度：裂傷至?xí)幧畈繑U(kuò)展，肛門括約肌全部或部分損傷，肉眼可見直腸黏膜斷裂或外翻。③抑郁程度：產(chǎn)前產(chǎn)后8 w內(nèi)定期應(yīng)用抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)產(chǎn)婦抑郁程度〔6〕，包括20個(gè)條目，總評(píng)分0～100分，輕度53～61分，中度62～71分，重度≥72分，<53分表明無抑郁狀況。④產(chǎn)婦對(duì)干預(yù)滿意度采取不記名問卷形式評(píng)估，該問卷包括護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理方法、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理態(tài)度等10項(xiàng)，總評(píng)分0～100分，按照評(píng)分劃分為不滿意(<60分)、滿意(60～80分)、非常滿意(>80分)3個(gè)等級(jí)，滿意度 (%) = (非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)) /總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰部疼痛評(píng)分情況比較

觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后現(xiàn)存疼痛強(qiáng)度量、語言反應(yīng)、視覺模擬評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰部疼痛評(píng)分比較(分，

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰損傷程度比較

觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后無裂傷率、會(huì)陰損傷程度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰損傷程度比較(n)

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁程度與對(duì)護(hù)理工作滿意度比較

觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，工作滿意率高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁程度與對(duì)護(hù)理工作滿意度比較(分，

3 討論

會(huì)陰損傷是陰道分娩中最常見的軟產(chǎn)道損傷。有資料研究表明，初產(chǎn)婦會(huì)陰體<3 cm分娩期會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)較高，還受會(huì)陰切開方式影響，會(huì)陰疼痛在所有產(chǎn)婦中極為常見，其作為一種應(yīng)激會(huì)阻礙產(chǎn)后傷口愈合及生理恢復(fù)，現(xiàn)有調(diào)查問卷與體格檢查直觀類比標(biāo)度(VAS)常用于評(píng)估患者盆腔痛等不適度〔7-8〕。為預(yù)防產(chǎn)后會(huì)陰疼痛和損傷，提升會(huì)陰完整性，有學(xué)者提及〔9〕使用會(huì)陰按摩法，柔軟放松會(huì)陰及陰道，增加彈性，促進(jìn)局部血液循環(huán)與淋巴血流，但也有人提出按摩存在增加會(huì)陰水腫、阻礙擴(kuò)張等問題。另外美國婦產(chǎn)學(xué)院 (ACOG) 委員會(huì)鼓勵(lì)產(chǎn)后參與規(guī)律性盆底肌肉鍛煉，增加會(huì)陰部皮膚肌肉，充分伸展皮膚肌肉，利于損傷盡快康復(fù)。但本研究初產(chǎn)婦還因分娩經(jīng)驗(yàn)匱乏柔韌度及彈性，自我調(diào)節(jié)與適應(yīng)能力無法順應(yīng)分娩自然而復(fù)雜生理過程，同時(shí)臨產(chǎn)與分娩過程子宮收縮、陰道擴(kuò)張與會(huì)陰拉伸等誘發(fā)劇烈疼痛，均會(huì)加重生理和心理危害。醫(yī)院雖為母嬰許多重要指標(biāo)與近遠(yuǎn)期大量研究持續(xù)提供護(hù)理〔10〕，但會(huì)陰疼痛對(duì)產(chǎn)褥期婦女影響仍十分消極，85%不同程度產(chǎn)婦產(chǎn)后有會(huì)陰傷口，其中60%～70%需縫合。

國外有報(bào)道，提升產(chǎn)后早期母乳喂養(yǎng)率、延長產(chǎn)后喂養(yǎng)持續(xù)周期，聯(lián)合措施干預(yù)優(yōu)于單一對(duì)策〔11〕，將健康教育聯(lián)合疼痛干預(yù)、損傷修復(fù)等綜合措施對(duì)比實(shí)施常規(guī)會(huì)陰助產(chǎn)在保護(hù)會(huì)陰，規(guī)避嚴(yán)重撕裂傷中十分關(guān)鍵。由于初產(chǎn)婦通常盆底組織較緊，胎兒娩出阻力較大，劇烈疼痛而無法維持護(hù)理人員保護(hù)會(huì)陰分娩指導(dǎo)依從性，導(dǎo)致會(huì)陰分娩難度增加〔12〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后現(xiàn)存疼痛強(qiáng)度量、語言反應(yīng)、視覺模擬3個(gè)維度評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，說明系統(tǒng)化管理方案實(shí)施后產(chǎn)后疼痛感顯著降低。同時(shí)觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰損傷無裂傷、I度損傷度明顯少于對(duì)照組，表明損傷度也有所改善。另外，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁評(píng)分低于對(duì)照組，且滿意度高于對(duì)照組，證實(shí)產(chǎn)后恐懼、疼痛所致心理抵觸等心理負(fù)擔(dān)明顯降低。

對(duì)比分析傳統(tǒng)疼痛與損傷干預(yù)辦法，此次干預(yù)方法存在如下優(yōu)點(diǎn)：①基于體位護(hù)理下的穴位與會(huì)陰部按摩，會(huì)促使5-羥色胺、β-內(nèi)啡肽等神經(jīng)遞質(zhì)釋放，調(diào)節(jié)機(jī)體疼痛閾值，從而舒緩分娩疼痛〔13〕。②由于持續(xù)性宮縮導(dǎo)致銳痛，而陰部神經(jīng)阻滯麻醉是阻斷局部疼痛的重要手段，陰部神經(jīng)所支配區(qū)域麻醉是降低產(chǎn)婦痛苦的可靠、易操作、高效手段。另外會(huì)陰組織牽拉過程致釋放相關(guān)致痛介質(zhì)(組胺、鉀離子、緩激肽等)〔14〕，需安全保障神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)，根據(jù)具體狀況調(diào)整達(dá)到較強(qiáng)效果，間接協(xié)助陰道分娩。③局部冰敷、外陰熱敷以及紅外線照射等調(diào)節(jié)血液流動(dòng)與其中疼痛介質(zhì)，還在產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后達(dá)到分散產(chǎn)婦注意力，疏解心理壓力等目標(biāo)，降低會(huì)陰部神經(jīng)元興奮性不止在分娩期間，還與孕34周起肌肉彈性和柔韌性〔15〕，產(chǎn)后肌群協(xié)調(diào)性，有意識(shí)自主反復(fù)收縮和放松尿道口、陰道及肛門四周肌肉與功能相關(guān)。本研究系統(tǒng)性管理還對(duì)不同體位選取運(yùn)動(dòng)替代傳統(tǒng)一刀切鍛煉方式，控制與分娩相關(guān)盆底肌力，降低會(huì)陰損傷概率。④有研究指出，初產(chǎn)婦分娩認(rèn)知和經(jīng)驗(yàn)匱乏，疼痛懼怕性等因素使得研究人員全程言語和物理手段支持心理狀況是當(dāng)前熱點(diǎn)〔16〕。本研究從交感神經(jīng)刺激使激素水平異常、子宮和血管收縮異常，心理應(yīng)激加重產(chǎn)程延長、胎兒窘迫、新生兒窒息等風(fēng)險(xiǎn)角度出發(fā)，加強(qiáng)導(dǎo)樂儀、和導(dǎo)樂陪伴、拉瑪澤呼吸法等具體內(nèi)容人性化教育、護(hù)理服務(wù)模式，使宮縮更協(xié)調(diào)，減少體力消耗，大腦對(duì)特定目標(biāo)關(guān)注度減輕，同時(shí)抑制痛覺識(shí)別，緩解嚴(yán)重受擠壓和強(qiáng)烈宮縮同時(shí)，產(chǎn)后利于心臟、腦等重要組織器官功能活動(dòng)，使得產(chǎn)婦全程身心感受更為滿意。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突