羅小丹 李霞 陳健

鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學院附屬醫(yī)院)血液凈化室，黃石 435000

血液透析是慢性腎病患最重要的治療手段，通過透析能有效排出機體代謝產(chǎn)物及毒素，改善患者生存狀況及臨床癥狀，降低患者死亡率〔1〕。然而，隨著血液透析時間延長，患者血漿中蛋白會流失導致患者營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良會增加血液透析患者血流感染及死亡風險〔2〕。因此，血液透析期間采用有效的手段改善血液透析患者營養(yǎng)狀況對促進患者預后有重要的意義。健商是用來衡量一個人所具有的健康意識、能力及知識等指標，基于健商評估的協(xié)同式分級營養(yǎng)支持是以患者健商評估結(jié)果為依據(jù)對其實施營養(yǎng)分級管理，并由責任護士、主管醫(yī)師與營養(yǎng)師共同參與患者營養(yǎng)管理，從而提高患者營養(yǎng)管理效果〔3-4〕。本研究采用基于健商評估的協(xié)同式分級營養(yǎng)支持對慢性腎病血液透析患者進行干預，獲得理想效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2019年1月至2019年12月選取該院慢性腎病血液透析患者96例。納入標準：①符合《腎內(nèi)科學》〔5〕中對慢性腎病診斷標準；②血液透析時間>3個月，每周透析次數(shù)≥1次；③年齡18～72歲；④意識清晰、無認知障礙及溝通障礙；⑤對本次研究知情，并愿意配合。排除標準：①合并全身性感染；②不穩(wěn)定心力衰竭、心絞痛；③腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持；④合并進食障礙；⑤合并甲狀腺功能亢進或惡性腫瘤；⑥合并精神障礙或老年癡呆癥。應用隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組及對照組，各48例，觀察組男25例，女23例；年齡26～72歲，平均(52.72±3.89)歲；病程1～10年，平均(4.63±0.77)年；誘病因素：糖尿病腎病24例，高血壓腎病14例，原發(fā)性腎小球腎病10例。對照組男24例，女24例；年齡25～73歲，平均(52.98±4.02)歲；病程1～9年，平均(4.58±0.70)年；誘病因素：糖尿病腎病22例，高血壓腎病13例，原發(fā)性腎小球腎病13例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者行常規(guī)性飲食指導，即由責任護士向患者發(fā)放血液透析飲食健康知識宣教手冊，并向患者講解血液透析期間飲食原則、合理飲食重要性，同時注意飲水量，當患者每小時尿量少于500 ml時，飲水量為前1 d的尿量+500 ml，每周組織患者集中進行1次健康宣教。觀察組在對照組基礎(chǔ)上由血液透析護士長1名、主管護士2名、營養(yǎng)師1名組成營養(yǎng)干預小組對患者實施基于健商評估的協(xié)同式分級營養(yǎng)支持?；颊呙看位卦哼M行血液透析前由營養(yǎng)干預小組對患者健商進行評估，并根據(jù)評估結(jié)果為患者調(diào)整營養(yǎng)干預方案，直至患者健商評分為9～10分時結(jié)束干預，具體措施如下。

1.2.1準備階段 ①建立營養(yǎng)病歷：建立個體化營養(yǎng)檔案，包括患者姓名、性別、年齡、體質(zhì)量、血液透析時間、血液透析前后營養(yǎng)指標、工作情況、飲食情況(包括吞咽功能、每日進食食物種類、營養(yǎng)狀態(tài)級別、食物過敏史、腸內(nèi)外營養(yǎng)狀況等)。②構(gòu)建協(xié)同式營養(yǎng)評估體系：由責任護士2名、主治醫(yī)師1名及營養(yǎng)師1名共同構(gòu)建營養(yǎng)管理隊伍。責任護士根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量及運動量計算患者每日所需能量，為患者制定個體化進餐時間、食物分配種類并督促方案落實。主治醫(yī)師根據(jù)患者電解質(zhì)平衡情況、干體重調(diào)整患者血液透析容量負荷值。營養(yǎng)師根據(jù)患者營養(yǎng)指標為患者做出專業(yè)評估，并進一步完善患者營養(yǎng)病歷，制定下一步營養(yǎng)支持方向。

1.2.2以健商為基礎(chǔ)的協(xié)同分級營養(yǎng)管理 (1)健商評估：應用朱宏偉〔6〕編制的健商問卷進行評價，該量表包含生活方式、健康知識、生活技能、精神狀態(tài)、自我保健等5個維度，條目均分為0～10分，分值<3分提示健商處于低水平；3～5分提示健商水平應引起重視；6～8分為健商水平良好；9～10分為健商水平理想。(2)基于健商評估分值對患者實施協(xié)同分級營養(yǎng)支持：①一級營養(yǎng)支持(健商評分<3分)：該類患者為重點營養(yǎng)管理對象，責任護士負責對患者進行營養(yǎng)評估，主治醫(yī)師根據(jù)評估結(jié)果并結(jié)合營養(yǎng)師專業(yè)意見設(shè)計個體化營養(yǎng)攝入方案。醫(yī)護聯(lián)合通過舉辦營養(yǎng)知識講座、口頭營養(yǎng)知識宣教引導患者正確認識營養(yǎng)狀況對血液透析效果的影響，通過向患者發(fā)放與本項目特制的圖文及科學化對照式營養(yǎng)指南手冊更好地滿足患者對營養(yǎng)知識對需求。由營養(yǎng)師定期評估患者營養(yǎng)狀況，并以此為依據(jù)為患者制定個體化飲食方案。②二級營養(yǎng)支持(健商3～5分)：營養(yǎng)管理小組以患者年齡、體質(zhì)量、飲食習慣等為依據(jù)，細化患者每餐熱量，并形成實用性進食方案，責任護士督促患者每餐嚴格按照飲食方案進食。通過營養(yǎng)健康講座、播放視頻資料等方式向患者傳播相關(guān)營養(yǎng)知識，提高患者維持血液透析期間營養(yǎng)知識認知水平。(3)三級營養(yǎng)支持(健商6～8分)：責任護士逐項指出患者飲食過程中不良的行為及習慣，并提出修正建議，密切觀察患者進食情況，及早捕捉飲食異常問題，(4)四級營養(yǎng)支持(健商9～10分)：血液透析期間責任護士向患者提供口頭營養(yǎng)知識宣教，指導患者少食多餐、控制鈉鹽攝入量、控制每天飲水量，指導患者總結(jié)營養(yǎng)管理經(jīng)驗并邀請營養(yǎng)管理良好的同伴現(xiàn)身說法，提高患者對營養(yǎng)知識的認知水平。

1.3 觀察指標

由營養(yǎng)干預小組在干預前、干預后對兩組患者飲食管理行為、營養(yǎng)狀況及健商分數(shù)進行評估。①飲食知識：采用自擬的維持血液透析患者飲食知識調(diào)查問卷進行評價，問卷共10個條目，每個條目賦值1～4分，總評分10～40分，分值越高提示飲食知識水平越高。②飲食管理行為：采用自擬的血液透析患者飲食管理行為量表進行評價，量表包括每日三餐飲食量管理、食物種類管理、食物性質(zhì)管理、烹飪管理等4個條目，每個條目采用1～4級評分，總評分4～16分，分值越高提示患者飲食管理行為越好。(2)健商指數(shù)：應用朱宏偉〔6〕編制的健商問卷進行評價，該量表包含生活方式、健康知識、生活技能、精神狀態(tài)、自我保健等5個維度，維度均分為0～10分，總評分為各維度平均分。③營養(yǎng)學指標：記錄兩組干預前后血清總蛋白、血紅蛋白(Hb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRA)。McDonald營養(yǎng)學指數(shù)=1.2×ALB+0.013×TRA-6.43，值為負數(shù)或0提示營養(yǎng)不良。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后飲食管理行為及飲食知識評分

兩組干預前飲食管理行為、飲食知識比較差異不顯著，干預后觀察組飲食管理行為、飲食知識較對照組顯著提高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后飲食管理行為及飲食知識評分(分，

2.2 兩組干預前后健商相關(guān)指標

兩組干預前生活方式、健康知識、生活技能、精神狀態(tài)、自我保健及健商總評分比較差異不顯著，觀察組干預后生活方式、健康知識、生活技能、精神狀態(tài)、自我保健及健商總評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后健商相關(guān)指標(分，

2.3 兩組營養(yǎng)指標及營養(yǎng)不良發(fā)生率比較

干預后觀察組血清總蛋白、Hb、TRA、McDonald營養(yǎng)學指數(shù)較對照組顯著改善(P<0.05)，而觀察組營養(yǎng)不良發(fā)生率(4.17%)低于對照組(25.00%)(P=0.004)。見表3。

表3 兩組營養(yǎng)指標及營養(yǎng)不(g/L)良發(fā)生率比較

3 討論

維持血液透析患者由于飲食知識缺乏，導致患者蛋白攝入不足而引起營養(yǎng)不良〔7〕。理論上增加患者食物蛋白攝入將有助于改善患者營養(yǎng)狀況，預防營養(yǎng)不良發(fā)生〔8〕。研究指出〔9〕，提高慢性腎病維持血液透析患者營養(yǎng)知識及營養(yǎng)管理能力對改善患者營養(yǎng)狀況有積極的意義。本研究采用健商指數(shù)對患者進行評估，結(jié)果顯示，干預后觀察組飲食管理行為、飲食知識較對照組顯著提高，表明基于健商評估的營養(yǎng)支持能有效提高血液透析患者飲食管理行為及飲食知識。這是由于當前人們的健康意識都在提高，而健商評估可以讓患者能更好地了解自身健康狀態(tài)，從而有助于患者積極參與到健康管理中〔10〕。同時健商評估可從健康知識、自我保健、精神狀態(tài)、生活方式等方面為患者提出營養(yǎng)改善方案，提高患者營養(yǎng)相關(guān)知識，促使患者建立良好的營養(yǎng)管理行為〔11〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預后生活方式、健康知識、生活技能、精神狀態(tài)、自我保健及健商總評分高于對照組，進一步表明基于健商評估的協(xié)同分級營養(yǎng)支持能有效提高慢性腎病血液透析患者健商水平，從而能有效提高患者健康管理意識，促使患者形成良好的健康管理行為。

本研究對慢性腎病血液透析患者采用基于健商評估的協(xié)同式分級營養(yǎng)管理模式進行干預，結(jié)果顯示，干預后觀察組血清總蛋白、Hb、TRA、McDonald營養(yǎng)學指數(shù)較對照組顯著改善，而營養(yǎng)不良發(fā)生率低于對照組，表明基于健商評估的協(xié)同式分級營養(yǎng)管理模式能有效改善慢性腎病患者營養(yǎng)狀況。這是由于基于健商評估的營養(yǎng)干預模式通過構(gòu)建由責任護士、主管醫(yī)師及營養(yǎng)師共同參與的協(xié)同式營養(yǎng)評估團隊，使營養(yǎng)風險評估更加專業(yè)化、精準化，從而提高患者營養(yǎng)評估準確性〔12〕。另外，對慢性腎病患者實施健商評估，確認每個患者健康管理知識意識及能力水平，有利于明確患者營養(yǎng)支持管理意識能力的補償方向，使營養(yǎng)支持管理與患者需求能無縫吻合，提高患者營養(yǎng)管理效果〔13〕。此外，以健商評估結(jié)果為依據(jù)實施四級營養(yǎng)支持管理，對處于不同健商水平及營養(yǎng)風險患者提供合理的應用支持管理，如對于健商水平低，營養(yǎng)風險高者，為其提供多元化、團隊化、高額化的營養(yǎng)管理服務，能有意識引導及激發(fā)患者營養(yǎng)管理潛能〔14-15〕；對健康水平高、營養(yǎng)風險低的患者則由護士主導其進行營養(yǎng)支持管理，并開展同伴教育，充分挖掘高健商者潛能及優(yōu)勢，從而提高患者對營養(yǎng)知識的認知及理解，有效改善患者營養(yǎng)狀況〔16〕。

綜上所述，采用基于健商評估的協(xié)同式分級營養(yǎng)支持對慢性腎病血液透析患者進行干預，可提高患者飲食管理行為，改善患者營養(yǎng)狀況，降低患者營養(yǎng)不良發(fā)生風險，提高患者血液透析效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突