劉萍鳳

中山市人民醫(yī)院婦科一區(qū) 528400

宮頸癌是常見婦科惡性腫瘤，早期患者臨床主要采用宮頸癌根治術(shù)治療，可有效控制病情進(jìn)展，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是尿潴留的發(fā)生率達(dá)8%～80%，影響患者術(shù)后恢復(fù)〔1-2〕。傳統(tǒng)的留置尿管可一定程度緩解患者癥狀，但可能造成尿路感染，增加患者身心負(fù)擔(dān)。因此，臨床應(yīng)積極實(shí)施防治措施，以降低尿潴留發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。基于循證的全程管理手冊(cè)是一種將集束化護(hù)理措施結(jié)合臨床路徑理念設(shè)計(jì)的科學(xué)且簡(jiǎn)易可行的管理手冊(cè)，分患者自我管理、醫(yī)護(hù)臨床路徑和患者基本信息及情況跟蹤三部分〔3-4〕，但對(duì)宮頸癌根治術(shù)患者實(shí)行全程管理，能否有效降低尿潴留發(fā)生率仍缺乏循證依據(jù)。本研究選取宮頸癌根治術(shù)患者，研究基于循證的全程管理手冊(cè)對(duì)預(yù)防尿潴留的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年3月中山市人民醫(yī)院診治的宮頸癌根治術(shù)患者120例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～70歲；②經(jīng)陰道鏡、宮頸細(xì)胞學(xué)、宮頸活檢等檢查確診為宮頸癌，均符合宮頸癌根治術(shù)適應(yīng)證，行宮頸癌根治術(shù)治療；③預(yù)計(jì)生存期超過3個(gè)月；④具有正常自理能力，可配合進(jìn)行圍術(shù)期管理；⑤視聽說及讀寫功能正常；⑥知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、有精神疾病病史或認(rèn)知障礙；②凝血功能障礙者；③合并心肝腎功能障礙者；④合并傳染性疾病者；⑤存在泌尿系統(tǒng)畸形者；⑥術(shù)前有盆腔炎、泌尿系統(tǒng)感染及盆腔手術(shù)史者；⑦膀胱腫瘤、脊髓損傷、尿路梗阻、結(jié)石、尿道損傷等其他原因?qū)е碌哪蜾罅粽摺Ｓ^察組年齡30～70歲，平均(44.82±5.61)歲；腫瘤分期：Ⅰa期8例，Ⅰb期20例，Ⅱa期23例，Ⅱb期9例；病理類型：鱗癌48例，腺癌12例；受教育程度：小學(xué)及初中21例，高中29例，大專及以上10例。對(duì)照組年齡30～70歲，平均(46.11±5.18)歲；腫瘤分期：Ⅰa期10例，Ⅰb期22例，Ⅱa期20例，Ⅱb期8例；病理類型：鱗癌51例，腺癌9例；受教育程度：小學(xué)及初中20例，高中31例，大專及以上9例。兩組年齡、腫瘤分期、病理類型、受教育程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)圍術(shù)期干預(yù)，術(shù)前進(jìn)行宮頸癌發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)、宮頸癌根治術(shù)過程及效果等知識(shí)宣教，明確說明術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使患者意識(shí)到預(yù)防尿潴留的重要性，通過溝通交流了解患者心理狀態(tài)，對(duì)存在焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒者進(jìn)行疏導(dǎo)；術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，進(jìn)行置管管理，根據(jù)患者病情隨機(jī)進(jìn)行凱格爾運(yùn)動(dòng)、膀胱功能鍛煉等指導(dǎo)。

1.2.2觀察組 予以基于循證的全程管理手冊(cè)干預(yù)。①循證。采用計(jì)算機(jī)檢索ClincalKey for Nursing、PubMed、Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心數(shù)據(jù)庫(kù)、國(guó)際指南圖書館、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)、中國(guó)指南網(wǎng)、護(hù)理文獻(xiàn)累積索引數(shù)據(jù)庫(kù)、WHO及各類專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站中關(guān)于宮頸癌患者根治術(shù)后尿潴留預(yù)防的相關(guān)證據(jù)，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2019年2月。②根據(jù)循證結(jié)果制定管理手冊(cè)，見表1、表2。③管理實(shí)施：患者入院后發(fā)放管理手冊(cè)，講解管理手冊(cè)的相關(guān)內(nèi)容、執(zhí)行過程及意義，促使患者積極配合管理，出院時(shí)收回管理手冊(cè)，對(duì)管理效果及出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析，提出改進(jìn)措施。

表1 預(yù)防尿潴留的全程管理手冊(cè)

表2 患者基本信息及情況跟蹤表

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組首次自主排尿時(shí)間、尿管留置時(shí)間、殘余尿量、首次排尿疼痛評(píng)分，以及尿潴留、尿路感染、膀胱刺激征發(fā)生率。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①首次自主排尿時(shí)間，指首次拔除導(dǎo)尿管至首次自主排尿的時(shí)間；②殘余尿量，指術(shù)后首次拔除導(dǎo)尿管當(dāng)日20∶00自主排尿后的殘余尿量，采用B超測(cè)量；③尿管留置時(shí)間，指術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間與發(fā)生尿潴留后再次留置導(dǎo)尿管時(shí)間的總時(shí)間；④首次排尿疼痛評(píng)分：術(shù)后首次排尿時(shí)，采用Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，0～10分分別表示“無痛”到“疼痛劇烈”；⑤尿潴留：術(shù)后第10天無法自主排尿，或可自主排尿但經(jīng)B超檢測(cè)殘余尿量>100 ml，需再次留置導(dǎo)尿管；⑥尿路感染：拔除導(dǎo)尿管前，尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示革蘭陽(yáng)性菌落數(shù)超過104cfu/ml，或革蘭陰性菌落數(shù)高于105cfu/ml；⑦膀胱刺激征：包括尿頻、尿急、尿痛等癥狀。(2)比較兩組術(shù)后1 d及10 d生活質(zhì)量。生活質(zhì)量采用宮頸癌患者生活質(zhì)量量表(QLS-CCP)評(píng)分，包括軀體功能(7個(gè)條目)、心理功能(8個(gè)條目)、社會(huì)功能(8個(gè)條目)、疾病癥狀(9個(gè)條目)四個(gè)維度，各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，賦1～5分，反向條目得分為6減去原始得分，總分越高生活質(zhì)量越好。(3)比較兩組患者滿意度。于出院時(shí)由患者填寫滿意度調(diào)查表，有很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5個(gè)選項(xiàng)，總滿意度=(很滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組排尿相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組首次自主排尿時(shí)間、尿管留置時(shí)間短于對(duì)照組，殘余尿量、首次排尿疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組排尿相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組尿潴留、尿路感染、膀胱刺激征發(fā)生率比較

觀察組尿潴留、尿路感染、膀胱刺激征發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組尿潴留、尿路感染、膀胱刺激征發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

術(shù)后1 d，兩組QLS-CCP各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后10 d，觀察組QLS-CCP各維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量比較(分，

2.4 兩組滿意度比較

觀察組很滿意32例，滿意25例，一般2例，不滿意1例；對(duì)照組很滿意18例，滿意32例，一般7例，不滿意2例，很不滿意1例。觀察組總滿意度95.00%(57/60)，較對(duì)照組83.33%(50/60)高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.227，P=0.040)。

3 討論

2020年全球癌癥報(bào)告顯示，宮頸癌約占女性癌癥發(fā)病率的6.60%〔5〕。盡管當(dāng)前宮頸癌根治術(shù)效果確切，但手術(shù)切除范圍大，術(shù)后尿潴留是其常見并發(fā)癥，而如何對(duì)此類患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)以防范尿潴留發(fā)生是護(hù)理界急需解決問題之一〔6〕。

基于循證的全程管理手冊(cè)是近年基于“以患者為中心”的護(hù)理服務(wù)理念而提出的一種護(hù)理模式，與常規(guī)護(hù)理模式比較，其能使護(hù)理過程更具科學(xué)性、系統(tǒng)性，對(duì)提升護(hù)理效果有重要作用〔7-8〕。徒文靜等〔9〕研究表明，基于循證的自我管理手冊(cè)能有效促進(jìn)潰瘍性結(jié)腸炎患者健康行為的改變，繼而提升疾病相關(guān)生活質(zhì)量。本研究將基于循證的全程管理手冊(cè)應(yīng)用于宮頸癌患者根治術(shù)后尿潴留的防治中，結(jié)果顯示，此護(hù)理模式有助于促進(jìn)患者術(shù)后自主排尿恢復(fù)。分析主要是因?qū)m頸癌根治術(shù)中切斷子宮主、骶韌帶，易損傷控制膀胱運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)造成逼尿肌收縮功能異常，且患者術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間及臥床休息時(shí)間長(zhǎng)均會(huì)增加尿潴留的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而常規(guī)護(hù)理模式多局限于介紹宮頸癌根治術(shù)目的、注意事項(xiàng)或簡(jiǎn)單指導(dǎo)進(jìn)行凱格爾運(yùn)動(dòng)、膀胱功能鍛煉等，此護(hù)理模式存在寬泛性，缺乏計(jì)劃性，護(hù)理效果一般〔10-13〕；基于循證的全程管理手冊(cè)強(qiáng)調(diào)根據(jù)當(dāng)前最好的護(hù)理依據(jù)、專業(yè)技能，并結(jié)合患者選擇等實(shí)施一系列的臨床決策，此護(hù)理方案的制定注重與患者達(dá)成共識(shí)，以確保切合患者真實(shí)需求〔14-15〕。本研究首先通過計(jì)算機(jī)檢索各循證數(shù)據(jù)庫(kù)、WHO及各類專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站等關(guān)于宮頸癌患者根治術(shù)后尿潴留預(yù)防的相關(guān)證據(jù)，并以入院時(shí)間為路徑制成“患者自我管理版”、“醫(yī)護(hù)臨床路徑版”的全程管理手冊(cè)，分別從患者角度及醫(yī)護(hù)角度針對(duì)尿潴留的防范實(shí)施護(hù)理，形成醫(yī)護(hù)患互相監(jiān)督機(jī)制，通過督促患者落實(shí)凱格爾鍛煉、膀胱功能鍛煉等促使患者盡快掌握膀胱功能鍛煉方法，形成模式化行為，以免術(shù)后因體力尚未恢復(fù)或切口疼痛而拒絕進(jìn)行功能鍛煉，同時(shí)此護(hù)理模式可使醫(yī)護(hù)人員有章可依，根據(jù)管理手冊(cè)步驟嚴(yán)格執(zhí)行，責(zé)任到人，能最大程度達(dá)到同質(zhì)化的目的，對(duì)避免遺漏、疏忽以致護(hù)理質(zhì)量降低有重要作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組尿潴留、尿路感染、膀胱刺激征發(fā)生率低于對(duì)照組，此可能與基于循證的全程管理手冊(cè)的應(yīng)用具有密切關(guān)系，客觀說明此護(hù)理模式有助于預(yù)防宮頸癌根治術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生。

此外，宮頸癌根治術(shù)后發(fā)生尿潴留可直接導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低〔16〕。有研究顯示，宮頸癌根治術(shù)后通過規(guī)范化盆底肌功能鍛煉可改善尿潴留癥狀，提升患者生活質(zhì)量〔17-18〕。本研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后10 d觀察組QLS-CCP各維度評(píng)分得到顯著提升，可能是因基于循證的全程管理手冊(cè)從入院至術(shù)后脫離尿管，甚至出院后均能向患者授予有效、正確、實(shí)用性極高的膀胱功能鍛煉方法，可促使患者主動(dòng)參與，并督促患者落實(shí)鍛煉，可有效防范尿潴留發(fā)生，改善生活質(zhì)量。本研究還體會(huì)到整個(gè)護(hù)理過程應(yīng)富于人性化，確保患者感覺輕松無壓力，要求責(zé)任護(hù)士能綜合評(píng)估個(gè)體排尿習(xí)慣、心理特點(diǎn)及認(rèn)知水平等，以掌握確切信息，制定最優(yōu)護(hù)理計(jì)劃。

綜上所述，基于循證的全程管理手冊(cè)應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期，可有效改善患者排尿情況，降低尿潴留、尿路感染、膀胱刺激征發(fā)生率，提高生活質(zhì)量及滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突